Studi Kasus

Tuberkulosis Paru

Dwi Tika Septiany H1AP10048

Febri Pranata Utama H1AP10057
Tria Claresia Bungarisi H1AP10004

Pembimbing
dr. Erlina Panca Putri, MH
dr. H. Hamzah, MM

KEPANITERAAN KLINIK KEDOKTERAN KOMUNITAS

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS BENGKULU
2017
BERKAS
Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan

PASIEN
UPTD Puskesmas Sukamerindu
No. Berkas :
O1/KedKomunitas/2017/FKIK/UNIB
No. Rekam Medis:
2530
Data Administrasi:
Sabtu, 8 Juli 2017
 Pasien Keterangan
Nama Ny. S Pasien
Umur / tgl. Lahir 33 tahun
Alamat Jl. Kalimantan, Kampung
Kelawi RT. 06 Kec. Sungai
Serut, Bengkulu
Jenis kelamin Perempuan
Agama Islam
Pendidikan SD
Pekerjaan Pedagang
Status Sudah menikah
perkawinan
Kedatangan 1
yang ke
Telah diobati Ya/ tidak
sebelumnya
Alergi obat Ya/tidak Bilaya
 ANAMNESIS (subyektif)
Alasan kedatangan : Sesak napas
yang semakin memberat
sejak 3 hari yang lalu.
Kekhawatiran : Tidak bisa
bernafas.
Harapan : Tidak sesak lagi.
Keluhan
Persepsi
lain /tambahan: Pasien tidak bisa
sembuh
Pasien .
mengeluh demam yang hilang timbul,
batuk berdahak, kurang nafsu makan,
penurunan berat badan.
 Perjalanan Penyakit
Sekarang
Sejak 3 tahun yang lalu pasien mengeluh mengalami
batuk berdahak. Dahak berwarna kuning kehijauan,
darah (-). Batuk dirasakan memberat pada malam hari
sehingga saat malam hari pasien sering terbangun.
Saat batuk, sesak yang dirasakan pasien semakin
memberat. Pasien juga mengeluh sering mengalami
demam yang hilang timbul. Pasien juga mengeluh
sering keluar keringat dingin di malam hari dan badan
terasa lemas.
Pasien sudah berobat ke puskesmas dan diberikan
obat, namun belum ada perubahan. Lalu pasien
berobat ke RS Bhayangkara, di RS tersebut pasien
diperiksa dahak dan hasilnya (+) mengalami TB.
Pasien diberikan obat rutin untuk TB, namun tidak
 Perjalanan Penyakit

