Anda di halaman 1dari 54

LAPORAN KASUS OBSTETRI & GINEKOLOGI

KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU

DISUSUN OLEH
dr. Citra Lestari
Periode Internship: 18 Oktober 2017- 18 Oktober 2018

PENDAMPING
dr. Sarlly Veronica

DOKTER INTERNSIP
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ANUNTALOKO PARIGI
PARIGI MOUTONG
2018
LEMBAR PENGESAHAN

Nama Peserta : dr. Citra Lestari

Wahana : RSUD Anuntaloko Parigi

Bidang : Bedah

Judul Laporan Kasus : Kehamilan Ektopik Terganggu

Tanggal Presentasi : 4 Agustus 2018

Mengetahui :

Pembimbing Pendamping

dr. I Gusti Ngurah Anom, Sp.OG dr. Sarlly Veronica

1
BAB I
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. AAF
No. RM 067512
Tanggal lahir : 20 April 1994 (23 tahun)
Pekerjaan : IRT
Alamat : Tomoli
Agama : Kristen
Status : Menikah
Tanggal masuk RS : 15 November 2017

II. ANAMNESIS
Paritas : G1P0A0
HPHT : 30-09-2017
Usia kehamilan :
1) Keluhan utama : Nyeri perut
2) Riwayat penyakit sekarang
Dialami sejak tiga hari sebelum masuk rumah sakit, awalnya nyeri
dirasakan hanya di perut bagian kiri bawah lalu memberat dan
menjalar ke seluruh perut. Nyeri dirasakan terus-menerus, seperti
tertusuk-tusuk. Keluhan disertai ada keluar bercak darah dari
kemaluan berwarna kehitaman, gumpalan darah tidak ada. Demam
tidak ada. Mual dan muntah tidak ada. BAK dan BAB seperti biasa.
Pasien sempat dirawat satu hari di Puskesmas Tomoli, kemudian
dirujuk ke RS Anuntaloko Parigi. Pasien mengaku tidak mengetahui
kalau sedang hamil, dan baru tahu setelah dilakukan tes urine di
Puskesmas.
3) Riwayat penyakit terdahulu

2
Pasien mengaku tidak pernah mengalami nyeri perut hebat
sebelumnya maupun keluar darah dari kemaluan diluar siklus
menstruasi. Pasien sebelumnya tidak menggunakan alat kontrasepsi.
Pasien ada riwayat mengalami keputihan sebelumnya. Keputihan
dirasakan gatal, berwarna putih.
Pasien belum memiliki anak dan belum pernah hamil sebelumnya.
Pasien baru menikah selama 1 tahun.
Riwayat menarche umur 14 tahun, siklus teratur 28 hari, lama haid 3-4
hari, ganti pembalut 2-3x per hari.
Riwayat hipertensi, diabetes melitus, alergi dan asma tidak ada.
Riwayat merokok tidak ada. Riwayat minum alkohol tidak ada.
Riwayat Obstetri :
I : Kehamilan sekarang

III. PEMERIKSAAN FISIK


A. Status Generalis
 Keadaan umum : Sakit sedang
 Kesadaran : Compos mentis
 Berat badan : 64 kg
 Tinggi badan : 175 cm
 IMT : 20,89 kg/m2
 Status Gizi : Gizi Cukup
 Tanda Vital
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 86 x / menit
Pernapasan : 18 x / menit Tipe : Torakoabdominal
Suhu : 37,5°C

B. Status Lokalis
1. Kepala
Konjungtiva : anemis (-)

3
Sklera : ikterus (-)
Bibir : pucat (-)
Gusi : perdarahan (-)
Mata : pupil bulat; isokor Ø2,5mm/2,5mm; RC +/+

2. Leher
Kelenjar getah bening : tidak terdapat pembesaran
Deviasi trakea : tidak ada
Massa tumor : tidak ada
Nyeri tekan : tidak ada

3. Pulmo
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak tampak kelainan
Palpasi : nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak ada, fremitus raba
kiri=kanan
Perkusi : sonor kiri = kanan
Auskultasi : bunyi pernafasan vesikuler, ronchi -/- , wheezing -/-

4. Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V midclavicularis (S)
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : bunyi jantung I dan II murni dan reguler, bising tidak ada

5. Abdomen
Inspeksi : cembung, ikut gerak napas, warna kulit sama sekitarnya.
Auskultasi : peristaltik ada, kesan normal.
Palpasi : massa tumor (-), nyeri tekan (+), hepar dan lien tidak
teraba.
Perkusi : timpani, ascites tidak ada, undulasi tidak ada.

4
6. Ekstremitas
Edema : (-)/(-)
Petekie : (-)

7. Pemeriksaan Obstetri
Pemeriksaan Luar
Tinggi fundus uteri : Tidak teraba
Massa tumor : Tidak teraba
Nyeri tekan : Ada di whole abdomen, terutama regio inguinalis
sinistra.
Fluksus : Ada, darah.

Pemeriksaan Dalam Vagina


Vulva / Vagina : tidak ada kelainan
Portio : kenyal, permukaan licin, nyeri goyang portio ada
Ostium Uteri Eksterna : tertutup
Ostium Uteri Interna : tertutup
Uterus : kesan normal
Adneksa perimetrium : tidak ada kelainan
Kavum Douglasi : tidak menonjol
Pelepasan : ada, darah.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG


Pemeriksaan Laboratorium (15/11/2017)
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
Hematologi Rutin
WBC 16.7 4.00-10.0 10^3/µL
HGB 7.9 12.0-16.0 g/dL
HCT 23.6 37.0-48.0 %
PLT 304 150-400 10^3/µL

5
Waktu Proththrombine (PT)
PT 12.8 11-18 Detik
INR 0.89 - -
APTT 26.8 27-42 Detik
HbsAg Non Reactive Non Reactive IU/mL
(<0.05)
Planotest Positive

USG Transvaginal (15/11/2017)

V. RESUME
Seorang ibu, usia 23 tahun, masuk UGD RS Anuntaloko Parigi dengan
keluhan nyeri perut regio kiri bawah yang memberat dan menjalar ke seluruh
kuadran abdomen sejak tiga hari SMRS, disertai perdarahan bercak
pervaginam berwarna kehitaman sejak satu hari SMRS.
Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT) : 30-09-2017. Riwayat kontrasepsi (-).
Riwayat keputihan ada. Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum
sakit sedang, compos mentis, TFU tidak teraba. Dari hasil pemeriksaan luar

6
didapatkan uterus tidak teraba, didapatkan nyeri tekan pada abdomen, fluxus
darah ada. Pada pemeriksaan dalam vagina didapatkan nyeri goyang porsi,
OUE/OUI tertutup/tertutup, adneksa dan cavum douglasi dalam batas normal.
Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan urinalisis urin kehamilan
(HCG) positif . USG tampak endometrial line positif, tampak massa
kompleks adneksa, dan free fluid ada.
Dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, pasien
didiagnosis dengan kehamilan ektopik terganggu.

VI. DIAGNOSIS
Kehamilan Ektopik Terganggu.
 Diagnosis Banding
1. Appendisitis

VII. PENATALAKSANAAN
- Observasi tanda-tanda vital
- Diet biasa
- IVFD Ringer Laktat 28 tetes/menit
- Ceftriaxone 1 gram/12 jam/intravena
- Ketorolac 30 mg/8 jam/iv
- Omeprazole 40 mg/24 jam/iv
- Transfusi PRC 500 cc
- Rencana cito laparotomy

VIII. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam

7
V. CATATAN PERJALANAN PENYAKIT
TANGGAL PERJALANAN PENYAKIT INSTRUKSI DOKTER
15 Perawatan hari ke-1 R/ Periksa:
November S: demam (-), mual (-), nyeri perut  Darah rutin
2017 berkurang

O: SS/GC/CM
TD: 110/70 mmHg
Nadi: 88 x/menit
Pernapasan: 20 x/menit
Suhu: 37,10C
Anemis (+), ikterus (-)

WBC 13 x 10^3/µL
HGB 6,1 gr/dl
PLT 251 x 10^3/µl

A: Kehamilan Ektopik Terganggu


16 Perawatan hari ke-2 Pasien pulang atas
November S: demam (-), mual (-) permintaan sendiri
2017
O: SS/CM/GB
TD: 110/70 mmHg
Nadi: 80 x/menit
Pernapasan: 18 x/menit
Suhu: 36,80C
Anemis (+), ikterus (-)

A: Kehamilan Ektopik Terganggu

8
BAB II
PEMBAHASAN
Pada kasus ini, pasien datang dengan keluhan nyeri abdomen regio inguinalis
sinistra yang memberat, bercak perdarahan pervaginam, dan amenore.
Berdasarkan anamnesis diatas, gejala yang disampaikan pasien tersebut sesuai
dengan gejala perdarahan pada kehamilan muda. Ada tiga penyebab perdarahan
pada kehamilan dini yaitu abortus, kehamilan ektopik, dan molahidatidosa. Pada
kasus abortus, misalnya pada abortus imminens diagnosis biasanya diawali
dengan keluhan perdarahan pervaginam pada umur kehamilan kurang dari 20
minggu. Perdarahan lebih banyak dan lebih merah sesudah amenore, rasa nyeri
yang berlokasi di sekitar median dan bersifat mules lebih menunjukkan kearah
abortus imminens atau permulaan abortus insipiens. 1 Pada kasus mola hidatidosa,
dari anamnesis terdapat gejala-gejala hamil muda yang kadang-kadang lebih
nyata dari kehamilan biasa, terdapat perdarahan yang sedikit atau banyak, tidak
teratur, warna tengguli tua atau kecoklatan, pasien merasakan pembesaran rahim
yang tidak sesuai (lebih besar) bila dibandingkan dengan usia kehamilan
seharusnya, keluar jaringan mola seperti buah anggur atau mata ikan (tidak selalu
ada) yang merupakan diagnosa pasti. Penyebab lain perdarahan pervaginam pada
kehamilan dini yaitu kehamilan ektopik. pada kehamilan ektopik pasien
mengeluhkan adanya nyeri perut di daerah bawah yang dirasakan secara tiba-tiba
diikuti oleh perdarahan pervaginam berupa bercak-bercak dapat berwarna merah
ataupun kecoklatan. Selain itu ditemukan juga tanda-tanda kehamilan dimana haid
biasanya terlambat untuk beberapa waktu dan kadang-kadang terdapat gejala
subjektif kehamilan, misalnya mual dan muntah, nyeri bahu, nyeri perut bagian
bawah, hingga tenesmus.
Membandingkan teori dan hasil anamnesis yang diperoleh, keluhan pasien sesuai
dengan suatu kehamilan ektopik terganggu yaitu perdarahan pada kehamilan
muda dimana ditemukan nyeri perut secara tiba-tiba, perdarahan pervaginam dan
amenore disertai tanda-tanda kehamilan. Pasien yang datang sebelum ruptur atau

