Glomerulonefritis Akut Pasca Streptococcus

Pembimbing : Dr.Mas Wisnuwardhana, SpA

Disusun oleh : Roi Dihita Rajagukguk

Pendahuluan
Penyebab penyakit glomerolus yang diketahui hanya sedikit, terdiri dari sejumlah mikroorganisme spt klmpok streptokokus A dan beberapa obat-obatan, dan reaksireaksi autoimun thp glomerolus sendiri atau

sel-sel tubuli ginjal.

DEFINISI
Suatu reaksi imunologis pada ginjal
terhadap bakteri streptococcus beta

hemolyticus golongan A tipe 12, 4, 16,

25 dan 49.

Patogenesis GNAPS
Terbentuknya kompleks Antigen antibodi terperangkap dalam membran basalis Komplemen terfiksasi PMN lesi dan peradangan

Proliferasi sel-sel endotel, sel mesangium, dan sel epitel

Meningkatnya kebocoran kapiler glomerulus proteinuria, hematuria

Patofisiologi GNAPS
reaksi Ag-Ab aktivitas vasopresor meningkat vasospasme

Proliferasi & kerusakan Glomerulus

GFR turun aldosteron naik

Kerusakan umum Kapiler

retensi Na & H2O ECF naik

Albuminuria Hematuria (Silinder)

edema

hipertensi

Hipoalbuminemia

Tekanan onkotik koloid plasma

Volume plasma

Retensi Na renal sekunder

Anamnesis GNAPS
Usia anak 3-7 tahun Sebelumnya ada infeksi saluran nafas (faringitis) Infeksi kulit (prurigo) Gejala timbul setelah infeksi streptokokus 12 minggu (masa laten)

Kelainan fisik GNAPS

Edema ringan sampai berat sekitar kelopak mata atau seluruh tubuh. Hipertensi Urine berwarna gelap

Interpretasi hasil pemeriksaan penunjang GNAPS

Urin: Gross hematuri Menandakan adanya perdarahan yang berasal dari kapiler glomerulus akibat kerusakan glomerulus. Hal ini menjadi salah satu pewarta pada diagnosis GNAPS Proteinuria Leukosituria Oligouria Sedimen: silinder eritrosit, leukosit meningkat. Berat jenis meningkat klirens kreatinin menurun dan GFR menurun
Darah: Kadar ureum dan kreatinin darah meningkat Anemia normositik normokrom Leukositosis Serologis: Antistreptozim, skrining antistreptozim cukup bermanfaat oleh karena mampu mengukur antibodi terhadap beberapa antigen streptokokus. Titer anti streptolisin titer O (ASTO) meningkat pada 75-80% pasien dengan GNAPS dengan faringitis, normalnya <200 IU. Komplemen: Streptozim meningkat Komplemen C3 menurun (nilai diagnostik tinggi)

PENATALAKSANAAN GNAPS
Tirah baring selama stadium akut Istirahat mutlak selama 3-4 minggu, dianjurkan 6-8 minggu Penisilin (10 hari) utk eradikasi kuman. Anti hipertensi: Reserpin dan hidralazin Klonidin drip 0,602 mg/kgBB/8jam dalam 100cc glukosa 5% (=12 tetes mikron), maksimal 0,006 mg/kgBB/8jam. Lasix 1 mg/kgBB/kali captopril oral 0,3 mg/kgBB/kali (maksimal 2 mg/kgBB/kali)

Pemberian diuretikum, lasix IV (1 mg/kgBB/kali) dalam 5-10 menit

Diet makanan lunak

Diet rendah garam 1 gram/hari Makan rendah protein 1 gram/kgBB/hari Rendah garam Cukup Protein 2 gram/kgBB/hari
Diet Nefrotik II
Diet nefrotik I

KOMPLIKASI GLOMERULONEFRITIS AKUT

Uremia, Gagal Ginjal akut
Ensefalopati hipertensi

Dispnoe, ortopnoe, ronki basah,

pembesaran jantung, kelainan di

miokardium

PROGNOSIS GNAPS
Berkembang menjadi glomerulonefritis sub akut atau menjadi glomerulonefritis kronik. Pada anak-anak prognosisnya lebih baik daripada dewasa.

