Anda di halaman 1dari 70

TOTAL PARENTERAL

NUTRITION (TPN)

Herningtyas Nautika Lingga, M.Sc., Apt


PENDAHULUAN
TPN  suatu metode pemberian nutrisi
tidak melalui saluran GI, cairan diberikan
melalui vena

Penggunaan TPN biasanya terbatas pada


situasi saluran cerna tidak berfungsi atau
tidak dapat dilalui

Pasien yang memerlukan dukungan nutrisi:


Luka bakar, kanker, gangguan saluran
pencernaan, gagal hati, gagal ginjal, gagal
nafas, operasi abdomen, trauma
PENDAHULUAN
Formula TPN harus disesuaikan dengan kebutuhan
nutrisi pasien dan mengandung cairan, makronutrien
dan mikronutrien dalam jumlah yang tepat

Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit harus dikoreksi


secepat mungkin sebelum diberikan TPN

Komplikasi pemberian makanan secara parenteral 


infeksi lewat kateter, trombosis vena, emboli,
ekstravasasi akibat penempatan ujung kateter krg tepat

Efek samping pemberian nutrisi terlalu banyak/lama 


gangguan pernapasan dan hati
PERTIMBANGAN PEMBERIAN TPN
Meningkatkan outcome clinic

Meningkatkan status nutrisi pasien

Pertimbangan Mempertahankan sirkulasi

Mencukupi dan mempertahankan


keseimbangan dan elektrolit

Mencegah atau mengganti kehilangan


jaringan tubuh
TIPE TPN

TPN untuk
bayi
prematur
TPN TPN
Pediatrik Dewasa

Tipe
TPN
INDIKASI PEMBERIAN TPN
• Pasien kurang gizi yang kehilangan berat badan
> 10% dari berat badan terakhir

• Saluran pencernaan tidak berfungsi sama sekali

• Tidak ada asupan makanan oral selama 3-5 hari


dengan status gizi buruk
ALUR PELAYANAN TPN
PERANAN FARMASI PADA TPN
Menilai stabilitas dan ketercampuran larutan TPN

Membantu dokter dalam membuat formula,


penyiapan dan monitoring TPN pada pasien

Memberikan program pendidikan tentang TPN

Berkoordinasi dalam pengaturan pemberian


home therapy TPN
PRINSIP PENYIAPAN TPN

Aseptic
Dispensing

No touch
technic
TIPE PEMBERIAN TPN

Three in One in
one one

Two in one
PERSIAPAN PEMBERIAN TPN

Catat BB pasien,
Menilai akses Periksa hasil
tentukan status
vena laboratorium
nutrisi

Hitung cairan yang


Hitung kebutuhan Hitung kebutuhan
tersedia untuk
elektrolit cairan perhari
TPN
PROSES PENYIAPAN TPN
Volume kecil dengan syringe
Volume besar dengan kantong/bag
METODE PENYIAPAN TPN

Manual Otomatis
PENYIMPANAN LARUTAN TPN

Suhu 2-6 o C
Jangan disimpan pada suhu
kamar lebih dari 24 jam
Ambil 4-6 jam dari lemari es
sebelum pemberian TPN
dan biarkan pada suhu
kamar
Line TPN ditandai untuk
membedakan dengan line
obat
LABEL TPN

Nama pasien
Ruang perawatan pasien
Komposisi produk
No batch
Tanggal pembuatan
Tanggal kadaluarsa
Cara penyimpanan
Perhatian khusus
METODE PEMBERIAN TPN
Jalur perifer Jalur sentral
Ujung kateter tetap berada Ujung kateter tetap berada
dalam vena perifer dalam vena sentral

Digunakan untuk jangka Digunakan untuk jangka


pendek (maks 2 minggu) panjang

Larutan kurang dari 900 Larutan dengan


mOsm/L osmolaritas > 900 mOsm/L

Konsentrasi Dextrose Konsentrasi Dextrose


maks 12,5% maks 30%
MONITORING TPN

Infeksi Demam/menggigil
Thrombosis Berat badan bertambah
Hiperglikemia/hipoglikemia Mual
Gangguan pernafasan Rasa haus
Kejang Perubahan denyut jantung
PENGHENTIAN TPN
TPN tidak boleh dihentikan secara tiba-tiba