9
sebelum kehamilan ektopiknya terganggu keluhannya tidak khas. Bisa datang
dengan kehamilan intrauterin yang masih viable ataupun keguguran.1
Nyeri merupakan keluhan utama pada kehamilan ektopik terganggu. Pada
kehamilan ektopik dengan ruptur tuba, nyeri perut bagian bawah terjadi secara
tiba-tiba dan intensitasnya disertai dengan perdarahan yang dapat menyebabkan
penderita pingsan dan syok.1 Walaupun pada pasien ini belum ditemukan adanya
tanda-tanda syok, namun sebagaimana diketahui bahwa jika terjadi ruptur maka
darah akan mengalir perlahan dari fimbria ke kavum peritoneum, dan berkumpul
di kavum Douglasi / cul-de-sac, membentuk hematokel retrouterina. Jika fimbria
mengalami oklusi, atau ketika hasil konsepsi tidak keluar dengan sempurna, maka
perdarahan akan berlanjut dan darah akan terkumpul di dalam tuba, menyebabkan
suatu kondisi yang disebut sebagai hematosalping. Jadi perdarahannya akan
terjadi perlahan-lahan sehingga tidak langsung menyebabkan syok, kecuali jika
ruptur yang terjadi hanya menyebabkan robekan yang kecil, hasil konsepsi dapat
bertahan dalam tuba, disertai dengan perdarahan yang berat. 6,10
Perdarahan pervaginam yang terjadi pada pasien merupakan tanda penting kedua
pada kehamilan ektopik yang terganggu. Hal ini menunjukkan kematian janin
karena pelepasan desidua. Perdarahan yang berasal dari uterus biasanya tidak
banyak dan berwarna coklat tua.1 Seperti bercak-bercak kecoklatan yang
digambarkan oleh pasien.
Walaupun amenore merupakan tanda yang penting namun penderita sering
menyebutkan tidak jelasnya ada amenore karena gejala dan tanda kehamilan
ektopik terganggu bisa langsung terjadi beberapa saat setelah terjadinya nidasi
pada saluran tuba yang kemudian disusul dengan ruptur tuba karena tidak bisa
menampung pertumbuhan embrio selanjutnya.1 Pasien yang datang sebelum
ruptur atau sebelum kehamilan ektopiknya terganggu keluhannya tidak khas. Bisa
datang dengan kehamilan intrauterin yang masih viable ataupun keguguran.4
Riwayat keputihan pada pasien mengindikasikan kemungkinan adanya
penyakit radang panggul. Penyakit radang panggul adalah infeksi pada alat
genitalia atas. Proses penyakitnya dapat meliputi endometrium, tuba Fallopii,
ovarium, miometrium, parametria, dan peritoneum panggul. 6 Adhesi perituba

10
akibat infeksi dapat menyebabkan tuba menjadi kusut/berbelit dan lumen tuba
menyempit, sehingga risiko kehamilan tuba pun meningkat;10,11
Pemeriksaan fisik yang dilakukan pada pasien yang dicurigai kehamilan ektopik
sangat bervariasi dan terkadang tidak terlalu membantu. Terkadang pasien datang
dengan temuan yang tidak spesifik ataupun datang dengan keadaan syok tetapi
tidak takikardi.
Pada pasien ini dilakukan pemeriksaan fisik menyeluruh dari kepala hingga kaki.
Dari hasil pemeriksaan fisik yang bermakna didapatkan:
1. Tanda Vital dalam batas normal
TD : 120/80 mmHg
N : 86 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 37.5°C
2. Konjungtiva : Tidak anemis
3. Pada pemeriksaan abdomen tidak teraba adanya massa di perut bagian
bawah. Nyeri tekan di bagian kiri bawah ada.
4. Pada pemeriksaan luar, tinggi fundus uteri tidak teraba, massa tumor
tidak ada, nyeri tekan pada bagian kanan bawah serta fluksus darah ada.
5. Pada pemeriksaan dalam vagina pasien ini vulva/vagina tidak ditemukan
kelainan, portionya kenyal, permukaan licin dan ada nyeri goyang portio.
Baik ostium uteri eksterna ataupun interna tertutup, uterus dalam batas
normal, adneksa kanan dan kiri tidak teraba massa tetapi ada nyeri,
cavum douglasi tidak menonjol dan ada pelepasan darah.
Pada pemeriksaan dalam vagina pasien ini, pergerakan serviks
menyebabkan nyeri goyang porsio. Diagnosis kehamilan ektopik dapat
ditegakkan melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik berupa adanya nyeri
goyang porsio. Dapat pula ditunjang dengan pemeriksaan kuldosintesis dan
USG. Namun diagnosis pasti hanya dapat ditegakkan melalui laparotomi.1
Pemeriksaan radiologi untuk kehamilan ektopik dapat berupa USG dan
foto polos abdomen. Pada pasien ini dilakukan pencitraan dengan USG karena
pemeriksaan ini bersifat non-invasif, tidak menimbulkan rasa sakit pada

11
penderita, dapat dilakukan dengan cepat, aman dan data yang diperoleh
mempunyai nilai diagnostik yang tinggi. Pemeriksaann ini tidak mempunyai
kontraindikasi, karena pemeriksaan ini sama sekali tidak akan memperburuk
penyakit penderita.
Gambaran USG kehamilan ektopik sangat bervariasi, tergantung pada
usia kehamilan, ada tidaknya gangguan kehamilan (ruptur, abortus), serta
banyak dan lamanya perdarahan intra abdomen1. Diagnosis pasti kehamilan
ektopik secara USG hanya bisa ditegakkan bila terlihat kantong gestasi berisi
mudigah atau janin yang letaknya di luar kavum uteri, namun sayangnya
gambaran ini hanya bisa dijumpai pada 5-10 % kasus1.
Pada kehamilan ektopik terganggu/ruptur, kantong gestasi tampak
tidak jelas disertai adanya gambaran massa hiperekoik yang tidak beraturan
dengan batas yang tidak tegas dan cairan bebas di sekitarnya (gambaran
perdarahan intraabdomen). Gambaran lain yang dapat ditemukan pada
kehamilan ektopik adalah ukuran uterus yang normal atau mengalami
pembesaran yang tidak sesuai usia kehamilan. Endometrium menebal secara
ekogenik akibat adanya reaksi desidua. Kavum uteri biasanya terisi cairan
eksudat yang diproduksi oleh sel-sel desidua, yang tampak seperti cincin
anekoik yang disebut juga sebagai kantong gestasi palsu (pseudogestational
sac)6,11 Pemeriksaan USG yang dilakukan pada pasien ini adalan USG
transvaginal. Dimana hasilnya menunjukkan endometrial line positif, tampak
massa kompleks adneksa, dan ada free fluid pada rongga pelvic, sehingga
memberi kesan suatu kehamilan ektopik terganggu.
Selain pemeriksaan radiologi, pemeriksaan penunjang lain yang dapat
digunakan untuk mendiagnosis kehamilan ektopik terganggu adalah
pemeriksaan laboratorium. Pada pemeriksaan darah rutin perlu dilakukan
pemeriksaan kadar hemoglobin, hematokrit, dan sel darah merah, terutama
jika terdapat tanda-tanda syok. Hemoglobin dan hematokrit diperiksa secara
serial sebanyak 3 kali dengan jarak antarpemeriksaan selama 1 jam.6 Namun
demikian, pada beberapa kasus, hemoglobin dan hematokrit dapat tetap
normal atau hanya sedikit berkurang, meskipun terdapat hemoperitoneum

12
yang cukup berat.10,11 Selain itu, pada pemeriksaan darah rutin, dapat pula
ditemukan adanya leukositosis pada penderita kehamilan ektopik terganggu
yang dapat melebihi 30.000/μl;1 Pada pasien ini telah dilakukan pemeriksaan
darah rutin dengan hasil kadar hemoglobin 7.9 gr/dL serta didapat leukosit
16.700 mm3.
Pemeriksaan human chorionic gonadotropin (hCG) pada kehamilan
ektopik tujuannya hanya untuk menentukan apakah penderita benar-benar
sedang hamil atau tidak. Berdasarkan urinalisis pasien ini didapatkan hCG
positif yang menandakan bahwa saat ini pasien sedang hamil. Pemeriksaan
kadar progesterone juga dapat digunakan untuk menentukan adanya
kehamilan normal atau ektopik. Pada wanita dengan gejala klinis nyeri
abdomen dan/atau perdarahan pervaginam, pemeriksaan ini dapat
membedakan kehamilan normal dan ektopik, di mana kadar progesteron lebih
dari 25 ng/mL mengindikasikan kehamilan normal. Kadar progesteron di
bawah 5 ng/mL ditemukan hanya pada 0.3% kehamilan normal. Oleh karena
itu, kadar yang rendah tersebut mengindikasikan adanya kehamilan intrauterin
dengan janin yang telah mati atau suatu kehamilan ektopik;10,11 Namun pada
pasien ini tidak dilakukan pemeriksaan kadar progesteron.
Berdasarkan hasil diskusi diatas, pasien datang dengan keluhan nyeri
abdomen pada regio inguinalis sinistra yang menjalar ke whole abdomen.
Pemeriksaan fisisnya ditemukan nyeri goyang porsio. Hasil pemeriksaan
penunjang laboratorium menunjukkan angka hemoglobin menurun sedikit
serta leukosit yang meningkat sedikit. Tes kehamilan hCG positif. Dan pada
pemeriksaan USG transvaginal memberikan kesan suatu kehamilan ektopik
terganggu, faktor risiko yang didapatkan pada pasien ini yaitu riwayat
keputihan, maka berdasarkan kondisi pasien diagnosis mengarah pada
kehamilan ektopik terganggu. Namun untuk mendiagnosis pasti apakah ini
kehamilan ektopik terganggu atau tidak, harus dilakukan laparotomi.
Terapi pada kehamilan ektopik dapat berupa terapi non operatif dan
operatif. Terapi non-operatif pada penderita kehamilan ektopik dapat
dilakukan dengan kemoterapi, di mana penderita yang boleh menjalaninya

13
adalah penderita dengan kehamilan ektopik yang belum pecah, diameter
kantong gestasi ≤4 cm, perdarahan intraabdominal ≤100 ml, dan tanda-tanda
vital stabil.1 Kemoterapi ini akan memberikan hasil yang terbaik apabila usia
kehamilan pasien kurang dari 6 minggu, diameter massa tuba kurang dari 3,5
cm, janin telah mati, dan kadar β-hCG < 15.000 mIU/ml. Berdasarkan
American College of Obstetricians and Gynecologist (1998) kontraindikasi
kemoterapi, antara lain adalah ibu yang sedang menyusui, imunodefisiensi,
alkoholisme, adanya penyakit hati atau ginjal, diskrasias darah, penyakit paru
aktif, dan ulkus peptikum.10
Agen kemoterapi dapat diberikan secara tunggal (single-dose) atau
gabungan (multi-dose). Pada pemberian secara tunggal, dapat diberikan
metotreksat 50 mg/m2 luas permukaan tubuh.10,11,12 Pada pemberian agen
gabungan dapat diberikan metotreksat dan leucovorin/sitrovorum. 10,11
Metotreksat adalah agen anti-neoplastik yang berperan sebagai antagonis asam
folat yang sangat efektif dalam melawan proliferasi trofoblas yang cepat
dengan efek samping minimal.10,11 Dokter harus merekomendasikan
pemberian metotreksat pada wanita dengan status hemodinamik yang stabil,
kehamilan ektopik yang tidak terganggu, dan pada wanita yang ingin
memelihara kesuburannya.11
Pada penderita kehamilan ektopik terganggu biasanya datang dalam
kondisi gawat darurat. Penderita yang mengalami syok dan akut abdomen
harus menjalani stabilisasi dan segera menjalani terapi operatif. 11
 resusitasi cairan dengan dua kateter intravena kaliber besar dengan cairan
fisiologis. Pasang pula kateter urin untuk memantau produksi urin selama
resusitasi dilakukan;
 terapi operatif harus segera dilakukan pada penderita. Pada beberapa
wanita dengan perdarahan masif dan syok berat, penting untuk segera
menjalani operasi sementara menjalani stabilisasi. Histerektomi tidak
diindikasikan, kecuali kehamilan ektopik terjadi di interstisial atau cornu
uteri, dan ruptur uterus yang terjadi sangat berat hingga tidak dapat
diperbaiki lagi.11