Perbedaan Sindroma nefrotik dan Glomerulonefritis

Perbedaan
Etiologi Patofisiologi

Sindroma nefrotik
Tidak diketahui secara pasti Reaksi AgAb

Glomerulonefritis
Streptococcus haemolitycus Reaksi AgAb

Perubahan permeabilitas MBG

Gejala klinis
Edema anasarka Proteinuria massif Hipoalbuminemia hiperlipidemia

kerusakan pembuluh darah kapiler Glomerulus

Gross hematuria Hipertensi Edema lokal Diuretikum

Terapi

Albumin IV + Diuretikum

PRESENTASI KASUS

IDENTITAS
Nama Tanggal Lahir Jenis Kelamin Alamat Agama : An. FA : 22 Nocember 2001 : laki-laki : Jl. Camar RT 03/07,Jaktim : Islam

ORANG TUA
Ayah Ibu

Nama
Umur Suku

: Tn.S
: 45Thn : Jawa

Nama
Umur Suku

: Ny. MS
: 42 thn : Jawa

Alamat
raden,bekasi

Alamat
raden,bekasi

Jl. Camar RT 03/07 jati

Jl. Camar RT 03/07 jati Agama Pekerjaan : Islam

Agama Pekerjaan

: Islam

Pendidikan : SMEA : Karyawan

Pendidikan : SMP : Ibu RT

RIWAYAT PENYAKIT
Keluhan Utama : Bengkak pada kedua kelopak mata dan kaki Keluhan Tambahan :mual , muntah,

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Sejak 6hari SMRS pasien mengeluh demam,muncul tiba tiba, berlangsung sepanjang hari, tinggi. Kemudian sehari kemudian pasien mengeluhkan mata pasien terasa sembab, di kedua mata, terutama saat pagi hari, menetap sepanjang hari, karena keluhannya ini pasien menjadi sulit untuk membuka mata.Sehari

Sehari kemudian, keluhan bengkak bertambah menjadi bengkak di kedua kaki dan perut yang semakin membesar.Bila ditekan, lama kembali seperti semula.Keluhan terus menerus dirasakan.Selain itu pasien juga mengeluh mual, dan muntah karena perut terasa penuh.Muntah berisi makanan dan juga sedikit berbusa.Lendir dan darah disangkal.Selain itu pasien juga mengeluhkan BAK semakin sedikit, padahal pola minum tidak berkurang, warna BAK kuning sampai kecoklatan.Tetapi tidak pernah sampai merah atau seperti teh.Nyeri saat berkemih disangkal

Pasien sudah berobat ke puskesmas, tetapi hanya demam yang hilang, keluhan lain tidak.Belum pernah mengalami hal ini sebelumnya.Keluhan sakit kuning disangkal.Sekitar 1 bulan SMRS, pasien pernah menderita batuk pilek selama 3 hari

yang

sembuh

dengan

pengobatan
infeksi

dari
telinga

puskesmas.Riwayat

disangkal.Riwayat sakit kulit dsangkal

RIWAYAT KELAHIRAN
Tanggal lahir : 22 November 2001 Anak ke :1 Tempat bersalin : Rumah bersalin Penolong Persalinan: Bidan Cara persalinan : Spontan pervaginam Usia kehamilan : cukup bulan (39minggu) Berat badan lahir : 3000 gram Panjang badan lahir : 49 cm

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien pernah kejang demam saat balita

RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA

Ibu pasien pernah sakit ginjal 2 th lalu

RIWAYAT PRENATAL

Sering kontrol ke bidan

RIWAYAT PERSALINAN

Spontan pervaginam

RIWAYAT IMUNISASI

Vaksin BCG DPT Polio Campak Hepatitis B

Umur

Kesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai umur

RIWAYAT MAKAN UMUR > 1 thn

Jenis makanan Nasi pengganti Sayur Daging Telur Ikan Tahu Tempe Frekuensi dan jumlahnya 2 x sehari ( 1 piring kecil ) 4 x / minggu 2 x / minggu 1 x / minggu 3 x / minggu 2 x / minggu 2 x / minggu

