LAPORAN PEMASANGAN AKDR

STASE OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

Tria Claresia Bungarisi, S.Ked

NPM: H1AP10004

BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN
ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS BENGKULU
RUMAH SAKITUMUM DAERAH DR. M. YUNUS BENGKULU
2016

1
KASUS I
I. REKAM MEDIS
A. Anamnesis (Autoanamnesis)
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. Dew
Med.Rec/ Reg : 727576
Umur : 21 tahun
Alamat : Bentiring, Kota Bengkulu
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
MRS : 22 September 2016 Pukul 09.15 WIB

2. Riwayat Perkawinan:
Menikah 1 kali, lamanya 1 tahun

3. Riwayat Reproduksi:
Menarche : 12 tahun
Siklus mens : 28 hari, teratur tiap bulan
Lamanya haid : 7 hari dengan 2x ganti pembalut/hari
Hari pertama haid terakhir : 4 Juli 2016
Taksiran Persalinan : 10 April 2017
KB :-

4. Riwayat Kehamilan/Melahirkan:
Hamil ini.

5. Riwayat Penyakit dahulu:

- Riwayat asma (-)
- Riwayat hipertensi (-)
- Riwayat penyakit jantung (-)
- Riwayat diabetes mellitus (-)
- Riwayat menjalani operasi (-)

2
 6. Riwayat gizi/sosial ekonomi:
Sedang

7. Anamnesis Khusus
Keluhan utama:
Perdarahan dari kemaluan
Riwayat Perjalanan Penyakit:
5 jam SMRS os mengeluh keluar darah dari kemaluan, banyaknya 3x ganti pembalut.
Riwayat keluar jaringan seperti hati ayam (+), riwayat keluar jaringan seperti mata ikan
(-), riwayat trauma (-), riwayat minum obat atau jamu (-), riwayat urut-urut (+), riwayat
payudara tegang (+), riwayat mual muntah (-), riwayat post koital (+).Os mengaku
terlambat haid 3 bulan.

B. Pemeriksaan Fisik
1. Status Present :
a. Keadaan umum
- Kesadaran : kompos mentis
- Berat badan : 53 kg
- Tinggi badan : 148cm
- Tekanan darah : 100/70 mmHg
- Nadi : 88 x/menit
- Pernapasan : 20 x/menit
- Suhu : 36,5oC
b. Keadaan khusus
Kepala : Muka pucat (-), konjungtiva anemis (-), skelera ikterik (-)
Thorax : Jantung: BJ I-II regular, murmur(-), gallop (-)
Paru: vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : Lihat status obstetri
Eksremitas : akral dingin (-), edema pretibia (-/-)

2. Status Ginekologi:
Pada pemeriksaan obstetri saat masuk rumah sakit tanggal 22 September 2016 Pukul
09.15 WIB didapatkan:
a. Pemeriksaan Luar:
3
 Abdomen datar, lemas, simetris, FUT simpisis pubis, massa (-), nyeri tekan (-),
TCB (-)
b. Pemeriksaan dalam.
Inspekulo :
Portio livide, OUE terbuka, tampak jaringan di muara OUE, fluor (-), fluxus (+),
darah tidak aktif, E/L/P (-)
Vaginal toucher:
Portio lunak, OUE terbuka, CUT 12 minggu, nyeri goyang (-), AP kanan/kiri
lemas, CD tak menonjol.

C. Pemeriksaan Laboratorium (22 September 2016 )

Darah rutin
- Hb: 8,7 gr/dl
- Ht: 28 %
- Leukosit:10.500 mm3
- Trombosit: 314.000 sel/mm3
PT test (+)

USG : tampak gambaran hiperechoic. Kesan suatu sisa hasil konsepsi

D. Diagnosis:
Abortus inkomplit

E. Prognosis:
Ibu : Dubia

F. Tindakan
- Observasi TVI dan perdarahan
- IVFD RL xx gtt/menit
- Cek darah rutin dan crossmatch
- Persiapan tindakan (izin, alat, obat, darah)
- R/ Kuretase

LAPORAN KURETASE

22.09.16 Tindakan dimulai

4
 09.45 WIB Penderita dalam posisi litotomi dan narkose

Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik pada vulva dan

sekitarnya

Kandung kemih dikosongkan

Dilakukan pemasangan sims atas dan bawah

Portio ditampakan secara avoe

Portio dijepit dengan tenakulum pada arah jam 11

Dilakukan sondase, didapatkan uterus Ante Fleksi 8 cm

Dilakukan tindakan kuretase pada endometrium dan

didapatkan darah dan jaringan 60 cc

Jaringan di PA kan

Setelah diyakini bersih dan tidak ada perdarahan,

tenakulum dilepaskan.