14
Pada kasus ini pasien tidak datang dengan kondisi syok dan hemodinamik
tidak stabil, sehingga tidak perlu dilakukan tindakan resusitasi. Namun pasien
harus tetap diberikan cairan karena pasien mengalami perdarahan pervaginam.
Laparotomi merupakan cara untuk mendiagnosis kehamilan ektopik
terganggu secara pasti. Jika di dalam rongga pelvis ditemukan terlalu banyak
darah yang mempersulit visualisasi laparoskopi, maka laparotomi dapat
dilakukan. Laparotomi dipilih ketika penderita mengalami ketidakstabilan
hemodinamik atau ketika laparoskopi tidak dapat dilakukan. Jika pada saat
dilakukan laparoskopi didapatkan perdarahan intraabdominal yang jelas, maka
laparotomi harus segera dilakukan. Pada pasien ini dengan diagnosis
mengarah ke arah kehamilan ektopik terganggu, maka penatalaksanaan yang
harus dilakukan adalah melakukan laparotomi. Apabila ditemukan ruptur tuba,
maka dapat dilakukan tindak lebih lanjut yaitu salpingektomi atau
salpingotomi. Jika tuba mengalami kerusakan hebat atau tuba kontralateral
baik dapat dilakukan salpingektomi. Jika implantasi terjadi di pars interstisial,
mungkin dapat dilakukan reseksi kornu uterus. Salpingotomi dilakukan jika
hasil konsepsi masih berada di tuba, masih memungkinkan untuk
mempertahankan tuba dengan mengeluarkan produk konsepsi dan melakukan
rekonstruksi tuba. Hal ini terutama dilakukan bila tuba kontralateral rusak atau
tidak ada. Sekitar 6% kasus membutuhkan pembedahan ulang atau pengobatan
bila jaringan trofoblas masih tertinggal. 6 Salpingektomi merupakan pilihan
terutama bila tuba ruptur, mengurangi perdarahan dan operasinya lebih
singkat. 9
Namun, dalam kasus pasien menolak untuk dilakukan tindakan operatif
dikarenakan penolakan dari keluarga terkait dengan nilai-nilai dan
kepercayaan yang dianut keluarga. Tim medis sudah mencoba melakukan
usaha persuasif namun keluarga tetap menolak.

15
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
I. PENDAHULUAN
Kehamilan ektopik merupakan salah satu bagian dari perdarahan pada
kehamilan muda.1 Diagnosis kehamilan ektopik biasanya tidak terduga dan
menyebabkan trauma emosional.2 Banyak wanita yang baru mengetahui
bahwa mereka hamil setelah terdiagnosis dan harus dihadapkan dengan
berbagai penanganan kehamilan mulai dari minum obat-obatan hingga
operasi.2
Ovum yang telah dibuahi (blastosit) secara normal akan melakukan
6
implantasi pada lapisan endometrium di dalam kavum uteri. Kehamilan
ektopik ialah suatu kehamilan dimana pertumbuhan sel telur yang telah
dibuahi tidak menempel pada dinding endometrium kavum uteri tersebut.1
Namun sebaliknya, menempel di luar kavum uteri.6 Lebih dari 95%
kehamilan ektopik berada pada saluran telur (tuba Fallopii).1 Bentuk lain dari
kehamilan ektopik yaitu kehamilan servikal, kehamilan ovarial, dan
kehamilan abdominal. 6
Kehamilan ektopik terjadi kira-kira 1.5 hingga 2% pada kehamilan dan
mengancam hidup ibu.4 Keadaan gawat ini dapat terjadi apabila telah terjadi
kehamilan ektopik terganggu (KET) dimana terjadi abortus maupun ruptur
tuba.4 Penelitian terbaru menyatakan mortalitas akibat kehamilan ektopik
menurun 0.5 kematian per 1000 kehamilan, hal ini disebabkan karena
diagnosis dan penanganan yang cepat sebelum terjadi ruptur.4 Abortus dan
ruptur tuba menimbulkan perdarahan ke dalam kavum abdominalis yang bila
cukup banyak dapat menyebabkan hipotensi berat atau syok. Bila tidak atau
terlambat mendapat penanganan yang tepat penderita akan meninggal akibat
kehilangan darah yang sangat banyak.4 Namun kasus kehamilan ektopik
dengan ruptur masih sering didapatkan akibat kurang cepatnya klinisi dan
pasien mengenali tanda dan gejala kehamilan ektopik terganggu.4 Dan sekitar
6% kematian ibu diakibatkan oleh kehamilan ektopik terganggu.4

16
Kehamilan ektopik merupakan kondisi yang mengancam hidup dan
fertilitas.3 Meningkatnya kemampuan dalam mendiagnosis menggunakan
penanda hormonal dan USG telah memberikan gambaran baru mengenai
kasus darurat pasien dengan perdarahan pervaginam pada trimester pertama.3
Kehamilan ektopik, dimana kantung gestasionalnya berada di luar uterus,
merupakan kasus gawat darurat yang paling sering ditemukan pada
kehamilan dini. Walaupun resolusi spontan dapat terjadi pada pasien dengan
kehamilan ektopik, namun ruptur tuba dan perdarahan merupakan risiko yang
dapat terjadi.3
Gambaran klinik kehamilan ektopik yang tidak terganggu tidak khas sehingga
baik dokter maupun penderita tidak mengetahui adanya kelainan dalam
kehamilan sampai terjadinya abortus tuba atau ruptur tuba.1 gejala kehamilan
ektopik bervariasi lagi, tergantung bagian tuba yang ruptur.6 Namun pada
umumnya penderita menunjukkan gejala-gejala kehamilan muda, dan
mungkin merasa nyeri sedikit di perut bagian bawah yang tidak seberapa
dihiraukan.1 Untuk itu, setiap ibu yang memeriksakan kehamilannya
sebaiknya dilakukan pemeriksaan USG.
II. DEFINISI
Kehamilan ektopik merupakan suatu kehamilan dimana pertumbuhan sel
telur yang telah dibuahi tidak menempel pada dinding endometrium kavum
uteri dan apabila tempat nidasi tersebut tidak dapat menyesuaikan diri dengan
besarnya buah kehamilan, akan terjadi ruptur dan menjadi kehamilan ektopik
yang terganggu. 1
III. EPIDEMIOLOGI
Insidensi kehamilan ektopik di Amerika Serikat meningkat pada dekade
terakhir, dari 4.5 per 1000 kehamilan pada tahun 1970 diperkirakan menjadi
19.7 per 1000 kehamilan di tahun 1992, namun semenjak itu angkanya stabil.
3,4
Insidensi kehamilan ektopik juga meningkat hingga level 2% di negara-
negara berkembang dan dapat mengganggu kesehatan wanita dan
kesuburannya.8 Kehamilan ektopik tetap menjadi penyebab penting kematian
ibu, menyebabkan sekitar 4% dari kematian ibu akibat kehamilan di Canada.

17
Lebih dari setengah wanita hamil yang datang ke instalasi gawat darurat tidak
teridentifikasi pada penilaian awal. Walaupun insidensi kehamilan ektopik
pada populasi umum sekitar 2%, prevalensi antara pasien hamil yang datang
ke instalasi gawat darurat dengan perdarahan pada trimester pertama atau
dengan nyeri ataupun keduanya adalah 6% hingga 16%.3 Namun berdasarkan
penelitian terbaru, mortalitasnya telah menurun 0.5% kematian per 1000
kehamilan, hal ini dikarenakan diagnosis yang cepat dan penanganan sebelum
terjadi rupture.4 walaupun demikian, kehamilan ektopik terganggu terus
terjadi, hal ini dikarenakan pasien tidak mengenali gejala dan tanda awal
kondisinya, dan kehamilan ektopik terganggu merupakan 6% penyabab
kematian ibu.4

IV. ANATOMI ORGAN REPRODUKSI WANITA

Gambar 1. Anatomi organ genitalia interna wanita (aspek posterior)13

Peran wanita dalam reproduksi lebih rumit daripada peran pria. Fungsi
esensial sistem reproduksi wanita mencakup membentuk ovum (oogenesis),
menerima sperma, mengangkut sperma dan ovum ke tempat panyatuan
(fertilisisasi atau konsepsi atau pembuahan), memelihara janin yang sedang
tumbuh sampai janin dapat hidup di dunia luar (gestasi), mencakup

18
pembentukan plasenta, melahirkan bayi, dan memberi makan bayi setelah
lahir dengen laktasi.7
Hasil pembuahan dikenal sebagai embrio selama dua bulan pertama
pembentukan intrauteri ketika diferensiasi jaringan sedang berlangsung.
Setelah itu terbentuklah fetus (janin) selama masa gestasi sisanya. Meskipun
sudah tidak terjadi diferensiasi jaringan, namun ditahap inilah terjadi proses
pematangan yang luar biasa.7
Ovarium dan saluran reproduksi wanita terletak di dalam rongga panggul.
Ovarium terletak pada lapisan belakang ligamentum latum. Sebagian besar
ovarium berada intraperitoneal dan tidak dilapisi oleh peritoneum. Sebagian
kecil ovarium berada di dalam ligamentum latum, disebut hilus ovarii. Pada
bagian hilus ini masuk pembuluh darah dan saraf ke ovarium. Lipatan yang
menghubungkan lapisan belakang ligamentum latum dengan ovarium
dinamakan mesovarium.8
Bagian ovarium yang berada di dalam kavum peritonei dilapisi oleh epitel
selapis kubik-silindrik, disebut epitel germinativum. Di bawah epitel ini
terdapat tunika albuginea dan dibwahnya lagi baru ditemukan lapisan tempat
folikel-folikel primordial. Setiap bulan, satu folikel, kadang-kadang dua
folikel, berkembang menjadi folikel de Graaf. Folikel-folikel ini merupakan
bagian ovarium terpenting dan dapat ditemukan di korteks ovarii dalam letak
yang beraneka ragam, dan juga dalam tingkat-tingkat perkembangan dari satu
sel telur yang dikelilingi oleh satu lapisan sel saja sampai folikel de Graaf
matang. Folikel yang matang ini terisi dengan likuor folikuli yang
mengandung estrogen dan siap untk berovulasi. Pada waktu dilahirkan bayi
perempuan mempunyai sekurang-kurangnya 750.000 oogonium. Jumlah ini
berkurang akibat pertumbuhan dan degenarsi folikel-folikel. Pada umur 6-15
tahun ditemukan 439.000, pada 16-25 tahun 159.000, antara umur 26-35
tahun menurun sampai 59.000, dan antara 34-45 tahun hanya 340.000. pada
masa menopause semua folikel sudah menghilang 8
Saluran reproduksi wanita terdiri dari dua oviduct (tuba Fallopii), yang
berkaitan erat dengan kedua ovarium, mengambil ovum saat ovulasi dan