Kecepatan infus harus diperlambat menjadi


setengahnya paling sedikit 12 jam sebelum
dihentikan

Jika TPN terpaksa harus dihentikan tiba-tiba


karena komplikasi maka infus Dextrosa 10%
harus segera diberikan

Cek kadar glukosa darah 4 kali sehari setelah


TPN dihentikan
KOMPONEN TPN

Makronutrien Mikronutrien
• Protein (asam amino) • Elektrolit
• Karbohidrat • Vitamin
(dextrosa) • Mineral
• Lemak
KEBUTUHAN CAIRAN NORMAL
PERHARI
Berat Badan Kebutuhan Cairan
3-10 kg 100 ml/kg/hari
1000 ml + 50
10-20 kg ml/kg/hari utk tiap kg >
10 kg
1500 ml + 20
20 kg dan lebih ml/kg/hari utk tiap kg >
20 kg
Atau 30 -35 ml/kgBB/hari
KEBUTUHAN CAIRAN NORMAL
PERHARI

Kebutuhan cairan dipengaruhi oleh:


Peningkatan laju pernapasan
Demam
Lingkungan panas dan kering
Luka pada kulit
PROTEIN

Ada 20 macam AA untuk sintesa protein


8 diantaranya adalah asam amino
esensial
1 g nitrogen = 6,25 g protein
1 g protein = 4 Kcal
Konsentrasi akhir asam amino dalam TPN
berkisar 2,5 – 7,5%
KEBUTUHAN PROTEIN
Stress level Kebutuhan harian minimal
ARF, liver failure 0,75 – 1,0 g/kg/hr
Normal, non stress 0,8 – 1,0 g/kg/hr
Low stress 1,1 – 1,3 g/kg/hr
Moderate stress 1,2 – 1,5 g/kg/hr
Severe stress 2,0 – 2,5 g/kg/hr
KARBOHIDRAT
Glukosa (Dextrose)
Pilihan terbaik sumber karbohidrat bagi TPN
Yang ada di pasaran :
5%
10%
40%
Konsentrasi lebih dari 12% diberikan secara vena
sentral
KARBOHIDRAT
 1 g glukosa anhidrat = 3,8 kcal
 1 g glukosa monohidrat = 3,4 kcal
 Glukosa tidak seharusnya digunakan sebagai energi
tunggal karena:
 Resiko hiperglikemia dan glikosuria
 Infiltrasi lemak pada hati
 Produksi CO2 berlebihan
 Konsumsi O2 berlebihan
 Defisiensi asam lemak esensial
 Nyeri dan trombosis
ENERGI

Jika ada gangguan supply energi dari luar tidak


cukup, maka cadangan energi tubuh akan dipakai
melalui proses katabolisme
Energi paling besar tersimpan dalam lemak tubuh (8-
20% dari BB)
Karbohidrat hanya memberikan simpanan energi
dalam waktu singkat (hati dan glikogen otot)
Simpanan glikogen hanya mampu mempertahankan
kadar glukosa selama beberapa jam
Lemak memberikan 9 kcal/g
FUNGSI LEMAK

Sumber energi yang paling tinggi


Sumber asam lemak esensial
Struktur komponen sel dan jaringan
Mengurangi osmolaritas larutan TPN
Meminimalkan volume TPN
Dosis lemak:
Untuk bayi  tidak lebih 4 g/kg/hari
Untuk dewasa  tidak lebih 2,5 g/kg/hari
KEBUTUHAN ENERGI