Portio dibersihkan dengan kassa bethadine

10.10 WIB Tindakan selesai

Diagnosis pra tindakan : Abortus inkomplit
Diagnosis post tindakan : post kuretase atas indikasi abortus inkomplit

Laporan Tindakan Pemasangan AKDR

1. Penderita dalam posisi litotomi dan narkose
2. Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik pada vulva dan sekitarnya
3. Kandung kencing dikosongkan dengan kateter
4. Usap vagina dan serviks dengan larutan antiseptik 2 sampai 3 kali
4. Jepit serviks dengan tenakulum secara hati-hati
5. Masukkan sonde uterus
6. Tentukan posisi dan kedalaman kavum uteri dan keluarkan sonde
7. Ukur kedalaman kavum uteri pada tabung inserter yang masih berada di dalam kemasan
sterilnya dengan menggeser leher biru pda tabung inserter, kemudian buka seluruh plastik
penutup kemasan

5
8. Angkat tabung AKDR dari kemasannya tanpa menyetuh permukaan yang tidak steril
9. Pegang tabung AKDR dengan leher biru dalam posisi horisontal (sejajar lengan AKDR).
Sementara melakukan tarikan hati-hati pada tenakulum, masukkan tabung inserter ke
dalam uterus sampai leher biru menyentuh serviks atau sampai terasa adanya tahanan.
10. Pegang serta tahan tenakulum dan pendorong dengan satu tangan
11. Lepaskan lengan AKDR dengan menggunakan teknik withdrawl yaitu menarik keluar
tabung inserter sampai pangkal pendorong dengan tetap menahan pendorong
12. Keluarkan pendorong, kemudian tabung inserter didorong kembali ke serviks sampai
leher biru menyentuh serviks atau terasa adanya tahanan.

13. Keluarkan sebagian dari tabung inserter dan gunting benang AKDR kurang lebih 3-4 cm
14. Keluarkan seluruh tabung inserter
15. Lepaskan tenakulum dengan hati-hati

6
KASUS II
A. Anamnesis
Autoanamnesis
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. Sal
Med.Rec/ Reg : 68.36.41
Umur : 31 tahun
Alamat : Padang Serai, Kota Bengkulu
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Swasta
MRS : 27 September 2016 pukul 20.00 WIB

2. Riwayat Perkawinan:
Menikah 1 kali, lamanya 14 tahun

3. Riwayat Reproduksi:
Menarche : 13 tahun
Siklus mens : 28 hari, teratur tiap bulan
Lamanya haid : 7 hari
Hari pertama haid terakhir : 27 Juli 2016
Taksiran Persalinan : 3 Mei 2017
Kontrasepsi :-

4. Riwayat Kehamilan/Melahirkan:
1. , aterm, spontan, rumah, dukun, BBL lupa, sehat, 13 tahun
2. , aterm, spontan, rumah, dukun, BBL lupa, sehat, 9 tahun
3. Abortus
4. , aterm, spontan, rumah, bidan, BBL 2800 gr, sehat, 7 tahun
5. Hamil ini

5. Riwayat Penyakit dahulu:

- Riwayat asma (-)
- Riwayat hipertensi (-)
- Riwayat penyakit jantung (-)
7
 - Riwayat diabetes mellitus (-)
- Riwayat menjalani operasi (-)

6. Riwayat gizi/sosial ekonomi:

Sedang

7. Anamnesis Khusus
Keluhan utama:
Keluar darah dari kemaluan.

Riwayat Perjalanan Penyakit:

15 jam sebelum masuk rumah sakit, os mengeluh keluar darah dari kemaluan,
warna merah 5 kali ganti pembalut. R/ keluar gelembung seperti mata ikan (-), R/
keluar gumpalan darah seperti hati ayam (+), R/ trauma (-), R/ diurut urut (-), R/ post
coital (-), R/ keputihan (-), R/ demam (-), R/ terlambat haid (+), R/ mual muntah (+), R/
mules-mules (-), R/ payudara tegang (+). Os mengaku terlambat haid dan hamil 3
bulan.

A. Pemeriksaan Fisik
1. Status Present :
a. Keadaan umum
- Kesadaran : kompos mentis
- Berat badan : 46 kg
- Tinggi badan : 154 cm
- Tekanan darah : 110/70 mmHg
- Nadi : 92 x/menit
- Pernapasan : 20 x/menit
- Suhu : 36,5oC

b. Keadaan khusus
- Kepala : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
- Leher : Tekanan vena jugularis tidak meningkat
- Toraks : Jantung: gallop (-), murmur (-)
Pulmo: vesikuler (+) normal, ronkhi (-),
wheezing (-).