19
berfungsi sebagai tempat fertilisasi. Tuba Fallopii adalah saluran telur yang
berasal dari duktus Mulleri. Rata-rata panjang tuba 11-14 cm. Bagian tuba
yang berada di dinding uterus dinamakan pars interstisialis, lateral dari itu ke
arah ujung tuba (3-6 cm) terdapat pars ismika yang masih sempit (diameter 2-
3 mm), dan lebih ke arah distal lagi disebut pars ampularis yang lebih lebar
(diameter 4-10 mm); tuba mempunyai ujung terbuka menyerupai anemon
yang disebut infundibulum dan fimbria yang merupakan tangan-tangannya.8
Uterus yang berongga dan berdinding tebal terutama berperan dalam
memelihara janin selama masa perkembangannya dan mengeluarkannya pada
akhir kehamilan. Uterus pada seorang dewasa berbentuk seperti buah avokad
yang sedikit gepeng. Ukuran panjang uterus adalah 7-7.5 cm, lebar di tempat
yang paling lebar 5.25 cm, dan tebalnya 2.5 cm. Uterus terdiri atas korpus
uteri (2/3 bagian atas) dan serviks uteri (1/3 bagian bawah). 8
Di dalam korpus uteri terdapat kavum uteri, yang membuka ke luar melalui
kanalis servikalis yang terletak di serviks. Bagian bawah serviks yang terletak
di vagina dinamakan porsio uteri (pars vaginalis servisis uteri), sedangkan
yang berada di atas vagina disebut pars supravaginalis servisis uteri. Antara
korpus dan serviks masih ada bagian yang disebut ismus uteri. 8
Bagian atas uterus disebut fundus uteri. Di situ tuba Fallopii kanan dan kiri
masuk ke uterus. Dinding uterus terdiri terutama atas miometrium, yang
merupakan otot polos berlapis tiga; lapisan otot sebelah luar berjalan
longitudinal dan lapisan sebelah dalam berjalan sirkuler, diantara kedua
lapisan ini otot polos berjalan saling beranyaman. Miometrium dalam
keseluruhannya dapat berkontraksi dan berelaksasi. 8
Kavum uteri dilapisi oleh selaput lendir yang kaya dengan kelenjar yang
disebut endometrium. Endometrium terdiri atas epitel selapis kubik, kelenjar-
kelenjar, dan stroma dengan banyak pembuluh darah yang berkelok-kelok. Di
korpus uteri, endometrium licin, tetapi di serviks berkelok-kelok; kelenjar-
kelenjar itu bermuara di kanalis servikalis. Pertumbuhan dan fungsi
endomtrium sangat dipegaruhi oleh hormon steroid ovarium. 7

20
Vagina adalah saluran yang berotot dan dapat teregang yang
menghubungkan uterus dengan lingkungan eksternal. Bagian terbawah
uterus, serviks, menonjol ke dalam vagina dan mempunya satu saluran kecil,
kanalis servikalis. Sperma diendapkan di vagina oleh penis saat bersenggama.
Kanalis servikalis berfungsi sebagai jalur bagi sperma untuk mencapai tempat
pembuahan di tuba Fallopii melalui uterus dan, ketika mengalami pelebaran
hebat sewaktu persalinan, berfungsi sebagai saluran pengeluaran bayi dari
uterus. 7
Lubang vagina terletak di daerah perineum antara lubang uretra di anterior
dan lubang anus di posterior. Struktur ini ditutupi secara parsial oleh himen,
yang biasanya mengalami robekan fisik saat bersenggama pertama. Lubang
uretra dan vagina dikelilingi oleh dua pasang lipatan kulit di lateral, labia
minora dan labia mayora. Labia minora yang lebih kecil terletak di sebelah
medial dari labia mayora yang lebih menonjol. Klitoris, suatu struktur erotik
kecil yang terdiri dari jaringan serupa dengan yang terdapat di penis, terletak
di ujung anterior lipatan labia minora. Genitalia eksterna wanita secara
kolektif disebut sebagai vulva.7
Vaskularisasi uterus uterus terutama berasal dari arteri uterina dan
arteri ovarika. Arteri uterina merupakan cabang utama arteri iliaka interna
(arteri hipogastrika). Arteri uterina bercabang menjadi arteri servikovaginal
yang memperdarahi serviks bagian bawah dan vagina bagian atas. Arteri
ovarika kiri dan kanan mengadakan anastomosis dengan ramus asendens
arteri uterina di sebelah lateral, kanan dan kiri uterus. Bersama-sama degan
arteri-arteri tersebut, terdapat vena-vena yang kembali melalui pleksus vena
ke vena hipogastrika.6,10
Persarafan organ reproduksi wanita berasal dari pleksus hipogastrik
inferior, yang berasal dari dua nervus hipogastrik (simpatetik) dan dua nervus
splenikus pelvik (parasimpatis), terbagi menjadi tiga pleksus. Pleksus vesika
menginervasi kandung kemih dan rektal tengah berjalan hingga ke rektum,
sedangkan pleksus uterovaginal, juga dinamakan pleksus Frankenhauser,
berjalan hingga ke tuba Fallopii proksimal, uterus dan vagina bagian atas.

21
Servix, vagina daa uterus dinnervasi kebanyakan oleh pleksus Frankenhauser
yang berjalan diantara jaringan konektif lateral ke ligamen uterosakral dan
kardinal. Perpanjangan pleksus hipogastrik inferior juga mencapai perineum,
bersama dengan vagina da uretra menginnervasi klitoris dan bulbus
verstibularis. 10
V. FISIOLOGI KEHAMILAN
Fertilisasi, yaitu penyatuan gamet pria dan wanita, dalam keadaan normal
terjadi di ampulla tuba. Fertilisasi, yang normalnya terjadi di saluran ovum,
harus terjadi dalam beberapa jam, tidak melebihi satu hari setelah ovulasi.
Karena sempitnya kesempatan ini, spermatozoa harus ada di tuba Fallopii
ketika oosit datang.10 Hampir semua kehamilan terjadi ketika coitus terjadi
dalam 2 hari menjelang atau pada hari ovulasi. 10 Tahapan fertilisasi sangatlah
kompleks. Mekanisme molekular menyebabkan spermatozoa dapat lewat
diantara sel folikel; melalui zona pelucidum, yaitu lapisan glikoprotein tebal
yang mengelilingi membran sel oosit; dan masuk ke dalam sitoplasma oosit.
Fusi dari kedua nukleus dan kromosom maternal dan paternal yang bergabung
menyebabkan terbentuknya zigot jadi ovum yang dibuahi oleh sperma di
7,10
ampulla tuba akan membentuk zigot. Selama 3-4 hari pertama setelah
pembuahan, zigot akan tetap berada di ampulla, akibat adanya penyempitan
antara ampulla dan saluran oviduk lainnya yang menghambat pergerakan zigot
ke dalam kavum uteri. Transport zigot dari tuba ke dalam kavum uteri
terutama dipengaruhi oleh sedikit cairan yang disekresikan oleh epitel dan
7
pergerakan silia di sepanjang tuba ke arah uterus. Kontraksi lemah uterus
juga membantu penghantaran zigot ke dalam kavum uteri.10 Setelah fertilisasi
zygot- sel diploid dengan 46 kromosom- mengalami pembelahan, dan sel
zigot yang dihasilkan dari pembelahan ini disebut blastomer. Pada zigot yang
telah terbelah, blastomer dan badan polar terus dikelilingi oleh zona
pelucidum. Zigot mengalami pembelahan yang lambat dalam 3 hari ketika
masih berada dalam tuba Fallopii. Dengan tetap terbelahnya blastomer,
morula dihasilkan. Morula memasuki cavum uteri kira-kira 3 hari setelah
fertilisasi.. 10

22
Sementara itu, peningkatan kadar progesteron dari corpus luteum akan
meningkatkan pelepasan glikogen dari endometrium ke dalam lumen saluran
reproduksi untuk digunakan oleh embrio sebagai energi.7 Sekitar 3-4 hari
setelah ovulasi, progesteron diproduksi dalam jumlah yang memadai untuk
melemaskan kontraksi oviduk. Morula akan terdorong dengan cepat ke dalam
uterus oleh adanya peristaltik oviduk dan aktivitas silia oviduk. Ketika turun
ke dalam uterus, morula akan mengapung bebas dalam kavum uteri selama 3-
4 hari kemudian. Selama 6-7 hari pertama setelah ovulasi, ketika zigot sedang
berkembang di dalam oviduk dan mengapung dalam lumen di uterus, lapisan
dalam uterus juga dipersiapkan untuk implantasi zigot di bawah pengaruh
progesteron fase luteal.6 Akumulasi cairan secara berangsur-angsur terbentuk
10
diantara morula menyebabkan terbentuknya blastokista. Blastokista adalah
suatu bola berongga berlapis tunggal dan terdiri dari sekitar 50 sel
mengelilingi sebuah rongga berisi cairan, dengan suatu massa padat sel-sel
berkelompok di satu sisi. Massa padat ini yang dikenal sebagai massa sel
dalam, berkembang menjadi mudigah/janin itu sendiri. Lapisan tipis paling
luar, trofoblas, melaksanakan implantasi dan kemudian berkembang menjadi
plasenta bagian janin.7

Gambar 2. Pembelahan zigot dan pembentukan blastosit.

23
Gambar 3. Fisiologi kehamilan5
Enam atau tujuh hari setelah fertilisasi, embrio berimplantasi pada dinding
uterus. Proses ini dapat dibagi ke dalam 3 fase: (1) aposisi- kontak awal
blastosit dengan dinding uterus; (2) adhesi- peningkatan kontak fisik
antara blastosit dan epitel uterus dan (3) invasi – penetrasi dan invasi
sintiotrofoblast dan sitotrofoblast ke dalam endometrium, 1/3 miometrium
bagian dalam dan vaskulatur uterus. 10
Keberhasilan implantasi membutuhkan endometrium yang sudah
dilengkapi dengan esterogen dan endometrium dari korpus luteum. Uterus
yang reseptif seperti itu bertahan sekitar 20 hingga 24 hari dalam 1 siklus.
Perlengketan dimediasi oleh reseptor permukaan sel pada tempat
implantasi yang berinteraksi dengan reseptor blastosit. Jika blastosit
mendekati endometrium setelah hari ke 24, kesempatan untuk adhesi
sudah tidak ada karena sintesis glikoprotein antiadhesi menghambat
interaksi reseptor. 10

24
Apabila tiba waktunya interaksi dengan endometrium, permukaan
blastokista menjadi lengket. Blastokista dengan mudahnya melekat pada
epitel endometrium dengan aposisi. Biasanya ini terjadi pada dinding
uterus bagian posterior atas. Perlengketan trophectoderm blastosit ke
permukaan endometrial oleh aposisi dan adhesi nampaknya diregulasi oleh
interaksi parakrin antara kedua jaringan ini. Keberhasilan adhesi blastosis
endometrium melibatkan modifikasi cellular adhesion molecules
(CAMs).10 Implantasi dimulai ketika, setelah berkontak dengan
endometrium, sel-sel trofoblastik yang menutupi massa sel dalam
mengeluarkan enzim-enzim pencerna protein. Enzim-enzim ini mencerna
sel-sel endometrium dan membentuk jalan sehingga genjel-genjel ini terus
mencerna sel uterus. Melalui efek kanibalistiknya, trofoblas melakukan
fungsi ganda. Dinding sel-sel trofoblas yang masuk ke endometrium luruh,
membentuk sinsitium multinukleus yang akhirnya akan menjadi plasenta
bagi janin.7
Di bawah pengaruh hormon esterogen dan progesteron dari corpus
luteum graviditi dan tropoblas, uterus menjadi besar dan lembek,
endometrium dapat berubah menjadi desidua4. Beberapa perubahan
pada endometrium yaitu; sel epitel membesar, nukleus hipertrofi,
hiperkromasi, lobuler, dan bentuknya ireguler. Polaritas menghilang
dan nukleus yang abnormal mempunyai tendensi menempati sel
luminal. Sitoplasma mengalami vakuolisasi seperti buih dan dapat juga
terkadang ditemui mitosis. Perubahan endometrium secara keseluruhan
disebut sebagai reaksi Arias-Stella2.
VI. FAKTOR RISIKO
Kerusakan pada tuba Fallopii akibat penyakit radang panggul, operasi
tuba sebelumnya, ataupun kehamilan ektopik sebelumnya dihubungkan
dengan meningkatnya faktor risiko kehamilan ektopik. Faktor risiko minor
adalah merokok, umur lebih dari 35 tahun dan banyak pasangan seksual.
Tidak ada penjelasan jelas mengenai kehamilan ektopik dan penggunaan
kontrasepsi oral, abortus, ataupun riwayat seksio sesaria. Kehamilan