Kesan : Kualitas dan Kuantitas cukup.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadan umum
Kesadaran

: Tampak sakit sedang

: Komposmentis

Frekuensi nadi : 80 x/mnt Tekanan darah : 120/80 mmHg Frekuensi napas : 20x/menit Suhu : 37 0 C

PEMERIKSAAN FISIK

DATA ANTROPOMETRI

Berat badan : 32kg Tinggi badan : 150 cm Kesan gizi: cukup

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala Rambut Mata Telinga Hidung Bibir Mulut Lidah Tonsil Faring : Bentuk bulat ukuran normocephali : Hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut : Kelopak mata udem konjungtiva tidak pucat, sklera ikterik. : Normotia, liang lapang, serumen -/: Bentuk biasa , lubang lapang, secret -/: Mukosa bibir lembab : Sianosis sirkum oral tidak ada : Tidak kotor, tepi tidak hiperemis : T2-T2 hiperemis : hiperemis : Kelenjar getah bening tidak teraba membesar

Leher

PEMERIKSAAN FISIK
Toraks : Paru : I : Bentuk simetris, pergerakan simetris kanan dan kiri simetris, retraksi tidak ada P : vokal fremitus kanan = kiri P : Sonor pada kedua lapangan paru A : Bunyi nafas dasar vesikuler, Ronki -/-, wheezing -/ Jantung : I : Iktus kordis tidak terlihat P : Iktus kordis teraba A : Bunyi jantung I -II normal, bising -, gallop Abdomen : I : tampak membesar A : Bising usus (+) 4 x/ menit P :,Super, nyerti tekan epigastrium +lingkar perut 65 cm P : Tymphani, asites -, nyeri ketok CVA -/-, shifting dullnes +

PEMERIKSAAN FISIK
Ekstremitas : pitting udem (+), akral hangat, capillary refill < 2 detik, sianosis (-) Alat kelamin : labia mayora udem (-) Tulang belakang : Kifosis - , Scoliosis Kulit : sawo matang.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM 16-2-2013

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL HEMATOLOGI Hemoglobin Hematokrit Lekosit Trombosit Eritosit Index Eritrosit MCV MCH MCHC Fungsi Hati SGOT SGPT GDS Elektrolit Natrium Kalium 125 4,1 135 145 3,5 5,0 39 24 118 <37 <41 60 110 75,3 23,8 31,6 75 87 24 - 30 31 37 9,2 g/dL 29,1 % 10.600/uL 129.000/uL 3,86 jt/uL 13-16 g/dL 40-48 % 5.000-10.000/uL 150.000-440.000/uL 4.40-5.90/uL

Clorida

80

94 111

PEMERIKSAAN LABORATORIUM 17-2-2013

PEMERIKSAAN HEMATOLOGI Hemoglobin Hematokrit Lekosit Trombosit Eritosit LED MCV MCH 10 g/dL 28,6 % 9.500/uL 141.000/uL 3,84 jt/uL 45 74,4 26 13-16 g/dL 40-48 % 5.000-10.000/uL 150.000-440.000/uL 4.40-5.90/uL 0 10 75 87 24 - 30 HASIL NILAI NORMAL

MCHC
Basophil Eosinophil Batang Segmen Limfosit Monosit CRP kualitatif ASTO Albumin KIMIA DARAH (fungsi ginjal)

34,9
0 0 0 65 33 2 Reaktif Reaktif 2,39 g/ dl

31 37
<1 13 26 52 70 20 40 28 Non reaktif Non reaktif 3,5 4,5

Ureum Creatinin GDS

223 5,76 116 mg/dl

10-40 mg/dl 0,5 1,3/dl 60 110

PEMERIKSAAN LABORATORIUM 17-2-2013

Jenis Hasil Nilai Normal Kuning Jernih 58 1005 1030 Neg Neg Neg Warna Kejernihan pH Berat jenis Albumin Glukosa Keton Kuning tua Keruh 5,0 1020 Positif 3 Negatif Negative