8
 - Abdomen : Lihat status ginekologi
- Genitalia : Vulva edema (+)
- Ekstremitas : Edema pretibial -/-, varises -/-, refleksfisiologis +/+,
refleks patologis -/-
2. Status Ginekologi:
Pada pemeriksaan ginekologi saat masuk rumah sakit tanggal 27 September 2016 pukul
20.00 WIB didapatkan:
a. Pemeriksaan Luar:
Abdomen datar, lemas, simetris, FUT tak teraba, massa (-), nyeri tekan (-), tanda
cairan bebas (-)
b. Pemeriksaan Dalam:
Inspekulo:
Portio livide, OUE terbuka, tampak jaringan di muara OUE, fluor (-), fluxus (+),
perdarahan tidak aktif, erosi (-) laserasi (-), polip (-).
Vaginal toucher:
Portio lunak, OUE terbuka, CUT 8 minggu, nyeri goyang (-), AP kanan/kiri lemas,
CD tak menonjol.

B. Pemeriksaan Laboratorium

Darah rutin:
Haemoglobin :10,9 gr/dl (12-16 gr/dl)
Haematokrit : 17 % (40-54%)
Leukosit : 7.600/mm3 (4.000-10.000/mm3)
Trombosit : 333.000/mm3 (150.000-400.000/mm3)
PT Test (+)

Pemeriksaan USG
Tampak gambaran hiperechoic kesan suatu sisa hasil konsepsi

C. Diagnosis:
Abortus inkomplit + Anemia berat

D. Prognosis:
Ibu : Dubia
Janin : Dubia

9
 E. Tindakan
- Observasi tanda vital ibu, perdarahan
- IVFD RL gtt XX/menit
- Cek lab darah rutin, crossmatch
- R/ kuretase

Laporan Kuretase
Tanggal 28 September 2016 Pukul 18.35 WIB
- Tindakan dimulai
- Penderita dalam posisi litotomi dan narkose
- Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik pada vulva dan sekitarnya
- Kandung kencing dikosongkan dengan kateter
- Dilakukan pemasangan sims atas dan sims bawah
- Portio ditampakkan secara avoe
- Dengan tenakulum dilakukan penjepitan portio pada pukul 11
- Dilakuan sondase, didapatkan uterus antefleksi 8 cm
- Dilakukan kuretase pada endometrium dan didapatkan jaringan dan darah 50 cc
- Jaringan di PA kan
- Setelah diyakini bersih tidak ada jaringan dan perdarahan tenakulum dilepaskan
- Portio dibersihkan dengan kassa bethadine

Pukul 18.50 WIB

Tindakan selesai
Diagnosis pra tindakan : Abortus inkomplit
Diagnosis post tindakan : post kuretase atas indikasi abortus inkomplit

Laporan Tindakan Pemasangan AKDR

1. Penderita dalam posisi litotomi dan narkose
2. Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik pada vulva dan sekitarnya
3. Kandung kencing dikosongkan dengan kateter
4. Usap vagina dan serviks dengan larutan antiseptik 2 sampai 3 kali
4. Jepit serviks dengan tenakulum secara hati-hati
5. Masukkan sonde uterus
6. Tentukan posisi dan kedalaman kavum uteri dan keluarkan sonde
7. Ukur kedalaman kavum uteri pada tabung inserter yang masih berada di dalam kemasan
sterilnya dengan menggeser leher biru pda tabung inserter, kemudian buka seluruh plastik
penutup kemasan
8. Angkat tabung AKDR dari kemasannya tanpa menyetuh permukaan yang tidak steril

10
9. Pegang tabung AKDR dengan leher biru dalam posisi horisontal (sejajar lengan AKDR).
Sementara melakukan tarikan hati-hati pada tenakulum, masukkan tabung inserter ke
dalam uterus sampai leher biru menyentuh serviks atau sampai terasa adanya tahanan.
10. Pegang serta tahan tenakulum dan pendorong dengan satu tangan
11. Lepaskan lengan AKDR dengan menggunakan teknik withdrawl yaitu menarik keluar
tabung inserter sampai pangkal pendorong dengan tetap menahan pendorong
12. Keluarkan pendorong, kemudian tabung inserter didorong kembali ke serviks sampai
leher biru menyentuh serviks atau terasa adanya tahanan.

13. Keluarkan sebagian dari tabung inserter dan gunting benang AKDR kurang lebih 3-4 cm
14. Keluarkan seluruh tabung inserter
15. Lepaskan tenakulum dengan hati-hati

11