25
dengan IUD atauoun setelah pengikatan tuba jarang, namun 25 hingga
50% adalah kehamilan ektopik. 4
Wanita yang subfertil juga mereupakan risiko kehamilan ektopik
dikarenakan berubahnya fungsi tuba. Sebagai tambahan, fertilisasi in vitro
meningkatkan risiko kehamilan ektopik walaupun pada mereka yang tidak
mengalami kerusakan tuba. Wanita yang sudah pernah mengalami
kehamilan ektopik dan tubanya telah di operasi memiliki risiko yang tinggi
mengalami kehamilan ektopik pada tuba yang satunya lagi. 4

Table 1. Faktor risiko kehamilan ektopik3

Beberapa faktor yang dapat meningkatkan risiko terjadinya


kehamilan ektopik, antara lain:
1. penderita yang pernah menjalani operasi tuba untuk memperbaiki
patensi tuba atau sterilisasi, seperti ligasi tuba, reanastomosis tuba, dan
lain-lain, memiliki risiko yang tinggi untuk mengalami obstruksi
tuba;10,11,
2. riwayat kehamilan ektopik sebelumnya dapat meningkatkan risiko
rekurensi penyakit yang sama sebesar 7-15%.10 Referensi lain

26
menyebutkan bahwa angka rekurensi dapat mencapai 15-20%; baik di
tuba yang sama, maupun di tuba lainnya;11
3. riwayat salpingitis meningkatkan risiko terjadinya kehamilan ektopik
sekitar 7 kali lipat, di mana salpingitis akibat infeksi chlamydia dalam
hal ini lebih berbahaya dibandingkan salpingitis akibat infeksi
gonore;10,11
4. adhesi perituba akibat infeksi pada masa nifas atau infeksi post abortus,
appendisitis, atau endometriosis dapat menyebabkan tuba menjadi
kusut/berbelit dan lumen tuba menyempit, sehingga risiko kehamilan
tuba pun meningkat;10,11
5. riwayat secsio caesarea juga dilaporkan dapat sedikit meningkatkan
risiko kehamilan ektopik;9,10
6. penggunaan kontrasepsi:
a. penggunaan kontrasepsi oral dan injeksi progestin-only (dapat
menyebabkan gangguan motilitas tuba),10,11
b. intra uterine device (IUD) yang sangat efektif dalam mencegah
kehamilan intrauterin dapat meningkatkan risiko kehamilan tuba,11
c. sejak kontrasepsi populer digunakan, angka absolut kehamilan
ektopik berkurang. Denga kata lain, apabila kontrasepsi yang
digunakan gagal dalam mencegah kehamilan, risiko terjadinya
kehamilan ektopik dapat kembali meningkat;10
7. peningkatan usia maternal;10
8. riwayat merokok: beberapa penelitian membuktikan adanya hubungan
kuat antara penggunaan tembakau dan kejadian kehamilan ektopik.
Penggunaan tembakau mungkin berpengaruh buruk pada berbagai fase
reproduksi: ovulasi, fertilisasi, viabilitas janin, dan implantasi, namun
mekanismeya masih belum jelas;10
9. abnormalitas perkembangan tuba, seperti divertikulum, ostium
aksesorius, dan hipoplasia.10

27
VII. ETIOLOGI
Etiologi kehamilan ektopik sudah banyak disebutkan karena
secara patofisiologi sesuai dengan proses awal kehamilan sejak
pembuahan sampai nidasi. Bila nidasi terjadi di luar kavum uteri atau
di luar endometrium, maka terjadilah kehamilan ektopik. Dengan
demikian faktor-faktor yang menyebabkan terjadinya hambatan dalam
nidasi embrio ke endometrium menjadi penyebab kehamilan ektopik
ini. Faktor-faktor yang disebutkan adalah sebagai berikut: 1
 Faktor tuba1
Adanya peradangan atau infeksi pada tuba menyebabkan lumen
tuba menyempit atau buntu. Keadaan uterus yang mengalami
hipoplasia dan saluran tuba yang berkelok-kelok panjang dapat
menyebabkan fungsi silia tuba tidak berfungsi dengan baik.
Juga pada keadaan pascaoperasi rekanalisasi tuba dapat
merupakan predisposisi terjadinya kehamilan ektopik. Faktor
tuba lainnya adalah kelainan endometriosis tuba ata divertikel
saluran tuba yang bersifat kongenital. Adanya tumor di sekitar
saluran tuba, misalnya mioma uteri atau tumor ovarium yang
menyebabkan perubahan bentuk dan patensi tuba juga dapat
menjadi etiologi kehamilan ektopik. 1
 Faktor abnormalitas dari zigot1
Apabila tumbuh terlalu cepat atau tumbuh dengan ukuran besar,
maka zigot akan tersendat dalam perjalanan pada saat melalui
tuba, kemudian terhenti dan tumbuh di saluran tuba. 1
 Faktor ovarium1
Bila ovarium memproduksi ovum dan ditangkap oleh tuba yang
kontralateral, dapat membutuhkan proses khusus atau waktu
yang lebih panjang sehingga kemungkinan terjadinya
kehamilan ektopik lebih besar. 1
 Faktor hormonal1

28
Pada akseptor, pil KB yang hanya mengandung progesteron dapat
mengakibatkan gerakan tuba melambat. Apabila terjadi
pembuahan dapat menyebabkan terjadinya kehamilan ektopik. 1
 Faktor lain1
Termasuk di sini antara lain adalah pemakai IUD di mana proses
peradangan yang dapat timbul pada endometrium dan
endosalping dapat menyebabkan terjadinya kehamilan ektopik.
Faktor umur penderita yang sudah menua dan faktor perokok
juga sering dihubungkan dengan terjadinya kehamilan ektopik.1
VIII. PATOFISIOLOGI
Kehamilan fisiologis terjadi ketika ovum yang telah dibuahi
dan berkembang menjadi zigot mengadakan implantasi di jaringan
endometrium, tempat zigot dapat tumbuh dan berkembang dengan
baik. Ketika proses fisiologis ini terganggu, misalnya pada saat morula
gagal turun ke dalam uterus dan terus berkembang dan tertanam di
lapisan dalam tuba uterina, hal ini dapat menyebabkan kehamilan
ektopik tuba.7 Terdapat sejumlah faktor predisposisi yang dapat
menyebabkan kerusakan tuba dan disfungsi tuba. Pada kehamilan tuba,
fertilisasi dapat terjadi di bagian mana saja di tuba Fallopii, sekitar
55% terjadi di ampulla, 25% di ismus, 17% di fimbria, dan pars
interstisialis 2%.1 Oleh karena lapisan submukosa di tuba Fallopii
tipis, memungkinkan ovum yang telah dibuahi dapat segera menembus
sampai ke epitel, zigot akan segera tertanam di lapisan muskuler.10
Trofoblas berploriferasi dengan cepat dan menginvasi daerah
sekitarnya.10 Secara bersamaan, pembuluh darah ibu terbuka
menyebabkan terjadinya perdarahan di ruang antara trofoblas, atau
antara trofoblas dan jaringan di bawahnya. Dinding tuba yang menjadi
tempat implantasi zigot mempunyai ketahanan yang rendah terhadap
invasi trofoblas. Dinding tuba yang diinvasi oleh zigot hampir tidak
dapat menahan invasi trofoblas yang kemudian akan mengikis dinding

29
tersebut.10 Embrio atau janin pada kehamilan ektopik seringkali tidak
ditemukan atau tidak berkembang. 6
Proses implantasi ovum di tuba pada dasarnya sama dengan yang
terjadi di cavum uteri. Telur di tuba bernidasi secara kolumnar atau
interkolumnar. Pada nidasi secara kolumnar telur bernidasi pada ujung
atau sisi jonjot endosalping. Perkembangan telur selanjutnya dibatasi
oleh kurangnya vaskularisasi dan biasanya telur mati secara dini dan
direabsorbsi. Pada nidasi interkolumnar, telur bernidasi antara dua
jonjot endosalping. Setelah tempat nidasi tertutup maka ovum
dipisahkan dari lumen oleh lapisan jaringan yang menyerupai desidua
dan dinamakan pseudokapsularis. Karena pembentukan desidua di tuba
malahan kadang-kadang sulit dilihat vili khorealis menembus
endosalping dan masuk kedalam otot-otot tuba dengan merusak
jaringan dan pembuluh darah.1
Pada kehamilan ektopik tuba, ada dua hal yang mungkin terjadi,
yaitu keluarnya hasil konsepsi melalui fimbria tuba fallopi atau ruptur
dinding tuba. Kedua kondisi ini akan menyebabkan perdarahan intra-
abdominal.11 Aborsi yang terjadi di tuba bergantung pada bagian tuba
yang diinvasi; di mana yang paling sering adalah ampulla tuba fallopi.
Komplikasi perdarahan yang paling cepat terjadi adalah disrupsi antara
plasenta, membran plasenta, dan dinding tuba. Jika disrupsi terjadi
secara total, maka hasil konsepsi dapat keluar melalui fimbria tuba
fallopi menuju kavum peritoneum, dibantu oleh dorongan hasil
konsepsi oleh darah. Pada saat ini, perdarahan berhenti dan gejala bisa
menghilang. Perdarahan dapat tetap ada jika hasil konsepsi tetap
berada di dalam tuba. Darah kemudian akan mengalir perlahan dari
fimbria ke kavum peritoneum, dan berkumpul di kavum Douglasi /
cul-de-sac, membentuk hematokel retrouterina. Jika fimbria
mengalami oklusi, atau ketika hasil konsepsi tidak keluar dengan
sempurna, maka perdarahan akan berlanjut dan darah akan terkumpul

30
di dalam tuba, menyebabkan suatu kondisi yang disebut sebagai
hematosalping.6,10
Hasil konsepsi yang bersifat invasif dan meluas dapat
menyebabkan ruptur dinding tuba di beberapa tempat. Ketika ovum
yang telah dibuahi berimplantasi dengan baik di bagian interstisial,
ruptur biasa terjadi lebih lambat (pada usia kehamilan yang lebih
lanjut). Ruptur pada kehamilan ektopik biasanya terjadi secara
spontan, yang dapat disebabkan oleh trauma yang berhubungan dengan
coitus atau pemeriksaan bimanual. Faktor utama yang menyebabkan
ruptur adalah penembusan vili korealis ke dalam lapisan muskularis
hingga ke peritoneum. Jika terjadi ruptur intraperitoneal, seluruh hasil
konsepsi dapat keluar dari tuba. Namun, jika ruptur yang terjadi hanya
menyebabkan robekan yang kecil, hasil konsepsi dapat bertahan dalam
tuba, disertai dengan perdarahan yang berat. Jika hasil konsepsi keluar
ke kavum peritoneum tanpa mengalami kerusakan yang berarti, maka
implantasi dapat kembali terjadi pada hampir seluruh tempat, di mana
hasil konsepsi dapat memperoleh sirkulasi yang adekuat, bertahan, dan
berkembang. Namun, hal ini jarang terjadi. Sebagian besar hasil
konsepsi yang kecil akan diresorbsi. Terkadang, jika berukuran lebih
besar, hasil konsepsi dapat bertahan di cul-de-sac selama bertahun-
tahun sebagai suatu massa berkapsul hingga mengalami kalsifikasi
membentuk lithopedion.6,10
Perkembangan janin selanjutnya tergantung dari beberapa faktor,
yaitu; tempat implantasi, tebalnya dinding tuba dan banyaknya
perdarahan yang terjadi oleh invasi trofoblas1. Jika saat terjadi ruptur
janin keluar, efeknya pada kehamilan bervariasi, bergantung pada
luasnya trauma yang dapat ditoleransi oleh plasenta. Janin akan mati
apabila plasenta mengalami kerusakan yang cukup berat.10 Setelah
janin mati, desidua dalam uterus mengalami degenerasi kemudian
dikeluarkan secara utuh atau berkeping-keping. Perdarahan yang
dijumpai pada kehamilan ektopik terganggu berasal dari uterus