Kebutuhan energi orang dewasa dapat


diperhitungkan dengan memperhatikan faktor:
Laju metabolik basal adalah energi yang
diperlukan untuk memelihara fungsi tubuh
dasar pada saat istirahat
Stress
Aktivitas
Sasaran TPN
LAJU METABOLIK DASAR
Persamaan untuk memperkirakan laju metabolik dasar:
Wanita Kcal/hari Pria Kcal/hari
15-18 tahun 13,3 B + 690 15-18 tahun 17,6 B + 656
18-30 tahun 14,8 B + 485 18-30 tahun 15 B + 690
30-60 tahun 8,1 B + 842 30-60 tahun 11,4 B + 870
> 60 tahun 9 B + 656 > 60 tahun 11,7 B + 585
Harris Benedict
– BEE men = 66,47+ 13,75 W + 5 H – 6,76 A
– BEE women = 655,1 + 9,56 W + 1,85 H – 4,68 A
Ket: W = berat badan (kg), H = tinggi (cm), A = usia (th)
FAKTOR AKTIVITAS

Terbaring di tempat tidur dan tidak bergerak +


10%
Terbaring di tempat tidur dan bergerak atau
dapat duduk + 15 sampai 20%
Bergerak di ruangan + 25%
FAKTOR STRESS

Tingkat stress % peningkatan


Kelaparan “sebagian” (penurunan BB > 10%) - 5 hingga + 15%
Luka bakar ringan, kurang dari 4 hari sesudah
+ 10%
operasi, patah tulang, peradangan usus
Infeksi demam dengan peningkatan T > 1oC + 5 – 10%
Luka bakar sedang 10 – 30%
Infeksi demam dengan peningkatan suhu T > 2oC + 25%
Sepsis parah, pasien dengan respirator 20 – 50%
Luka bakar berat 20 – 70%
TOTAL KEBUTUHAN ENERGI

Merupakan penjumlahan berbagai faktor:


LMD + faktor stress + faktor aktivitas =
kcal/hari
Penyesuaian penambahan atau pengurangan
untuk mencapai sasaran perubahan berat
badan (+/-) hingga 1000 kcal
Kurang akurat : 30 – 35 kcal/kg/hari
PERHITUNGAN BERAT BADAN IDEAL
(IBW)

IBW pria
Jika T > 152,4 cm  50 + [(T – 152,4) x 0,89]
Jika T < 152,4 cm  50 + [(152,4 – T) x 0,89]
IBW wanita
Jika T > 152,4 cm  45,5 + [(T – 152,4) x 0,89]
Jika T < 152,4 cm  45,5 + [(152,4 – T) x 0,89]
ELEKTROLIT

Ekstra sel (20% dari BB) 14 L dan intravaskuler 3,5 L


Kebutuhan Na/hari 80-120 mmol/hari, kecuali
gangguan hati dan ginjal perlu jumlah yang lebih besar
Kebutuhan K 80-120 mmol/hari
Kebutuhan Ca 5-10 mmol/hari
Kebutuhan PO 4 10-30 mmol/hari diberikan setiap 1000
kcal TPN jika tidak maka akan terjadi hipofosfatemia
setelah 7-10 hari
Kebutuhan Mg 5-14 mmol/hari utama ditambahkan
pada pasien penyakit GIT yang berat
VITAMIN

Vitamin B 1 , B 2 , niasin, B 6 , asam folat, B 12 , A, C, D, E,


dan K
Vitamin K ditambah seminggu sekali
Pada pasien dengan TPN yang lama maka ekstra
vitamin B 12 dapat diberikan setiap 3 bulan
Tujuan pemberian vitamin dalam TPN:
Stress metabolik
Kerusakan organ spesifik
MINERAL

Mineral  kromium, Cu, Mangan, Fe, Se, Zn, F, iodin


Hanya zinc yang ditambahkan setiap pemberian TPN
Selenium ditambahkan setelah 1 bulan
Iron bisa ditambah sekali seminggu
Formula standar TPN dibuat pada masing-masing
institusi untuk memenuhi kebutuhan nutrisi rata-rata
pasiennya
ELEKTROLIT DAN MINERAL

