KASUS TOTAL PARENTERAL

NUTRITION


Nurhidayah Majid
C17517006
Pembimbing : dr. Marniar, M.Kes,Sp.GK
 Metode Pemberian Nutrisi

Nutrisi via Enteral

Nutrisi Parenteral 
TPN (Total Parenteral Nutrition) diberikan melalui pembuluh vena,yang secara umum dibagi menjadi
2 jalur, yaitu :


Vena central (Central Vein Nutrition/CPN). Pemberian melalui jalur sentral (central line ), nutrisi
parenteral dimasukkan mulai vena subclavia menuju vena cava superior melalui operasi


Vena perifer ( Peripheral Parenteral Nutrition/PPN. PPN memiliki resiko komplikasi lebih jarang dan
biaya lebih murah. Terdapat jalur khusus perifer yang dimasukkan melalui vena median basilica atau
vena sefalis dan berujung di vena subclavia. Jalur ini disebut Peripherally Inserted Central Catheters
(PICC). Jalur PICC dapat digunakan untuk berbagai suplai makanan dan dapat diaplikasikan pada
bagian manapun yang memungkinkan. ( Dartford & Gravesham NHS Trust 2006)
 Sumber : Ukleja A, Freeman KL ,Task Force on Standards for Nutrition Support: Adult Hospitalized Patients. ASPEN. Nutrition in Clinical Practice,
2010
Indikasi untuk nutrisi parenteral total
Kontraindikasi
 pasien yang sangat kekurangan gizi
• pada pasien syok hemodinamik,
tanpa asupan oral lebih dari 1 minggu
seperti syok atau dehidrasi yang
 pancreatitis berat
belum diatasi. Dalam kondisi
 radang usus berat (Crohn’s disease dan
tersebut kadar hormone dalam
ulcerative disase )
tubuh masih tinggi, sel resisten
 operasi usus besar yang ekstensif
terhadap insulin, dan kadar gula
 obstruksi usus kecil
meningkat sehingga pemberian
 kehamilan ( pada kasus mual dan
TPN dapat mengakibatkan
muntah yang berat)
hipermetabolisme.
 pasien dengan cedera kepala
 IDENTITAS PASIEN
No.RM : 818877
Tempat Perawatan : L1
Nama : Ny. N
Umur : 77 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Masuk : 14/12/2018
Tanggal Konsul : 17/12/2018
Diagnosis Medis : POH 3 Laparatomy Colostomy Tumor Colon Sigmoid
dan Susp. Ileus obstruksi
 FOTO PASIEN

LOSF

Wasting
CVC

Wasting

Pitting
edema
 SUBJEKTIF
• Keluhan Utama
Tidak diperbolehkan makan dan minum via oral oleh TS. Bedah (dipuasakan) akibat perut
kembung karena diagnosa ileus obstruksi

• Anamnesis Terpimpin
Dialami sejak 2 hari terakhir. Riwayat asupan menurun sejak 1 tahun karena selera makan
menurun. Nasogastric tube terpasang sejak 2 hari yang lalu untuk dekompresi, residu ada ± 400 cc
per 24 jam warna hijau. Mual dan muntah tidak ada, riwayat muntah sejak 1 hari lalu, frekuensi 2
kali, berisi cairan warna kehijauan. Nyeri ulu hati sejak 1 tahun lalu hilang timbul. Nyeri perut
tidak ada. Riwayat nyeri perut 1 bulan lalu disertai perut kembung dan perut semakin membesar
sejak 8 hari yang lalu . Demam dan riwayat demam tidak ada . Kejang dan riwayat kejang tidak
ada. Batuk dan riwayat batuk tidak ada. Sesak dan riwayat sesak tidak ada.
Penurunan BB dirasakan ada sejak 1 tahun , besarnya tidak diketahui.
BAB : via colostomy ,10 hari yang lalu kesan sedikit . Riwayat sembelit sejak 1 bulan yang lalu
BAK : 1000 cc/24 jam/kateter, warna kuning.
 SUBJEKTIF
Riwayat penyakit sebelumnya
 Hipertensi sejak lebih dari 7 tahun yang lalu, tidak berobat
teratur.