31
disebabkan pelepasan desidua yang degeneratif.6 Namun, apabila
sebagian besar bagian plasenta tetap bertahan di tempat implantasinya
di tuba, janin masih mungkin berkembang. Janin kemudian dapat
bertahan hingga beberapa waktu, dan berkembang menjadi kehamilan
abdominal.10
Karena tuba bukan merupakan suatu media yang baik untuk
pertumbuhan embrio, maka pembuahan dapat mengalami beberapa
perubahan dalam bentuk berikut ini. 1
 Hasil konsepsi mati dini dan direabsorbsi
Pada implantasi secara kolumner, ovum yang dibuahi cepat mati
karena vaskularisasi kurang dan dengan mudah terjadi resorbsi
total. Dalam keadaan ini penderita tidak mengeluh apa-apa,
hanya haidnya terlambat untuk beberapa hari. 1
 Abortus ke dalam lumen tuba (Abortus tubaria)
Perdarahan yang terjadi karena pembukaan pembuluh-pembuluh
darah oleh vili korialis pada dinding tuba di tempat implantasi
dapat melepaskan embrio dari dinding tersebut bersama-sama
dengan robeknya pseudokapsularis. Pelepasan ini dapat terjadi
sebagian atau seluruhnya, bergantung pada derajat perdarahan
yang timbul. Bila pelepasan menyeluruh, embrio dengan
selaputya dikeluarkan dalam lumen tuba dan kemudian
didorong oleh darah ke arah ostium tuba pars abdominalis.
Frekuensi abortus dalam tuba bergantung pada implantasi telur
yang dibuahi. Abortus ke lumen tuba lebih sering terjadi pada
kehamilan pars ampularis, sedangkan penembusan dinding tuba
oleh vili korialis ke arah peritoneum biasanya terjadi pada
kehamilan pars ismika. Perbedaan ini disebabkan oleh lumen
pars ampularis yang lebih luas sehingga dapat mengikuti lebih
mudah pertumbuhan hasil konsepsi jika dibandingkan dengan
bagian ismus dengan lumen sempit. 1

32
Pada pelepasan hasil konsepsi yang tidak sempurna pada
abortus, perdarahan akan terus berlangsung, dari sedikit-sedikit
oleh darah, sehingga berubah menjadi mola kruenta perdarahan
yang berlangsung terus menyebabkan tuba membesar dan
kebiruan (hematosalping), dan selanjutnya darah mengalir ke
rongga perut melalui ostium tuba. Darah ini akan berkumpul di
kavum Douglasi dan akan membentuk hematokel retrouterina. 1
 Ruptur dinding tuba1
Ruptur tuba sering terjadi bila ovum berimplantasi ada
ismus dan biasanya pada kehamilan muda. Sebaliknya, ruptur
pada pars interstisial terjadi pada kehamilan yang lebih lanjut.
Faktor utama yang menyebabkan ruptur adalah penembusan
vili korialis ke dalam lapisan muskularis tuba terus ke
peritoneum. Ruptur dapat terjadi secara spontan atau karena
trauma ringan seperti koitus dan pemeriksaan vaginal. Dalam
hal ini akan terjadi perdarahan dalam rongga perut, kadang-
kadang sedikit, kadang-kadang abnyak, sampai menimbulkan
syok atau kematian. Bila pseudokapsularis ikut pecah, maka
terjadi pula perdarahan dalam lumen tuba. Darah dapat
mengalir ke dalam rongga perut melalui ostium tuba
abdominal.
Bila pada abortus dalam tuba ostium tersumbat, ruptur
sekunder dapat terjadi. Dalam hal ini dinding tuba, yang telah
menipis oleh invasi trofoblas, pecah karena tekanan darah
dalam tuba. Bila penderita tidak dioperasi dan meninggal
karena perdarahan, nasib janin tergantung pada kerusakan yang
diderita dan tuanya kehamilan. Bila janin mati dan masih kecil,
dapat diresorbsi seluruhnya; bila besar kelak dapat diubah
menjadi litopedion. 1
Janin yang dikeluarkan dari tuba dengan masih diselubungi oleh
kantong amnion dan dengan plasenta masih utuh, kemungkinan

33
tumbuh terus dalam rongga perut, sehingga akan terjadi kehamilan
abdominal sekunder. Untuk mencukupi kebutuhan makanan bagi
janin, plasenta dari tuba akan meluaskan implantasinya ke jaringan
sekitarnya, misalnya ke bagian uterus, ligamentum latum, dasar
panggul dan usus. 1

Gambar 4. Lokasi kehamilan ektopik10


Kehamilan ektopik lain (<5%) antara lain terjadi di serviks uterus,
ovarium, atau abdominal. Untuk kehamilan abdominal lebih sering
merupakan kehamilan abdominal sekunder dimana semula merupakan
kehamilan tuba yang kemudian abortus dan meluncur ke abdomen
dari ostium tuba pars abdominalis (abortus tubaria) yang kemudian
embrio/buah kehamilannya megalami reimplantasi di kavum
1
abdomen, misalnya di mesenterium/mesovarium atau di omentum.
Kehamilan abdominal dapat terjadi akibat implantasi langsung hasil
konsepsi di dalam kavum abdomen yang disebut sebagai kehamilan
abdominal primer, atau awalnya dari kehamilan tuba yang ruptur dan
hasil konsepsi yang terlepas selanjutnya melakukan implantasi di
kavum abdomen yang disebut sebagai kehamilan abdominal
sekunder.6
Kehamilan yang terjadi di isthmus tuba lebih cepat mengalami
ruptur di bandingkan di ampulla tuba, karena lumen isthmus lebih

34
sempit dibanding lumen ampulla tuba. Hal ini dapat menyebabkan
implantasi sekunder hasil konsepsi di ligamentum latum uteri.11
Kehamilan pada ligamentum latum uteri terjadi ketika implantasi zigot
terjadi di mesosalping dan ruptur terjadi pada bagian di mana tuba
tidak ditutupi oleh peritoneum. Hasil konsepsi dapat keluar ke dalam
suatu rongga antarlipatan ligamentum latum uteri, membentuk
kehamilan intraligamentum atau kehamilan ligamentum latum uteri.10
Pada kehamilan interstisial (=kehamilan cornual), implantasi terjadi
di bagian insersi tuba ke dalam uterus. Ruptur umumnya terjadi pada
usia kehamilan 16 minggu ke atas, meskipun beberapa penelitian
melaporkan bahwa ruptur dapat terjadi sebelum usia kehamilan 12
minggu. Sebagian besar kehamilan ektopik yang berbahaya adalah
kehamilan interstisial karena janin dapat berkembang besar
menyerupai janin yang berkembang intrauterin. Selain itu, lokasi
implantasi pada kehamilan interstisial terletak antara ovarium dan
arteri-arteri uterina, sehingga jika terjadi ruptur, akan terjadi
perdarahan hebat.10
Pada kehamilan ektopik heterotipik terjadi kehamilan ganda di
mana satu janin tumbuh di dalam kavum uteri dan janin lainnya
tumbuh secara ektopik. Hingga saat ini, kehamilan ektopik heterotipik
masih sangat langka, dengan angka insidensi 1 per 15.000-40.000
kehamilan. Saat ini, angka insidensi meningkat hingga 1 per 7000
kehamilan secara keseluruhan akibat populernya penggunaan assisted
reproductive technology (ART), dan meningkat hingga 1 per 900
kehamilan akibat dilakukannya induksi ovulasi. Selain itu, angka
insidensi juga meningkat oleh dilakukannya fertilisasi in vitro dan
transfer embrio.6,10 Sangat jarang kehamilan ektopik berlangsung
bersamaan dengan kehamilan intrauterin. Di Indonesia dilaporkan
sudah ada beberapa kasus. 1
Kehamilan ovarial paling jarang terjadi. Diagnosis kehamilan
tersebut ditegakkan atas dasar 4 kriteria dari Spielberg, yakni 1) tuba

35
pada sisi kehamilan harus normal, 2) kantong janin harus berlokasi
pada ovarium, 3) kantong janin dihubungkan dengan uterus oleh
ligamentum ovari proprium, 4) jaringan ovarium yang nyata harus
ditemukan dalam dinding kantong janin. Kriteria tersebut sebenarnya
sukar ditemui karena kerusakan jaringan ovarium, pertumbuhan
trofoblas yang luas, dan perdarahan menyebabkan topografi kabur.1
Kehamilan servikal sangat jarang terjadi. Bila ovum berimplantasi
dalam kanalis servikalis, maka akan terjadi perdarahan tanpa nyeri
pada kehamilan muda. Jika kehamilan berlangsung terus, serviks
membesar dengan ostium uteri eksternum terbuka sebagian.
Kehamilans servikal jarang melampaui 12 minggu dan berkahir
dnegan tindakan operatif akibat perdarahan. 1
Istilah kehamilan ektopik kronik (hematokel) dipakai karena pada
keadaan ini anatomi sudah kabur, sehingga biasanya tidak dapat
ditentukan apakah kehamilan ini kehamilan abdominal, kehamilan
tubo-ovarial, atau kehamilan intraligamenter yang janinnya telah mati
disertai adanya gumpalan darah yang semula berasal dari perdarahan
ruptur kantong gestasi yang kemudian perdarahan tersebut berhenti
dan menggumpal dalam bentuk kantong jendalan darah. Penderita
tidak lagi merasakan sakit namun pada pemeriksaan fisik dan USG
didapatkan massa yang berisi jendalan-jendalan darah seperti diatas. 1
IX. GEJALA KLINIS
Kehamilan ektopik yang tidak disertai ruptur, dapat ditegakkan
dengan cepat dan akurat dengan menggunakan USG transvaginal
dengan tes hCG.4 Gambaran kliniknya tidak khas dan penderita
maupun dokternya kadang tidak mengetahui adanya kelainan pada
kehamilan sampai terjadi abortus tuba ataupun ruptur tuba. 3
Pasien dengan kehamilan ektopik terganggu datang dengan tanda-
tanda syok, termasuk hipotensi, takikardi, dan rebound tenderness, dan
merupakan kasus gawat darurat. Namun, kebanyakan pasien datang
sebelum ruptur, dengan manifestasi yang tidak spesifik yang biasanya

