Pembimbing: dr. Freddy Dinata, Sp.

OG
Presentan: Andres Vidianto Salim
Identitas Pasien
 Nama : Ny. IM
 No RM : 00.70.13.44
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Tempat, Tanggal Lahir : Bogor, 23 Agustus 1987
 Usia : 31 tahun
 Nomor Hp : 085892870738
 Alamat : Kp.PARIGI
 SukuBangsa : Sunda
 Pekerjaan : Ibu RumahTangga
 Pendidikan Terakhir : SMP
 Status Perkawinan : Menikah
 Tanggal Dirawat : 30 Juli 2019
Identitas Suami
 Nama : Tn. I
 Umur : 37 tahun
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Alamat : Kp. PARIGI
 Pendidikan Terakhir : SMP
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Wiraswasta
 Suku / Bangsa : Sunda / WNI
Anamnesis
 Tanggal masuk rumah sakit : 30 Juli 2019(17.00 WIB)
 Tanggal pemeriksaan : 30 Juli 2019 (17.00
WIB)
 Tanggal keluar rumah sakit : 3 Agustus 2019 (15.00
WIB)
KELUHAN UTAMA :
Pasien P1A0 datang ke rumah sakit mengeluh haid yang tidak teratur

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Pasien P1A0 datang ke rumah sakit mengeluh haid yang tidak teratur
sejak 6 bulan SMRS. Saat ini pasien sedang dalam masa haid hari ke-4. Dalam 1
kali siklus menstruasi berlangsung selama 16 hari, perdarahan banyak (5-6
pembalut/hari) berbentuk seperti gumpalan-gumpalan berwarna merah gelap
selama 9 hari, tidak disertai nyeri saat haid. Pasien menyangkal adanya
benjolan dalam perut bagian bawah yang semakin membesar dan keluhan
tertekan pada perut bagian bawah. Pasien menyangkal adanya nyeri pada perut
bagian bawah. Pasien menyangkal adanya gangguan pada BAK dan BAB.
Pasien menyangkal adanya nafsu makan menurun, lemah, berat badan
menurun dalam 6 bulan terakhir.
Sebelum masuk rumah sakit, tanggal 25 Juli 2019, pasien pernah
memeriksakan keluhannya ke poli kandungan. Pasien menyetujui untuk
menjalani advis dari spesialis obgyn untuk melakukan USG. Dari hasil USG,
pasien di diagnosis mioma uteri.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :
Pasien menyangkal adanya riwayat keluhan serupa sebelumnya. Pasien
menyangkal adanya riwayat hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung,
penyakit paru meliputi asma, penyakit tiroid, mioma uteri, kista ovarium,
keganasan.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

Riwayat mioma uteri pada ibu pasien

RIWAYAT PENGOBATAN DAN OPERASI :

Disangkal oleh pasien
RIWAYAT HAID :
Pertama kali haid saat berusia 9 tahun, durasi haid 16 hari sejak 6 bula
n SMRS, sebelumnya durasi haid selama 7 hari, siklus 30 hari, ganti pe
mbalut banyak (5-6 kali/hari), tidak disertai rasa nyeri
RIWAYAT KB :
Disangkal oleh pasien

RIWAYAT PERSALINAN :
Anak pertama : Normal, BBL 3000 gr, umur sekarang 6 tahun,
perempuan, hidup, lahiran di Bidan

RIWAYAT ALERGI :
Disangkal
 Pemeriksaan Fisik
 STATUS GENERALIS
 Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang
 Kesadaran : Compos Mentis
 Tekanan Darah : 130/80 mmHg
 Nadi : 80x/menit, regular, isicukup
 Pernafasan : 20x/menit, regular
 Suhu : 36,7oC
 Berat Badan : 78 kg
 Tinggi Badan : 160 cm

