BUKU JAGA HCU CHIEF: dr.

Meisyarah
Senin, 10 November 2023 JAGA : dr Gindy (Junior), dr. Monica (Madya), dr. Arevia (Madya)

An. M Abdul Rozak/L/3th/14.5kg/11490527

MRS : 10/11/2023 No. RM : 11490527 Diagnosis:
HCU : 10/11/2023 Tanggal Lahir : 07-02-2020 - Total low level bowel obstruction dt susp Adhessive Small Bowel
Obstruction (ASBO) post laparotomy (2021)
Anamnesis - Hiponatremia
Keluhan utama : Perut Membesar
Terapi:
Riwayat penyakit sekarang Keb. Cairan ~ HS 1425 mL/24 jam
Pasien rujukan dari RSUD Lawang dengan keluhan perut dirasa Keb. Kalori Schofield 643,15kkal/24 jam
membesar sejak kemarin pagi Keb. Kalori RDAxBBI 1550 kkal/24 jam
Pasien awalnya mengeluhkan mual muntah sejak 2 hari yang lalu,
muntah tiap kali minum, setiap kali minum pasien muntah terbanyak 150 Terapi
cc - O2 Ruangan
Pasien juga dikeluhkan perut kembung sejak kemarin siang dan dirasa - IVFD C1:2 1250cc/24 jam
bertambah besar dan terasa nyeri - Inj Ranitidin 2x15mg ( 1 mg/kg/kali)
Riwayat demam saat di RSUD Lawang (+) - Inj metamizol 3x150mg (10 mg/kg/kali)
Pasien terakhir BAB kemarin pukul 06.00, diare berwarna kecoklatan - Puasa pro Operasi
Menurut orang tua pasien, sejak kemarin pasien tidak kentut dan BAB - Dekompresi dengan NGT dan kateter
hingga saat ini - Pro cito explorasi laparotomy kp reseksi kp stoma
Karena pasien dilakukan USG hari ini di RSUD Lawang pasien
dipuasakan sejak tadi pagi, dan karena perut dirasa bertambah besar Pemeriksaan Penunjang:
pasien dirujuk ke RSSA Lab RSSA 09/11/2023
Natrium 128
Riwayat Penyakit Dahulu Kalium 4.4
Riw operasi explorasi laparotomi dt invaginasi di RSSA saat usia 8 bulan Clorida 90

Riwayat penyakit Keluarga Hb 12.6

Nenek sebelah ibu menghidap kencing manis Ht 37.3
Leukosit 13.920
Riwayat Kehamilan Thrombosit 387.000
Ibu pasien hamil rutin kontrol ke bidan, tidak ada keluhan selama hamil,
demam selama hamil (-) HT(-) DM (-), Batuk (-) diff count
Eosinofil 0
Riwayat Kelahiran Basofil 0,1
Pasien lahir SC di RS Medika Lawang a/i lilitan tali pusat. Netrofil 73.8
Lahir usia kehamilan 9bulan, BB Lahir 3.400 gr, lahir langsung Limfosit 14,3
menangis, biru(-) sesak(-) kuning (-), meconeal < 24jam Monosit 11.8

Riwayat Immunisasi PTT

Lengkap menurut ibu namun buku KIA tidak dibawa Pasien 15.8(11,8)
APTT 41,8 (26,2)
Riwayat Nutrisi INR 1,58
Makan makanan keluarga sejak 1 tahun, frekuensi 3x1 , makan snack
berupa chiki/es krim. SGOT/SGPT : 31/9
Dari lahir-1 Tahun diberikan sufor, ASI tidak keluar. Sufor bebelac. Alb : 3.72
Susu formula dihentikan sejak umur 1 tahun.
Diganti susu Indomilk/SKM, tetapi tidak rutin. Ureum 24.1
MPASI sejak 6 bulan Creatinin 0.43

Riwayat Tumbuh Kembang Chest X Ray RSSA 09/11/2023

Bicara 1 kata mulai 1 tahun -Dalam batas normal
Berjalan mulai usia 1 tahun
USG RSUD Lawang 09/11/2023
Sosial Ekonomi -Tampak dilatasi small bowel disertai retensi cairan didalamnya
Ibu/32thn/SMA/IRT -Tidak tampak fecal material maupun cairan mengisi lumen large bowel
Ayah/34thm/SD/ Kerja di Pertamina maupun rectum
Anak 1/ P/12 tahun/sehat
Anak 2/3 tahun/ pasien FPA 2 posisi RSSA 09/11/2023
Anak 3/L/ 1.5 tahun/sehat - Dilatasi small bowel
- Step ladder sign
Tanda Vital: - Distribusi udara usus tidak mencapai cavum pelvis
Plot BP (AHA Daytime) Status Antropometri:
P S D BB/U : 14.5 kg (mean)
5 75 30 TB/U : 100cm (mean s/d 2 SD)~ 3
50 93 49 thn 6 bulan
90 107 64 LK: 48cm (-2 SD s/d mean)
95 110 68 LLA : 15 cm (P5)
99 118 76 BB/TB: (mean s/d -1SD)
99+5 123 81 BBI : 15,5 kg
Kesimpulan :Gizi baik
Awal Jaga TTV Akhir Jaga
456 GCS
132x/m HR
87/60 (P50 – P90) TD
35 RR
36,90C Tax
100% SaO2
Kuat Nadi
Hangat Akral