Urobilinogen
Bilirubin Darah samar leukosit esterase Nitrit Eritrosit Leukosit Silinder Epitel Kristal

0,2
Negative Positif 3 Negative Negative 20 40 05 Hyaline + Gepemg + Amorf +

0,1 1
Neg Neg Neg Neg <2 <5 Neg Gepeng + Neg

Bakteri

Positif 1

Neg

PEMERIKSAAN LABORATORIUM 18-2-2013

Kolesterol total 217 mg /dl <200

Ureum Kreatinin

120 mg/dl 1,03 mg/dl

10-40 mg/dl 0,5 1,3/dl

PEMERIKSAAN LABORATORIUM 19-2-2013

Ureum Kreatinin

120 mg/dl 1,03 mg/dl

10-40 mg/dl 0,5 1,3/dl

DIAGNOSIS KERJA SAAT MASUK IGD

Suspect Sindrom Nefrotik

PENATALAKSANAAN
Rawat inap Diet Biasa IVFD : RL8 tetes/menit (makro) Mm/ Amoksisilin 3 x 500 mg (po) Ranitidin 2 x 1/3 amp

PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam Ad functionum : dubia ad bonam Ad sanationum : dubia ad bonam

SOAP 17/02/13
S : Kaki bengkak, sakit perut, muntah O : KU : Tampak sakit sedang Kes: Composmentis TD : 120/80 mmHg FN : 88 x/mnt (reguler, isi cukup, kuat angkat) RR : 20 x/mnt (reguler, adekuat) S : 36,30C

 Kepala : Bulat, Mesocepali Mata :Kelopak mata udem , konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, Hidung : Lapang, Sekret -/ Telinga : Lapang, Sekret -/ Mulut :- mukosa bibir lembab - sianosis sirkumoral (-) - Tonsil T2 T2 hiperemis, faring hiperemis
Leher : KGB tidak teraba Thoraks : I. Pergerakan dinding dada simetris kanan=kiri P. Vokal fremitus kanan=kiri P. Sonor A. Bising napas dasar vesikuler, ronkhi -l-, wheezing -/Bunyi Jantung I II murni , Bising - , Gallop -

 Abdomen : I : Datar A : BU (+) 4 x/mnt P : Timpani , CVA - / P : Lemas, hepar dan lien tidak teraba membesar , Nyeri tekan + Ballotement - / - , Shifting dullnes + , Turgor baik Ekstremitas : Akral hangat , Pitting Udem +/ + , Sianosis Output urin : 650 ml Input : 172Balance cairan : +1020

 A : Suspect Sindrom Nefrotik P : - Diet Biasa - RL8 tetes / menit ( Makro ) - MM/ : (1) Amoxicilin 3 x 500 mg Rantin 2x1/3 amp Ondancentron 2mg IV

SOAP 18/02/2013
S : perut sakit, BAK sedikit, bengkak, mual O : KU : Tampak sakit sedang Kes : Composmentis TD : 160/110 mmHg FN : 80 x/mnt (reguler , isi cukup , kuat angkat) RR : 24 x/mnt S : 36,2o C

 Mata : Udem Palpebra + / + Thoraks : I : pergerakkan dinding mata simetris kanan = kiri P : vokal fremitus kanan = kiri P : sonor kana = kiri A : Bising napas dasar vesikuler , ronki - / - , wheezing - / Bunyi Jantung I II murni , bising - , Gallop -

Abdomen : Nyeri tekan epigastrium + , Shifting dullnes + Ekstremitas : Pitting Udem+/+

Balance cairan: Input (Output + IWL) 750 (200 +) = -+550 cc

A. Suspect Sindrom Nefrotik, Hipertensi grd II P. - Diet Lunak Rendah Garam - IVFD RL 8tetes / menit ( makro ) MM/ (3) Amoxicillin 3 x 500 mg ( po ) Lasix 2x amp Captopri 2x 12,5 mg