 STATUS LOKALIS
 Kepala : Normocephali, Konjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)
 Leher : Tidak tampak pembesaran KGB
 Jantung : Bunyi jantung I dan II regular, gallop (-), murmur (-)
 Paru-paru : Suara nafasvesikuler, wheezing (-), rhonki (-)
 Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2detik, Edema ++/++
  STATUS GINEKOLOGI
 Pemeriksaan Luar/Abdomen
 Inspeksi : Datar, luka bekas operasi (-)
 Palpasi :
 • Fundus Uteri : tidak teraba
 • Massa tumor: teraba massa berbatas tegas pada abdomen bawah,
permukaan berbenjol, mobile, posisi sentral, konsistensi kenyal,
ukuran sekitar 10 x 10 cm, tidak nyeri
 Perkusi : Pekak
 Auskultasi : Bising usus (+) normoperistaltik, bruit (-)
 Pemeriksaan Dalam
 Inspeksi : Pengeluaran darah pervaginam (+), perineum utuh
 Vaginal Toucher: Fluksus (+), Ostium Uteri Eksternum tertutup,
slinger pain (-), teraba massa, nyeri (-), cavum douglasi tidak
menonjol.
 PEMERIKSAANPENUNJANG
Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 15 Juli 2019 jam 15.36 WIB
Hemoglobin 14,0 g/dl Warna Urine Kuning

Hematokrit 41,4% Kekeruhan Urine Agak Keruh

Lekosit 14.700/uL BeratJenis Urine 1.020 mg/dl

Trombosit 378.000/uL pH Urine 8,0

GDS 95 mg/dl Leukosit Urine (-)

Ureum 13,9 mg/dl Nitrit Urine (-)

Kreatinin 0,57 mg/dl Protein Urine 1+

SGOT 14 u/L Glukosa Normal

SGPT 10 u/L Keton (-)

HbsAG Non reaktif Urobilinogen 3,2 mg/dl

HIV I/II Rapid test Non reaktif Bilirubin (-)