Riwayat penyakit dalam keluarga

 Hipertensi dan diabetes tidak ada
 SUBJEKTIF

Riwayat Terapi
 Pasien MRS tanggal 14/12/2018 melalui IGD RSWS dengan keluhan nyeri perut dan kembung,
terdiagnosa obstruksi intestina dan dilakukan operasi Cito laparatomi explorasi,adhesiolisis dan
colostomy serta pemasangan CVC tanggal 15/12/2018
 Riwayat operasi tumor buli- buli 3 minggu lalu dengan hasil PA Adeno Ca Recti

Riwayat Psikososial

 Tidak ada riwayat merokok dan alkohol

 Pasien seorang ibu rumah tangga

 Tidak pernah KB

 Menopause 30 tahun yang lalu

 SUBJEKTIF

Food history
 Saat sehat pasien makan teratur 3x sehari, 1 ½ - 2 porsi nasi tiap kali makan, lauk bervariasi, sayur 2 – 3
x seminggu, buah 1x / minggu. Sering makan lauk yang digoreng /dibakar. Gemar makan makanan yang
bersantan. Coto atau kondro 2-3 x per minggu
 Sejak 1 tahun yang lalu makan bubur 1 porsi tiap kali makan dengan lauk ikan masak atau telur rebus,
jarang makan sayur
 Sejak 3 minggu yang lalu makan bubur 5 sendok makan tiap kali makan dengan susu Entrasol Gold
 Selama 5 hari minum susu ensure 3x 3 sendok sdm
 Osi dipuasakan oleh TS Bedah, 2 hari ini karena perut kembung
 Tidak ada pantangan makan,alergi makanan dan alergi susu
 OBJEKTIF
 Keadaan Umum : Sakit sedang, GCS E4M6V5
 Food recall 24 jam via parenteral : Energi = 85 kkal Karbohirat : 25 gram
 Vital sign
TD : 110/80 mmHg, N : 96 x/mnt,
P : 20 x/mnt, T : 37,1 oC

 Antropometri
PB : 150 cm LLA : 17 cm
BBI : 50 kg BB LLA : 33 kg
 OBJEKTIF
Pemeriksaan Fisis :
• Kepala dan leher
Conjunctiva anemis, sklera tidak ikterik. Terpasang Nasogastric tube, residu ± 400 cc warna
hijau , tidak terpasang O2. Pembesaran kelenjar getah bening tidak ada.

• Thorax
Simetris kanan dan kiri, Lost of Subcutaneus Fat ada. CVC ada. Ronkhi dan wheezing tidak
ada.

• Abdomen
Abdomen tampak datar.Terpasang colostomy bag. Peristaltik ada kesan
menurun, luka operasi tertutup verband.

• Ekstremitas
Wasting ada. Edema ada pada dorsum pedis. Drain abdomen ± 10 cc /48 jam
LABORATORIUM
Jenis Pemeriksaan 17/12/18 Nilai normal

Hb 10 12,0 - 916,0 gr/dL

WBC 20.600 4,0 - 10,0x 103/μL
TLC 890 20 - 40x103/μL
PLT 309000 150 - 400x103/mm3
MCV 89 80 - 100 μM3
MCH 29 27,0 - 32,0 pg
MCHC 33 32,0 - 36,0 g/dl
GDS 122 <140 mg/dl
SGOT 28 < 35 U/L
SGPT 9 < 45 U/L
Albumin 2,3 3,5- 5,1 mmol/l
Protein total 7 6,6- 8,7 gr/dl
Globulin 2,5 1,5- 5 gr/dl
LABORATORIUM
Jenis Pemeriksaan 17/12/18 Nilai normal

Ureum 45 10-50 mg/dl

Kreatinin 0,9 L <1,3 ; P <1,1 mg/dl

Prokalsitonin 21,48 < 0, 05 ng / ml

Asam urat L 3,4 – 7 mg/dl

Natrium 134 136-145 mmol/l

Kalium 2,2 3,5-5,1 mmol/l

Chlorida 99 97-111 mmol/l

PT 11,8 10-14 detik

INR 1,14 ---

APTT 28 22,0-33,0 detik

 PEMERIKSAAN PENUNJANG LAIN
Foto toraks AP/PA BNO 3 Posisi
15/9/2018
 14/9/2018
 Terpasang CVC pada hemitoraks  Gambaran small bowel obstruction
kanan
 Dilatatio et elongatio aortae
TERAPI TEMAN SEJAWAT