Elektrolit dan Mineral

• Na  2 – 4 mmol/kg/hari
• K  2 – 4 mmol/kg/hari
• Mg  0,5 – 1 mmol/kg/hari
• Ca  0,5 – 1 mmol/kg/hari
• Phospate  0,5 – 1 mmol/kg/hari
TPN PEDIATRI
Kebutuhan cairan kondisi khusus:
Kondisi khusus Kebutuhan cairan
Gagal ginjal X 0,2 – 0,3 + urin output
Kelembaban tinggi X 0,7
Pernapasan X 0,7
Demam + 12% per derajat C di atas 37
Hipotermia - 12% per derajat C di bawah 37
Kecepatan metabolik basal X 0,7
Luka bakar + 4% per 1% luka bakar dihari pertama,
selanjutnya+ 2% per 1% luka bakar
Hiperventilasi X 1,2
Temperatur kamar di atas 31oC + 30% per derajat C
TPN PEDIATRI

Kebutuhan cairan neonatus:


Preterm  X 1,2
Phototerapi  X 1,5
2 ml/kg/jam hari pertama
3 ml/kg/jam hari kedua
4 ml/kg/jam hari ketiga sampai 12 bulan
TPN PEDIATRI
Kebutuhan energi:

Usia Kcal/kg/hari
0 – 1 bulan 124
1 – 2 bulan 119
2 – 12 bulan 94 – 104
1 – 2 tahun 115
2 – 4 tahun 95
4 – 7 tahun 85
7 – 10 tahun 70
10 – 13 tahun 50
TPN PEDIATRI
Kebutuhan asam amino harian:

Usia Keb. Asam amino


Preterm 1 – 2 g/kg/hari
0 – 1 tahun 2,5 g/kg/hari
2 – 13 tahun 1,5 – 2 g/kg/hari
13 – 18 tahun 1 – 1,5 g/kg/hari
TPN PEDIATRI
Kebutuhan lemak harian:

Preterm/BBLR Cukup bulan Anak


Dosis awal 0,5 – 1 g/kg/hr 1 – 2 g/kg/hr 1 g/kg/hr
Naikkan tiap
0,5 – 1 g 0,5 – 1 g 0,5 – 1 g
hari
Dosis
3–4g 4g 2g
maksimal
KANDUNGAN PRODUK NUTRISI DI
PASARAN
1. KAEN 1 B tiap 1000 ml mengandung Dext 37,5 g, NaCl 2.25 g, Na 38,5
meq / L, Cl 38,5 meq/L. Osmolaritas 285 mOsm/L
2. KAEN 3 B tiap 1000 ml mengandung Dext 27 g, NaCl 1,75 g, KCl 1,5 g,
Sodium laktat 2,24 g, Na 50 meq/L , K 20 meq / L, Cl 50 meq/L, Laktat
20 meq/L, Osmolaritas 290 mOsm/L
3. N2 setiap 1000 ml mengandung Dext 50 g,NaCl 4,5 g, Na 77 mEq/L, Cl
77 mEq/L. Osmolaritas 406 mOsm/L
4. N4 setiap 1000 ml mengandung Dext 50 g, NaCl 2,25 g, Na 38 nEq/L, Cl
38 mEq/L. Osmolaritas 328 mOsm/L
5. N5 mengandung NaCl 0,18%, Dext 10%, NaCl 0,18 w/v, Dext 10% w/v,
Na 30,78 mM/L, Cl 30,78 mM/L. Osmolaritas 328 mOsm/L
6. Aminofusin L 600 tiap 1000 ml mengandung isoleucin,leucin, lysin
7. Aminofusin pediatri 5%
8. Aminosteril 6%
9. Intralipid 20%
10.Lipofundin
PERHITUNGAN TPN

Kasus 1

• Jika bayi 3 kg diberikan glukosa 10% infus


dengan kecepatan 15 ml/jam:
• Berapa jumlah glukosa yang dibutuhkan dalam
g/kg/hari?
• Berapa kalori yang dihasilkan (kcal/kg/hari)?
PERHITUNGAN TPN

Kasus 2

• 20% intralipid mengandung 2 kcal/ml, seorang


anak BB 3 kg mendapat intralipid 30 ml perhari:
• Berapa jumlah lipid yang diterima (g/kg/hari)?
• Berapa jumlah kalori yang diterimanya
(kcal/kg/hari)?
PERHITUNGAN TPN