36
datang dengan kehamilan intrauterin yang viable atau dengan
keguguran. Tanda dan gejala ini termasuk perdarahan pada trimester
pertama (yang biasanya intermitten, sedikit, dan dapat berwarna merah
terang ataupun merah kecoklatan dan jarang melebihi jumlah
menstruasi biasanya), keram pada perut atau pelvis (bisa unilateral
ataupun difus dan dari ringan hingga tak terhankan), ataupun
keduanya. Wanita yang datang dengan keluhan ini harus dirawat
dengan kecurigaan kehamilan ektopik sampai ada hasil yang lebih
pasti. 4
Gejala dan tanda kehamilan tuba terganggu sangat berbeda-beda;
dari perdarahan yang tiba-tiba dalam rongga perut sampai terdapatnya
gejala yang tidak jelas, sehingga sukar dibuat diagnosisnya. Gejala dan
tanda bergantung pada lamanya kehamilan ektopik terganggu, abortus
atau ruptur tuba, tuanya kehamilan, derajat perdarahan yang terjadi,
dan keadaan umum penderita sebelum hamil. 1
Nyeri abdomen 97%
Perdarahan pervaginam 79%
Nyeri tekan abdomen 91%
Nyeri di daerah adneksa 54%
Riwayat infertil 15%
Aksetor AKDR 14%
Riwayat kehamilan ektopik 11%
Table 2. Tanda dan gejala kehamilan ektopik. 6

Nyeri merupakan keluhan utama pada kehamilan ektopik


terganggu. Pada ruptur tuba, nyeri perut bagian bawah terjadi secara
tiba-tiba dan intensitasnya disertai dengan perdarahan yang dapat
menyebabkan penderita pingsan dan syok. Biasanya pada abortus tuba
nyeri tidak seberapa hebat dan tidak terus menerus. 1
Perdarahan pervaginam merupakan tanda penting kedua pada
kehamilan ektopik yang terganggu. Hal ini menunjukkan kematian

37
janin dan berasal dari kematian janin karena pelepasan desidua.
Perdarahan yang berasal dari uterus biasanya tidak banyak dan
berwarna coklat tua. 1
Amenorea juga merupakan tanda yang penting namun penderita
sering menyebutkan tidak jelasnya ada amenorea karena gejala dan
tanda kehamilan ektopik terganggu bisa langsung terjadi beberapa saat
setelah terjadinya nidasi pada saluran tuba yang kemudian disusul
dengan ruptur tuba karena tidak bisa menampung pertumbuhan
embrio selanjutnya. 1
Pada kehamilan ektopik terganggu ditemukan- pada pemeriksaan
vaginal- bahwa usaha menggerakkan serviks uteri menimbulkan rasa
nyeri, yang disebut dengan nyeri goyang (+) atau slinger pijn.
Demikian pula kavum douglasi menonjol dan nyeri pada perabaan
oleh karena terisi darah. 1
Langkah awal untuk mengevaluasi seorang wanita dengan gejala
seperti diatas adalah menentukan apakah gestasinya viable atau tidak,
jika tidak, lokasi kehamilannya harus diketahui. Pada akhirnya,
kehamilan intrauterine yang bertumbuh, keguguran, ataupun
kehamilan ektopik akan didiagnosis. Penanganan untuk ketiga hal ini
berbeda dan harus didiagnois secara pasti dan akurat. 4
X. DIAGNOSIS
Pada umumnya dengan anamnesis yang teliti dan pemeriksaan
yang cermat, diagnosis dapat ditegakkan, walaupun biasanya alat bantu
diagnostik seperti kuldosintesis, ultrasonografi, dan laparoskopi sangat
membantu, anamnesis tetap sangat dibutuhkan. 1
Pemeriksaan laboratorium dilakukan dengan pemeriksaan
hemoglobin dan jumlah sel darah merah berguna dalam menegakkan
diagnosis kehamilan ekropik terganggu. Pemeriksaan hemoglobin dan
hematokrit dapat dilakukan secara serial dengan jarak satu jam selama
3 kali berturut-turut. Perhitungan leukosit secara berurut menunjukkan
adanya perdarahan bila leukositosis meningkat. Tes kehamilan berguna

38
apabila positif. Akan tetapi tes negatif tidak menyingkirkan
kemungkinan kehamilan ektopik terganggu karena kematian hasil
konsepsi dan degenerasi trofoblas menyebabkan produksi huma
chorionicgonadotropin (hCG) menurun dan menyebabkan tes negatif. 1
Kuldosintesis adalah suatu cara pemeriksaan untuk mengetahui
apakah dalam cavum Douglasi ada darah. Cara ini sangat berguna
1
dalam membantu membuat diagnosis kehamilan ektopik terganggu.
Kuldosintesis adalah teknok simple yang biasa digunakan untuk
mengetahui hemopentoneum. Servix ditarik keluar dan ke tas
mengarah ke simpisis dengan tenakulum, dan jarum panjang 18 gauge
dimasukkan melalui fornox posterior ke daerah cul-de-sac retrouterin.
Jika ada, maka cairna dapat diaspirasi. Cairan yang mengandung
bekuan lama atau darah yang tidak membeku sesuai dengan diagnosis
hemoperitoneum. Sebaliknya, jika sampel darahnya membeku,
mungkin saja berasal dari pembuluh darah yang terkena. 10

Gambar 5. Kuldosintesis pada daerah cul-de-sac10

Laparoskopi hanya digunakan sebagai alat bantu diagnostik


terakhir untuk kehamilan ektopik apabila hasil penilaian prosedur
diagnostik lain meragukan. 1

39
Identifikasi ultrasonografi pada kehamilan intrauterin
menjelaskan kehamilan ektopik pada kebanyakan pasien. Penampakan
sonografi pada kehamilan ektopik sangat luas. Teridentifikasinya
kantong gestasi ekstrauterin yang berisi yolk sac memastikan diagnosis
kehamilan ektopik. Temuan sugestif termasuk uterus yang kosong,
adneksa yang kistik ataupun solid atau massa tuba (termasuk tanda
cincin tuba, mewakili kantong gestasi tuba), hematosalping dan
echogenik ataupun cairan cul-de-sac sonolusen. 3

Gambar 6. Gambaran USG transvaginal pada kehamilan ektopik.10

Ultrasonografi transvaginal harus merupakan investigasi awal


untuk pasien dengan perdarahan pada trimester pertama ataupun nyeri
abdomen bawah. Bukan hanya karena keakuratannya yang tinggi, tapi
juga memberikan kejelasan mengenai kesehatan dan kondisi bayi pasien.3

40
Tabel 3. Penemuan USG pada wanita yang berisiko kehamilan ektopik4

Jadi tes yang sering digunakan untuk mendiagnosis awal


kehamilan ektopik termasuk pengukuran hCG dan/atau level
progesteron pada darah, ultrasound, laparoskopi, ataupun dilatasi dan
kuret (D & C).3
Level hCG yang rendah menandakan janin yang tidak sehat atau
adanya keguguran ataupun kehamilan ektopik. Kadar progesteron yang
rendah juga merupakan tanda kehamilan abnormal seperti kehamilan
ektopik ataupun abortus impending. Namun kadar progesteron sendiri
jarang digunakan untuk menentukan kehamilan ektopik atau tidak.
Ultrasound dapat digunakan pada minggu ke-3 atau ke-5 kehamilan
untuk menentukan apakah kehamilan berada di intrauterin atau tidak.

41
Ultrasound transvaginal lebih sensitif daripada ultrasound abdominal.
Ultrasound juga dapat menunjukkan cairan ataupun darah pada cavum
abdomen, yang mengarah ke perdarahan akibat kehamilan ektopik
terganggu. Terkadang kombinasi ultrasound, pengukuran level hCG
dan/atau progesteron darah dapat memastikan diagnosis kehamilan
ektopik tanpa harus melakukan laparoskopi ataupun D&C. 2

Uji Diagnostik Sensitivitas Spesifisitas


(%) (%)
G transvaginal dengan 67-100 100
kadar beta-hCG >
1.500 mIU per ml
(1.500 IU per l)

dar beta-hCG tidak 36 63-71


meningkat secara
tepat
15
dar progesteron
tunggal untuk
membedakan
kehamilan ektopik
dari nonektopik 95 40

dar Progesteron
tunggal untuk
membedakan
kegagalan kehamilan
dari kehamilan
intrauterin yang
mampu hidup

Tabel 4. Pemeriksaan untuk mendeteksi kehamilan ektopik6


Diagnosis kehamilan ektopik terganggu sering keliru dengan
abortus insipiens atau abortus inkomplit yang kemudian dilakukan
kuretase. Bila hasil kuretase meragukan jumlah sisa hasil konsepsinya,
maka kita perlu curiga terjadinya kehamilan ekropik terganggu yang
gejala dan tandanya tidak khas. Pada umumnya dilatasi dan kerokan
untuk menunjang diagnosis kehamilan ektopik tidak dianjurkan.

42
Table 5. Pendekatan diagnostik pasien dengan perdarahan kehamilan dini3

XI. DIAGNOSIS BANDING


1. Abortus imminens atau insipiens
Pada abortus imminens diagnosis biasanya diawali dengan
keluhan perdarahan pervaginam pada umur kehamilan kurang dari
20 minggu.1 Perdarahan lebih banyak dan lebih merah sesudah
amenore, rasa nyeri yang berlokasi di sekitar median dan bersifat
mules lebih menunjukkan kearah abortus imminens atau permulaan
abortus insipiens. Pada abortus tidak dapat diraba tahanan di

43
samping atau di belakang uterus dan gerakan serviks uteri tidak
menimbulkan rasa nyeri. Pada abortus, umumnya perdarahan lebih
banyak dan sering ada pembukaan portio serta uterus biasanya
besar dan lunak.10
2. Penyakit Radang Panggul
Penyakit radaang panggul adalah infeksi pada alat genitalia
atas. Proses penyakitnya dapat meliputi endometrium, tuba
Fallopii, ovarium, miometrium, parametria, dan peritoneum
panggul. Keluhan yang paling sering dikemukakan adalah nyeri
abdominopelvik. Bisa disertai keluarnya cairan vagina atau
perdarahan, demam dan menggigil serta mual dan disuria.6
3. Apependicitis
Tidak ditemukan tumor dan nyeri tekan pada gerakan
serviks tidak seberapa nyata seperti pada kehamilan ektopik. Nyeri
perut bagian bawah pada appendisitis terletak pada titik McBurney.
Tidak ada perdarahan pervaginam.10
XII. PENATALAKSANAAN
Kehamilan ektopik dapat keluar secara spontan melalui regesi
ataupun aborsi tuba. Namun, sekitar 90% wanita dengan kehamilan
ektopik dan level beta-hCG lebih dari 2000 IU/L harus dioperasi
dikarenakan gejala yang makin jelas ataupun ruptur tuba. Ruptur tuba
juga dapat terjadi ketika serum beta-hCG rendah ataupun menurun
ataupun keduanya. Karena kemungkinan adanya ruptur tuba, maka
pasien harus dimonitor secara teliti hingga konsentrasi serum beta-
hCGnya dibawah 15 IU/L; pada keadaan ini hampir semua kehamilan
ektopik dapat keluar dengan spontan tanpa ruptur. 3
Pada kehamilan ektopik terganggu, walaupun tidak selalu ada
bahaya terhadap jiwa penderita, dapat dilakukan terapi konservatif,
tetapi sebaiknya tetap dilakukan tindakan operasi. Kekurangan dari
terapi konservatif (non-operatif) yaitu walaupun darah berkumpul di
rongga abdomen lambat laun dapat diresorbsi atau untuk sebagian