BEDAH DIGEST 24/9/2018

 Infus Ringer Laktat 500cc : Dextrose% 500cc :

Aminofluid 500
 Ceftriaxon 1 gr/ 8 jam /intravena
 Ondancentron 8mg /8 jam/intravena
 Omeprazole 40 mg/12jam/intravena
 Puasa
 Mobilisasi duduk
 ASSESMENT

Status Metabolik
17/12
Hipoalbuminemia Status
2,3 gastrointestina Diagnosis
Status gizi Imbalance
elektrolit l Gizi:Severe
LILA 17 134/2,2/99
Fungsional Energi Protein
cm Leukositosis 20600
Anemia normositik observasio Malnutrition
normokrom 10
Deplesi berat nal
system imun 890
 PLANNING
Kebutuhan Energi Basal = 713,2 kkal
Kebutuhan Energi Terkoreksi = 1200 kkal (Fa: 1,2 Fs: 1,3)
Terapi gizi 1200 kkal dengan komposisi Makronutrien :
- Protein : 1,5 gr/kgBBI/hari = 75 g (25 %)
- Karbohidrat 50 % : 150 gr
- Lemak 25 % : 33,33 gr
1. Terapi gizi diberikan dengan diet 100 % Kebutuhan (1200 kkal) via total parenteral
berupa :
- Aminofluid 1000 ml/24 jam / intravena
- Combiflex peri 1000 ml / 24 jam /intravena
- Lipofundin 100 ml/ 24jam / intravena
2. Koreksi hipoalbuminemia dengan asupan protein 1,5 gr/kgBBI/hari
 PLANNING
3. Koreksi Hiponatremia dan hipokalemia dengan asupan harian (menunggu
hasil laboratorium terbaru)
4. Kebutuhan cairan : IWL + total output = ± 2450 cc
5.Suplementasi via parenteral Neurobion 1ampul/ 24 jam /drips intravena
dalam Nacl 0,9% 100 ml (12 tetes per menit )
6. Monitoring dan evaluasi : toleransi saluran cerna, tanda vital, balans cairan
7. Edukasi gizi : asupan via parenteral
8. Menunggu hasil laboratorium elektrolit
Pada pasien yang nutrisi enteral tidak dapat dilakukan dan
tidak ditoleransi, maka nutrisi parenteral menawarkan
kemungkinan peningkatan atau memastikan asupan gizi.
ESPEN merekomendasikan bahwa beberapa indikasi untuk
nutrisi parenteral adalah sama dengan yang untuk nutrisi
enteral ( misalnya asupan makanan yang kurang selama lebih
dari 7-10 hari), pasien yang tidak dapat makan secara oral
atau enteral adalah alasan utama untuk menerima parenteral
nutrisi. (B. Kumar Nagi. 2012)
 Nutrisi parenteral bisa diberikan secara parsial dan biasanya diberikan
lewat vena perifer sering disebut sebagai peripheral parenteral nutrition
(PPN) , dan yang diberikan lewat vena sentral disebut total parenteral
nutrition (TPN).

 Pada pasien ini nutrisi parenteral diberikan lewat vena sentral  Total
parenteral Nutrition (TPN) karena pasien sementara dipuasakan oleh Ts
Bedah Digestif dengan status gastrointestinal fungsional obervasional

 Pada pasien ini diberikan parenteral nutrisi aminofluid dan combiflex

karena mengandung glukosa ,asam amino dan elektrolit. Diberikan
lipofundin untuk mencukupi kebutuhan lemak
Monitoring :
1. Keseimbangan cairan/hari
2. BMI/minggu
3. Tanda vital/ 6 jam
4. Glukosa/6-48 jam
5. Vaskular line
6. Natrium/ 2x seminggu: untuk monitoring elektrolit
7. Penutup dari akses vena, apakah lepas, kotor atau basah :
untuk menjaga agar akses tetap baik dan mengurangi resiko
8. Laboratorium: profil lipid, fungsi hati,fungsi ginjal