Kasus 3

• Wanita berusia 25 th, BB 40 kg. 3 minggu setelah


pembedahan usus halus
• Pertanyaan :
• Hitung kebutuhan cairan perhari
• Hitung kebutuhan energi perhari
PERHITUNGAN TPN

Kasus 4

• Hitunglah TPN untuk kebutuhan sehari pasien X


yang membutuhkan 2200 kcal dan 90 g asam
amino, 75% KH dan 25% lemak. Bahan yang
tersedia adalah Dex 40%, lemak 30% dan asam
amino 10% !
 Asam amino ( protein ) = 90 X 4 kcal/g = 360 kcal
ml asam amino 10% = 90/10 x 100 ml = 900 ml
 Dextrosa = (2200 – 360) x 0,75 = 1380 kcal
g dext = 1380 kcal/ 3,4 kcal/g = 406 g
ml dext = 406/40 x 100 ml = 1015 ml
 Lemak = ( 2200-360) x 0,25 = 460 kcal
 G lemak = 460 kcal/9 kcal/g = 51 ,1 g
ml lemak = = 51 ,1/30 x 100 ml = 170,3 ml
 Total volume = 900 + 1015+ 170,3 ml = 2085,3 ml
HANDLING
CYTOTOXIC
KOMPONEN HANDLING CYTOTOXIC

Protective
Ruangan Perlengkapan
Cloth

Labelling, Penanganan
Penanganan
storage, kecelakaan
tumpahan
transport kerja

Penanganan
limbah
TUGAS 1 (DIKUMPUL SAAT UTS)

 Bagi kelas menjadi 7 kelompok


 Masing-masing kelompok membahas 1 komponen
handling cytotoxic
 Buatlah poster terkait topik yang telah dibahas
TUGAS 2 (UTK PERTEMUAN MINGGU
DEPAN)
 Cari jurnal internasional tentang laporan kasus
medication error
 Ringkas dan buatlah ppt utk di presentasikan pada
pertemuan minggu depan
RUANGAN
RUANGAN

Ruang persiapan –Ruang steril


 Ruang administrasi
– Jumlah partikel berukuran 0,5
 Ruang penyiapan alat & bahan
mikron tidak lebih dari 350.000
Ruang cuci tangan & partikel
ganti pakaian – Jumlah jasad renik tidak lebih dari
 Sblm masuk r.antara  cuci 100 per meter kubik udara
tangan & pakai APD
– Suhu 18 – 22°C
Ruang antara (ante room)
– Kelembaban 35 – 50%
 Sblm masuk r.steril
– Di lengkapi High Efficiency
Pass box Particulate Air (HEPA) Filter
 Tmp keluar masuk bahan obat &
alkes, sblm & sesudah
pencampuran
 Antara r.persiapan & r.steril
PERLENGKAPAN

 Biological Safety Cabinet (BSC)


 Fungsi:
 Melindungi petugas dari exposure obat
 Menjaga sterilitas
 Ada 2 tipe BSC:
 Tipe A  30% udara kembari ke ruang
 Tipe B  semua udara keluar area
 Sebelum digunakan, permukaan BSC diberi
desinfektan (isopropil alkohol 70%)
 Tekanan udara di ruangan tempat BSC diatur negatif
 cemaran tidak keluar mengotori lingkungan
PERLENGKAPAN