Sekarang
Sejak 3 hari yang lalu pasien mengalami sesak napas
yang semakin memberat disertai demam yang tinggi.
Sesak terutama muncul saat pasien sedang batuk.
Sesak tidak dipengaruhi oleh perubahan posisi dan
perubahan cuaca.Pasien sering terbangun pada
malam hari karena sesak. Pasien merasakan bahwa
nafsu makannya berkurang dan berat badannya
semakin lama semakin turun.Pasien mengatakan
bahwa 3 bulan yang lalu berat badannya 46 kg dan
saat ini menjadi 40 kg. Lalu pasien datang ke
puskesmas Sukamerindu untuk mengobati
keluhannya tersebut.
 Riwayat Penyakit
Dahulu
Pasien sudah pernah didiagnosis TB 3
tahun lalu dan minum OAT selama 2
minggu
Riwayat alergi makanan dan alergi obat
tidak ada.
 Riwayat Penyakit
Keluarga
Riwayat alergi (-)
Suami pasien pernah menderita TB
saat berusia 14 tahun serta mendapat
terapi berupa suntik setiap hari selama
2 bulan dan telah dinyatakan sembuh.
 Riwayat Kebiasaan, Sosial,
Ekonomi dan Lingkungan
Pasien tinggal bersama suami dan dua orang anak yang
berusia 6 tahun dan 10 tahun. Pasien tinggal di rumah
kontrakan bedengan yang padat penduduk, dengan dinding
kayu dan lembab. Ventilasi dan jendela satu buah di depan
rumah. Setiap pagi cahaya dapat masuk melewati pintu dan
jendela, namun pintu dan jendela jarang dibuka dan cahaya
hanya masuk ke ruang tamu melalui ventilasi saja. Kamar
tidur satu buah tanpa jendela dan ventilasi. Kamar mandi
terletak di luar rumah yang digunakan bersama-sama
tetangga lainnya. Sumber air berupa air sumur.
Pasien sering membuang dahak di halaman rumahnya.
Aktivitas pasien sehari-hari yaitu berdagang ikan di pasar
bersama suaminya. Pasien dan suaminya berangkat pagi
sekitar pukul 08.00 WIB dan pulang sekitar pukul18.00 WIB.
Suami pasien seorang perokok, merokok 1 bungkus per hari
rokok kretek dan sering merokok di dalam rumah. Suami
Rumah Pasien
 Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital
Nadi : 84 x/menit
Pernapasan : 26 x/menit
Tekanan Darah : 90/50 mmHg
Suhu Badan : 36,8 C
Status Gizi
Tinggi Badan : 151 cm
Berat Badan : 40 Kg
Status Gizi : Gizi kurang
Bentuk badan : Astenikus
Keadaan Umum
Kesadaran : Compos Mentis,
KU : Tampak sakit sedang
Pengkajian Masalah Kesehatan Pasien
 DIAGNOSTIK HOLISTIK
(Assessment)
Aspek Personal
Pasien dan keluarga belum paham mengenai
peyakit yang dideritanya, apa penyebab
penyakitnya, bagaimana mencegah penularan
dan komplikasi dari penyakit yang di derita
oleh pasien.
Pasien harus minum obat rutin setiap hari
selama 6 bulan
 DIAGNOSTIK HOLISTIK
Aspek Klinik : (Assessment)
Sesak nafas
Batuk berdahak
Kurang nafsu makan
Lemas
Keringat di malam hari
Berat badan turun menjadi 40 kg (Sebelum sakit :
48kg)
Lingkar perut 72 cm
Tekanan darah 90/50 mmHg
Diagnosis kerja : Tuberkulosis Paru
Prognosis : Dubia
 DIAGNOSTIK HOLISTIK
(Assessment)
Aspek risiko internal :
Faktor Internal : Status gizi kurang
Aspek psikososial keluarga :
Kurangnya pengetahuan keluarga terhadap
penyakit yang dialami pasien dan cara
penularan penyakitnya.
Perlunya dukungan keluarga terutama dalam
pengawasan minum obat.
Suami pasien seorang perokok dan sering
merokok di dalam rumah.
Kurangnya kesadaran pasien dan keluarga
Rencana Penatalaksanaan
(Planning)
Rencana Penatalaksanaan
(Planning)
Aspek Klinik
Rencana Penatalaksanaan (Planning)
Aspek Klinis
Rencana Penatalaksanaan (Planning)
Aspek Klinis
Rencana Penatalaksanaan (Planning)
Aspek Resiko Interal
Rencana Penatalaksanaan (Planning)
Aspek Psikososial dan Lingkungan
Rencana Penatalaksanaan (Planning)
Aspek Psikososial dan Lingkungan
TINDAK LANJUT DAN HASIL INTERVENSI
AWAL
 PENATALAKSANAAN
PASIEN DALAM BINAAN
PERTAMA
Diagnosis Holistik pada Saat
Berakhirnya Pembinaan Pertama
Aspek personal :
Pasien dan keluarga belum paham
mengenai peyakit yang dideritanya,
apa penyebab penyakitnya, bagaimana
mencegah penularan dan komplikasi
dari penyakit yang di derita oleh pasien.
Pasien harus minum obat rutin setiap
 KESIMPULAN PENATALAKSANAAN
PASIEN DALAM BINAAN PERTAMA
Aspek klinik:
Pasien sesak
Berat badan turun
Pasien pernah didiagnosis TB paru 3 tahun lalu namun hanya
minum obat selama 2 minggu
Berat badan tetap 40 kg
Tekanan darah 90/50 mmHg
Frekuensi nafas 24x/menit
Heart Rate 84x/menit
Pemeriksaan Fisik Paru
Inspeksi : dinding dada datar, simetris kiri dan kanan
Palpasi : stem fremitus simetris kiri dan kanan
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : Vesikuler +/+, Ronki +/+, Wheezing -/-
Pasien didiagnosis TB paru (kasus baru)
 KESIMPULAN PENATALAKSANAAN
PASIEN DALAM BINAAN PERTAMA

Aspek psikososial keluarga :