44
dapat dikeluarkan dengan kolpotomi (pengeluaran melalui vagina dari
darah di cavum Douglas), sisa darah dapat menyebabkan perlekatan-
perlekatan dengan bahaya ileus. Operasi terdiri dari salpingektomi
ataupun salpingo-ooforektomi. Jika penderita sudah memiliki anak
cukup dan terdapat kelainan pada tuba tersebut dapat dipertimbangkan
untuk mengangkat tuba. Namun jika penderita belum mempunyai
anak, maka kelainan tuba dapat dipertimbangkan untuk dikoreksi
supaya tuba berfungsi1.
Metotreksat (MTX), antagonis asam folat, menghambat sintesis
DNA pada sel yang aktif membelah, termasuk trofoblast. Diberikan
pada pasien yang telah dipilih secara baik, memiliki tingkat kesuksesan
94%. Kesuksesan pada kehamilan ektopik bergantung hanya pada
konsentrasi beta-hCG: data metaanalisis dari 1327 wanita dengan
kehamilan ektopik yang diberikan MTX menunjukkan resolusi
berhubungan dengan level beta-hCG dan peningkatan level itu
meningkat sesuai dengan meningkatnya kegagalannya. 3
Kriteria penggunaan metotreksat pada pasien kehamilan ektopik
adalah pasien dengan hemodinamik stabil, pasien mampu dan mau
berkooperasi dengan perawatan pasca-penanganan, konsentrasi serum
beta-hCG prepenanganan dibawah 5000 IU/K dan tidak adanya bukti
ultrasaound aktifitas jantung fetus. 3

Single-dose regimen Multidose Refimen


Protocol mg/m2 IM 1 mg/kg IM days 1,3,5,7 until I2-hCG drops
Leucovorin 0.1 mg/kg days 2,4,6,8
Followup hCG days 4,7 then I2-hCG each day until >15% drop, then
weekly weekly
Success rate % 93%
% single dose 10% single dose
% two doses 25% two doses
50% four doses
Side effects -25% 15-35%
IM, Intramuscular; I -hCG, I2- human chorionic gonaotropin
2

Table 6 . Methotrexate for Ectopic Pregnancy 11

45
Tabel 7. Protokol penggunaan metotreksat untuk kehamilan ektopik3

Penanganan dengan obat-obatan pada kehamilan ektopik secara


inrtramuskular dengan metotreksat antagonis asam folat lebih sering
digunakan dan lebih aman daripada operasi. Biasanya dapat diberikan
dosis tunggal, namun pemberian dosis tunggal juga diiringi tingkat
kegagalan yang tinggi.4 Pasien yang diberikan metotreksat harus
dimonitor secara ketat. Konsentrasi serum beta-hCG harus diukur
setiap minggu. Peningkatan kadar tidak lazim hari ke 3 atau ke 4
setelah diberikan metotreksat. Pasien mungkin merasakan nyeri
abdomen atau diseksi tuba karena pembentukan hematoma. Nyeri

46
abdomen parah, bagaimanapun, dapat merupakan tanda ruptur tuba
impending. Jika konsentrasi beta-hCG tidak menurun setidaknya 25%
satu minggu setelah pemberian metotreksat, dosis kedua harus
diberikan. Pada umumnya, dosis kedua dibutuhkan pada 15% hingga
20% pasien. Hanya 1% pasien membutuhkan lebih dari 2 dosis. Waktu
konsentrasi serum beta-hCG untuk menurun kurang dari 15 IU/L
adalah 33.6 hari pada umumnya tetapi biasanya 109 hari.3

Tabel 8. Kontraindikasi penggunaan metotreksat sistemik4

Penanganan operatif pada kehamilan ektopik harus dilakukan


kepada pasien yang menolak atau kontraindikasi dengan penanganan
obat-obatan, mereka yang gagal dengan obat-obatan dan mereka yang
hemodinamiknya tidak stabil. 3
Penanganan operasi dapat berupa pemotongan tuba Fallopii yang
terkena (salpingektomi) ataupun melepaskan kehamilan ektopik secara
konservasi dari tuba (salpingotomi). Laparaskopi lebih murah dan
lebih dipilih untuk pendekatan operasi. Lapartomi dilakukan kepada

47
pasien dengan perdarahan intraperitoneal yang banyak, ataupun kepada
mereka yang pelvisnya tidak terlalu kelihatan saat laparoskopi.4
Jika tuba mengalami kerusakan hebat atau tuba kontralateral baik
dapat dilakukan salpingektomi. Jika implantasi terjadi di pars
interstisial, mungkin dapat dilakukan reseksi kornu uterus.
Salpingotomi dilakukan jika hasil konsepsi masih berada di tuba,
masih memungkinkan untuk mempertahankan tuba dengan
mengeluarkan produk konsepsi dan melakukan rekonstruksi tuba. Hal
ini terutama dilakukan bila tuba kontralateral rusak atau tidak ada.
Sekitar 6% kasus membutuhka pembedahan ulang atau pengobatan
6
bila jaringan trofoblas masih tertinggal. Salpingektomi merupakan
pilihan terutama bila tuba ruptur, mengurnagi perdarahan dan operasi
lebih singkat. Kedua tindakan tersebut dapat dilakukan dengan
laparatomi ataupun laparoskopi. Keuntungan laparoskopi adalah
penyembuhan lebih cepat, perlengketan yang terbentuk lebih minimal,
6
dan merupakan pilihan bila kondisi pasien masih baik. Ada juga
operasi yang disebut Reseksi Segmental dan Anastomosis. Reseksi
massa yang tumbuh ektopik dan reanastomosis tuba kadang dilakukan
sebagai penanganan kehamilan isthmus yang tidak ruptur, karena
salpingostomi dapat menyebabkan skar dan penyempitan lumen
isthmus yang sempit.10
Tindakan laparatomi dapat dilakukan pada ruptur tuba, kehamilan
dalam divertikulum uterus, kehamilan abdominal dan kehamilan
tanduk rudimenter. Perdarahan sedini mungkin dihentikan dengan
menjepit bagian dari adneksa yang menjadi sumber perdarahan.
Keadaan umum penderita terus diperbaiki dan darah dari rongga
abdomen sebanyak mungkin dikeluarkan. Serta memberikan transfusi
darah1.
Penelitian observasi mengindikasikan bahwa diantara wanita yang
ditangani dengan salpingotomi dibandingkan dengan yang
salpingektomi, kehamilan intrauterine selanjutnya lebih tinggi sekitar

48
73% vs 57% tetapi kehamilan ektopik selanjutnya juga meningkat 15%
vs 10%. Monitoring hCG serial harus dilakukan setelah salpingotomi
karena sel trofoblastik tetap tinggal pada tuba Fallopii pada 5 hingga
20% kasus. Apabila kehamilan ektopik persisten ditemukan maka
disarankan untuk slapingektomi ataupun kemoterapi dengan
metotreksat. Keputusan untuk melakukan salpingotomi ataupun
salpingektomi biasa dilakukan saat operasi ketika melihat sejauh mana
tuba yang terkena kehamilan ektopik, riwayat kehamilan ektopik
sebelumnya dan keinginan pasien mengenai fertilitasnya, serta
ketersediaan teknologi dan kemampuan operatornya.4 Sedangkan
kehamilan ektopik terganggu berlokasi di cervik uteri yang sering
mengakibatkan perdarahan dapat dilakukan histerektomi, tetapi pada
nulipara yang ingin sekali mempertahankan fertilitasnya diusahakan
melakukan terapi konservatif1.

49
Gambar 7. Algoritma evaluasi wanita dengan dugaan kehamilan ektopik. a
expectant management, D&C, atau penangan denga obat-obatan
b
adalah pilihan yang dapat dilakukan. kadar serum beta-hCG serial
dapat dilakukan apabila secara klinik dicurigai kehamilan intraterin
normal atau abortus komplit.

XIII. PROGNOSIS
Angka kematian ibu yang disebabkan oleh kehamilan ektopik
terganggu turun sejalan dengan ditegakkannya diagnosis dini dan
persediaan darah yang cukup. Kehamilan ektopik terganggu yang
berlokasi di tuba pada umumnya bersifat bilateral. Sebagian ibu
menjadi steril (tidak dapat mempunyai keturunan) setelah mengalami

50
keadaan tersebut diatas, namun dapat juga mengalami kehamilan
ektopik terganggu lagi pada sisi tuba yang lain.1
Ruptur dengan perdarahan intraabdominal dapat mempengaruhi
fertilitas wanita. Dalam kasus-kasus kehamilan ektopik terganggu
terdapat 50-60% kemungkinan wanita steril. Dari sebanyak itu yang
menjadi hamil kurang lebih 10% mengalami kehamilan ektopik
berulang.6
Kesempatan hamil untuk intrauterin untuk kedua tindakan tersebut
menunjukkan angka yang sama, walaupun risiko kehamilan ektopik
berulang lebih besar pada tindakan salpingotomi. 6
Kehamilan ektopik bertanggung jawab terhadap 13% mortalitas
maternal pada trimester pertama. Untuk fertilitas berdasarkan teknik
operasi yang digunakan, beberapa menemukan risiko yang lebih tinggi
untuk kambuh pada mereka yang dilakukan salpingotomi laparoskopi,
namun penelitian lain mengatakan tidak ada perbedaan signifikan
antara salpingotomi dan salpingektomi. Namun, kehamilan intrauterin
lebih rendah dan kehamilan ektopik lebh sering muncul lagi pada
pasien yang dilakukan anastomosis tuba. Hal ini dikarenakan luka
akibat operasi tuba karena anastomosis tuba dapat dengan mudah
menyebabkan blok tuba dan stenosis, yang mengeintervensi fertilisasi
sperma dan telur di tuba Fallopii, jadinya terbentuklah bastosist di tuba
9
Fallopii. Namun kesimpulannya, rendahnya kehamilan intrauterin
setelah anastomosis tuba, salpingotomi, dan salpingektomi masih
membutuhkan penelitian lebih lanjut. 9

51
Daftar Pustaka
1. Hadijato, Bantuk. Perdarahan pada Kehamilan Muda dalam: Ilmu
Kebidanan. Edisi Keempat. Jakarta: Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo. 2012. p474-487
2. American Society for Reproductive Medicine. Ectopic Pregnancy, A
guide for Patients. 2014. p3-14
3. Murray, Heather. Bakkdah, Hanadi. Bardell, Trevor. Tulandi, Togas.
Diagnosis and Treatment of Ectopic Pregnancy. Canadian Medical
Association Journal. 2015. p905-12
4. Barnhart, T. Kurt. Ectopic Pregnancy. The New England Journal of
Medicine. 2009. p379-86
5. Guyton AC. Hall JE. Textbook of Medical Physiology. Eleventh
edition. 2006. USA: Elsevier. p1028
6. Rauf, Syahrul. Riu, Deviana Soraya. Sunorno, Ishariyah. Gangguan
Bersangkutan dengan Konsepsi dalam: Ilmu Kandungan. Edisi Ketiga.
Jakarta: Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2014. p201-8
7. Sherwood, L. Fisiologi Manusia: Dari Sel ke Sistem. Edisi Keenam.
Jakarta: EGC. 2011. p846-850
8. Rachimhadi, Trijatmo. Anatomi Alat Reproduksi dalam: Ilmu
Kebidanan. Edisi Keempat. Jakarta: Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo. 2012. p115-29
9. Li J, Jiang K, Zhao F. Fertility outcome analysis after surgical
management of tubal ectopic pregnancy: a retrospective cohort study.
British Medical Journal. 2015. p1-5
10. Cunningham, F.Gary. Leveno, Kenneth J. Bloom, Steven L.et all.
Williams obstetrics. 24th edition. New York: McGraw-Hill Education.
2014. p179-189
11. McIntyre-Seltmn K. Ectopic Preganancy. In: Evans AT. Manual of
Obstetrics. Seventh Edition. 2007. New York: Lippincott Williams and
Wilkins. P125-33

52
12. Royal College of Obstetricians and Gynecologist. The management of
Tubal Pregnancy. Guideline No.21. May 2004.
13. Hansen JT. Lambert DR. Netter’s Clinical Anatomy. 1st edition. 2008.
New York: Elsevier

53