BSC KELAS II TIPE A


PERLENGKAPAN
BSC KELAS II TIPE B
PROTECTIVE CLOTH

Pakaian harus mampu melindungi petugas dari


debu maupun aerosol obat
Protective cloth terdiri dari:
Baju
Sarung tangan  2 rangkap
Masker
Pelindung mata
Penutup sepatu
Penutup rambut
ALAT PELINDUNG DIRI
ALAT PELINDUNG DIRI
LABELLING, STORAGE,
TRANSPORT
Semua obat berbahaya harus diidentifikasi
melalui penempelan label khusus untuk
kemoterapi
Ruang penyimpanan dan alat distribusi 
semaksimal mungkin melindungi petugas dari
kecelakaan yang timbul akibat rusaknya
pengemas obat berbahaya
Penyimpanan diletakkan di tempat terpisah
dan seminimal mungkin lalu lintas orang
PROSEDUR
1. Cuci tangan
2. Kenakan pakaian sekali pakai, depan tertutup rapat
dengan manset ketat dan sepasang sarung tangan lateks
selama pemberian obat. Pastikan memasukkan sarung
tangan di bawah atau di atas manset pakaian sedemikian
agar kulit tidak terpapar.
3. Pelindung mata untuk menghindari percikan dari obat.
4. Sedapat mungkin bekerja setingkat pinggang dan hindari
untuk menggapai di atas kepala.
5. Selama pemberian obat, tempatkan suatu absorben
berlapis plastic di bawah pipa intravena, sebagai penyerap
bocoran serta melindungi pasien. Alat intravena tersebut
diamati untuk kebocorannya dan diseka dengan kasa
lembab.
PROSEDUR
6. Saat pemberian ke pasien, tempatkan suatu kasa steril
dekat dengan ujung jarum, sehingga ketika mengeluarkan
udara dari injeksi, tetesan yang berlebih akan terserap.
Suntikkan obat pada tempat yang sedekat mungkin dengan
pembuluh. Tempatkan kasa steril berdekatan dengan tempat
penyuntikkan. Tarik jarum dan alat injeksi dengan berhati-
hati dan seka tetesan obat dengan kasa.

7. Setelah pemberian obat selesai, buang dengan baik semua


bahan yang terkontaminasi dalam wadah pembuangan
sampah berbahaya, yang telah diberi label.
MANAJEMEN LIMBAH
Sitotoksik yang tidak
terpakai

Jarum suntik dan


benda-benda tajam
Setiap obat sitotoksik
sisa dr pengobatan
pasien
Wadah dan set infus
Limbah Sitotoksik
intravena
Bahan/peralatan yg
mungkin
terkontaminasi dg
obat sitotoksik
Ampul dan vial

Perlengkapan
pelindung pribadi dan
pakaian

Perban
IDENTIFIKASI LIMBAH
Obat sitotoksik scr Universal diidentifikasi
dg label warna ungu dg simbol proses
telofase sel

Wadah limbah sitotoksik harus diberi tanda


 “Limbah Sitotoksik”
PENGEMASAN LIMBAH
Limbah sitotoksik dibungkus dlm
kantong berlapis dr
polylinerditempatkan dlm kardus
diangkut ke tempat pembuangan

Kantong plastik tahan bocor


digunakan sbg tempat limbah
sitotoksik pd pasien rawat
jalanharus diberi label

Benda tajam disimpan dlm wadah


khusus
PENGELOLAAN/PEMBUANGAN
LIMBAH

Pengembalian ke pemasok obat

Insinerasi pada suhu tinggi (1000oC)


Metode yang dianjurkan
Enkapsulasi

Insinersi pd T rendah & menengah


Metode yang tidak boleh
Pembuangan ke saluran air
digunakan untuk limbah
sitotoksik Langsung ke penimbunan sampah
INSINERASI SUHU TINGGI
Musnahkan
limbah sitotoksik
Gunakan APD
dg incenerator pd
suhu 1000oC

Tempatkan Limbah dibawa


limbah pd wadah ke tempat
Mencuci tangan
yg tertutup (anti pembuangan dg
bocor) troli tertutup

Beri label
peringatan
dibagian luar
wadah
ENKAPSULASI
Pd tong pembuangan harus diisi dg limbah
hingga 50% dr kapasitas tong
Ditambahkan campuran kapur, semen dan air
(15:15:5) hingga tong penuh
Tong disegel (dilas)  biarkan 7-28 hari 
terbentuk balok yg kuat & padat (limbah
terisolasi relatif aman)
Tong ditempatkan di tempat penimbunan
sampah
TERIMA
KASIH