Bakteri Urine (-) Eritrosit 0

 USG:
Tampak massa hipoekoik dalam cavum uteri
berukuran 13x 10 cm, kesan: mioma uteri
RESUME
Pasien perempuan, berusia 31 tahun, P1A0, datang ke
rumah sakit mengeluh haid yang tidak teratur sejak 6 bulan
SMRS. Saat ini pasien sedang dalam masa haid hari ke-4. Dalam
1 kali siklus menstruasi berlangsung selama 16 hari, perdarahan
banyak (5-6 pembalut/hari) berbentuk seperti gumpalan-
gumpalan berwarna merah gelap selama 9 hari. Riwayat mioma
uteri pada ibu pasien. Pada pemeriksaan abdomen, saat
dipalpasi teraba massa berbatas tegas pada abdomen bawah,
permukaan berbenjol, mobile, posisi sentral, konsistensi kenyal,
ukuran sekitar 10 x 10 cm, tidak nyeri, serta perkusi diperoleh
bunyi pekak; Pada pemeriksaan dalam, terdapat flukus dan
teraba massa. Berdasarkan hasil laboratorium, tidak ditemukan
kelainan. Pada USG tampak massa hipoekoik dalam cavum uteri
berukuran 13x 10 cm, kesan: mioma uteri.
Diagnosis Kerja
P1A0 Mioma Uteri
Laporan Operasi
 Tanggal Operasi : 31 -07 - 19
 Operator : dr. Jonas, Sp.OG
 Asisten I : Bp. Soma
 Ahli Anestesi : dr.Yudi, Sp.An.
 Asisten Anestesi : Embany
 Diagnosa Pra Bedah : P1 A0, Mioma Uteri
 Diagnosa Pasca Bedah : Post Histrektomi totalis a.i mioma
uteri submukosum
 Indikasi Operasi : Mioma uteri
 Jenis Operasi : Histerektomi totalis
 Jenis Anestesi : Narkose umum
 Kategori Operasi : Terencana
 Desinfeksi kulit : Betadine
PROSEDUR OPERASI
 1. Dilakukan tindakan a dan antiseptik daerah abdomen dan sekitarnya.
 2. Insisi pada mediana pfanennstiel ± 10 cm yang diperluas secara indeferen
 3. Setelah peritoneum dibuka tampak uterus membesar sesuai usia gravida 20-21 minggu, permukaan rata
 4. Kesan myoma uteri submukosum
 5. Diputuskan histerektomi totalis
 6. Ligamentum rotundum kiri dan kanan diklem, dipotong dan diikat,
 7. Plica vesica uterine diidentifikasi kemudian disayat konkaf kearah ligamentum proprium kiri dan kanan,
dibuat jendela pada daerah avaskular.
 8. Ligamentum infundobulopelvicum di klem, di potong dan diikat
 9. A. Uterina diidentifikasi, kemudian di klem, dipotong dan diikat dengan dobel ligasi kiri dan kanan.
 10. Dibuat cuff depan setinggi batas arteri uterina dan cuff belakang setinngi 1 cm diatas ligasmentum
sakrouterina
 11. Ligamentum kardinal, ligamentum sakrouterina diklem, dipotong dan diikat kiri dan kanan dalam cuff.
Portio diidentifikasi, kemudian dengan 2 buah klem bengkok, puncak vagina disayat sehingga uterus dapat diangkat
seluruhnya.
 12. Puncak vagina dijahit satu-satu dengan mengikutsertakan ligamentum sakrouterina, ligamentum kardinale
kiri dan kanan pada kedua ujung-ujungnya. Perdarahan dirawat.
 13. Setelah yakin tidak ada perdarahan lagi, cuff depan dan belakang dijahit satu-satu.
 14. Rongga abdomen dibersihkan dari darah dan bekuan darah. Dilakukan pembilasan rongga abdomen dengan
Nacl 0,9 %. Kassa perut diangkat.
 15. Luka operasi dijahit lapis demi lapis. Fascia dijahit dengan vicryl no.1.0. Kulit dijahit secara subkutikuler.
 16. Perdarahan selama operasi ± 500 cc
 17. Diuresis selama operasi ± 300cc
• Terapi : Ringer Lactate 2000cc/24
jam, Ceftriaxone 2x1gr (iv), Asam Tranexamat 3x500
mg (iv), Kaltrofen 3x 100 mg supp
• Tindakan Post operasi : Terlentang 24 jam, cek Hb,
Observasi KU, TTV dan perdarahan
• Hasil laboratorium Post OP (31 Juli 2019): Hb = 12,2
g/dL, Ht = 35,3%, Leukosit= 29.000/uL, Trombosit=
294.000/uL
DIAGNOSIS KERJA AKHIR
P1A0, Post Histerektomi totalis a.i mioma uteri
submukosum
Prognosis
 Ad Vitam : Ad bonam
 Ad Functionam : Ad malam
 Ad Sanationam : Ad bonam
Follow up
 POD I tanggal 1 - 08 - 19
 S : Kel : -
 O : KU : CM
 TD : 120/80
 N : 80x/menit
 R : 20x/menit
 S : 36,5 C
 Konjungtiva anemis -/-
 Sclera ikterik -/-
 Abdomen : datar lembut, NT(-),BU (+)
 Luka Op : tertutup verband, nyeri, pus –
 Extremitas: terpasang infus, akral hangat, CRT <2 detik
 Bab/Bak : -/ terpasang kateter
 A ; post histerektomi totalis a/i mioma uteri submukosum H+1
 P ; Observasi KU, TTV, perdarahan
 Aff kateter
 Ceftriaxone 2 x 1 gram (iv)
 Kaltropene Supp 2x1

Follow Up
 POD II tanggal 2 -08 - 19
 S : Kel -
 O : KU : CM
 TD : 120/70
 N : 90 x/menit
 R : 20x/menit
 S : 36 C
 Konjungtiva anemis -/-
 Sclera ikterik -/-
 Abdomen : datar lembut, NT -, BU+
 Luka Op : Tertutup verban, NT -, pus –
 Extremitas: terpasang infus, akral hangat, CRT <2 detik
 Bab/Bak : - / +
 A ; post histerektomi totalis a/i mioma uteri submukosum H+2
 P ; Observasi KU, TTV, perdarahan
 Aff Infus
 Cefixime 2x200mg
 Asam mefenamat 3x500mg

Follow Up
 POD III tanggal 3 - 08 -19
 S : Kel -
 O : KU : CM
 TD : 110/80
 N : 80x/menit
 R : 20 x/menit
 S : 36,8
 Konjungtiva anemis -/-
 Sclera ikterik -/-
 Abdomen : datar lembut, NT-, BU+
 Luka Op : Kering terawat, pus (-), NT -,
 Bab/Bak : +/ +
 A ; post histerektomi totalis a/i mioma uteri submukosum H+3
 P ; GV
 Mobilisasi
 Cefixime 2 x 200 mg
 Asam mefenamat 3x500 mg
 Boleh Pulang