Suami pasien menjadi PMO
Keluarga pasien sudah mengerti mengenai
Tuberkulosis paru, penyebab, cara
penularan,pencegahan dan komplikasinya.
Suami pasien mengurangi kebiasaan merokok
di dalam rumah.
Suami dan anak pasien bersedia untuk terus
menemani pasien untuk tetap kontrol berobat
secara berkala dan selalu mengawasi pasien
dalam minum obat
 BERKAS
KELUARGA
BINAAN
 Alasan Pembinaan
Keluarga
Alasan untuk dilaksanakan pembinaan
keluarga pada keluarga ini:
Pasien menderita tuberkulosis paru yang
butuh dukungan keluarga untuk mengatasi
hal ini
Keluarga pasien tidak memiliki
pengetahuan yang memadai tentang
penyakit Tuberkulosis, baik penyebab,
cara penularan, pencegahan,
dankomplikasinya.
Penyakit yang diderita pasien merupakan
 Data Demografi
Alamat : Jl. Kalimantan RT 6, Kampung Klawi,
Kota Bengkulu.
Tabel 1.Anggota keluarga yang tinggal serumah atau
yang Keduduka
N Nam memiliki hubungan
Gend Um dekat
Pend. dengan keluarga Keteran
Pekerj Berpartisi
o a n dalam er ur aan pasi gan
keluarga dalam Tambah
pembinaa an
n
1 Tn. N Kepala L 55 - Bekerja Ya Sehat
Keluarga th
2 Ny. S Istri P 33 SD Bekerja Ya Pasien
Genogram Keluarga
Data Dinamika Keluarga
Bentuk keluarga
Keluarga inti
Tahapan siklus hidup keluarga
Keluarga dengan anak usia sekolah
Fungsi-fungsi dalam Keluaga
Data Risiko Internal
Keluarga
Data Sarana Pelayanan Kesehatan dan
Lingkungan Kehidupan Keluarga
Tempat
Tinggal
 v

5
Pengkajian Masalah
Kesehatan Keluarga
 Diagnosis Kesehatan
Keluarga
Masalah internal keluarga
Masalah biologis : -
Masalah psikososial : -
Kurangnya pengetahuan pasien dan
keluarga mengenai penyakit yang diderita
pasien

Masalah eksternal keluarga

Masalah lingkungan rumah : - Suami
pasien seorang perokok dan sering merokok
di dalam rumah
Skor Kemampuan Keluarga dalam Penyelesaian
Masalah dan Rencana Penatalaksanaan
TINDAK LANJUT DAN HASIL INTERVENSI KEDATANGAN KE II DAN KE III
KE RUMAH PASIEN
 KESIMPULAN
PENATALAKSANAAN PASIEN
DALAM BINAAN SAAT INI
Masalah kesehatan keluarga pada saat
berakhirnya pembinaan pertama dan coping
score akhir:
Pegobatan TB pasien belum selesai
Suami pasien masih merokok
Total Coping score akhir: 23
 Faktor pendukung
terselesaikananya masalah
kesehatan keluarga:
Faktor pendukung terselesaikananya
masalah kesehatan keluarga:
Pasien memiliki kemauan kuat untuk
menyelesaikan terapi.
Dukungan keluarga sangat baik dalam
membantu kesembuhan pasien.
Suami pasien pasien memiliki kemauan untuk
berhenti merokok dengan cara mengurangi
jumlah rokok yang dikonsumsinya dalam sehari.
Edukasi yang selalu diberikan oleh petugas
kesehatan di puskesmas setiap pasien kontrol.
Faktor penghambat terselesainya masalah
kesehatan keluarga:
Jarak antara rumah dengan layanan
kesehatan cukup jauh karena keluarga
pasien tidak memiliki kendaraan pribadi
Taraf pendidikan keluarga yang rendah

Rencana pembinaan keluarga selanjutnya:

Melakukan pemeriksaan risiko penularan Tb
terhadap anak pasien.
Mengajak petugas kesehatan untuk terus
memonitor pasien.
Setiap pasien kontrol ke puskesmas, petugas
kesehatan tetap mengedukasi pasien dan
keluarga
Keluarga Ny. S
Ny. S tidak menggunnakan masker
Lingkungan rumah Ny. S yang
kurang bersih
Banyak sampah di halaman rumah
Ny. S
Jendela rumah Ny. S selalu tertutup
Pemeriksaan terhadap
Ny. S
Keadaan rumah Ny. S
Edukasi terhadap Ny. S dan
Keluarga
Ny. S menggunakan masker
sehari-hari
Lingkungan rumah
dibersihkan
Lingkungan rumah Ny. S
sudah bersih
Jendela dan pintu rumah dibuka
setiap pagi
Bantal di jemur
Ny. S membuang dahak ke dalam
ember tertutup
Ny. S selalu menggunakan
masker sehari-hari terutama
saat bersama anaknya
Ny. S saat kontrol ke Puskesmas
Sukamerindu
Terima Kasih