19 / 02 / 2013
S : Nyeri ulu hati, bengkak mulai berkurang O : KU : Tampak sakit sedang Kes : Komposmentis FN : 88 x / menit RR : 20 x / menit S : 36 0 C TD : 110 / 80 mmHg

 Mata : Udem palpebra + / + Thoraks : I. pergerakkan dinding dada simetris kanan = kiri P. vokal fremitus kanan = kiri P. sonor kanan = kiri A. Bising napas dasar vesikuler , ronki - / - , wheezing - / Bunyi jantung I II murni , Bising - , Gallop Kesan : Tidak ada Udem Paru

 Abdomen : nyeri tekan epigastrium + , Shifting dullnes + Ekstremitas : pitting udem +/+ Balance cairan: Input (Output + IWL) -250 cc

 A : Gagal Ginjal Akut, suspect GNAPS P : Diet Nefritis 250 kkal

O2 2-3 lpm

IVFD D5% 24 tetes/menit (makro) MM/ (3) Amoxicillin 3 x 500 mg ( po ) Lasix 2x amp Captopri 2x 12,5 mg

SOAP 20/02/13
S : Kembung. Bengkak di kaki berkurang O : KU : tampak sakit ringan Kes. : composmentis FN : 84 x/menit (reguler, isi cukup, kuat angkat) FR : 20 x/menit (reguler) S : 36,7 OC (axilla) TD : 120/90 mmHg Mata : Udem palpebra +/+, konjungtiva tidak anemis

 Thoraks: I. Pererakan dinding dada simetris kanan = kiri P. Vokal fremitus kanan = kiri P. Sonor kanan = kiri A. Bising napas dasar vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-. Bunyi Jantung I-II murni, bising -, gallop Abdomen: Nyeri tekan epigastrium (+), Shifting dullnes + Ekstremitas : Udem -/-, sianosis -/-

 A : Gagal Ginjal Akut, suspect GNAPS P : Diet Nefritis 250 kkal

O2 2-3 lpm

IVFD D5% 24 tetes/menit (makro) MM/ (3) Amoxicillin 3 x 500 mg ( po ) Lasix 2x amp Captopri 2x 12,5 mg

SOAP 21/02/13
S : Kembung. Bengkak di kaki berkurang O : KU : tampak sakit ringan Kes. : composmentis FN : 84 x/menit (reguler, isi cukup, kuat angkat) FR : 20 x/menit (reguler) S : 36,7 OC (axilla) TD : 120/90 mmHg Mata : Udem palpebra +/+, konjungtiva tidak anemis

 Thoraks: I. Pererakan dinding dada simetris kanan = kiri P. Vokal fremitus kanan = kiri P. Sonor kanan = kiri A. Bising napas dasar vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-. Bunyi Jantung I-II murni, bising -, gallop Abdomen: Nyeri tekan epigastrium (+), Shifting dullnes + Ekstremitas : Udem -/-, sianosis -/-

 A : Gagal Ginjal Akut, suspect GNAPS P : Diet Nefritis 250 kkal

O2 2-3 lpm

IVFD D5% 24 tetes/menit (makro) MM/ (3) Amoxicillin 3 x 500 mg ( po ) Lasix 2x amp Captopri 2x 12,5 mg

ANALISA KASUS

Empat mekanisme dasar yang terjadi pada edema : Peningkatan tekanan hidrostatik (mis. gagal jantung kongestif) Peningkatan permeabilitas pembuluh darah (mis. radang akut) Penurunan tekanan osmotik (mis. hipoalbuminemia) Obstruksi limfatik (mis. mastektomi dengan pengangkatan kelenjar getah bening)

 Pada riwayat penyakit sekarang didapatkan pasien mengalami infeksi radang tenggorokan. Menunjukkan suatu infeksi streptokokus sebelumnya. Dan terdapat periode laten yaitu periode antara infeksi streptokokus pertama kali dan saat muncul onset, periode ini sekitar 1-2 minggu

Keluhan yang pertama timbul pada pasien adalah edema periorbital, yang disebut pasien mata sembab. Muncul tiba-tiba, biasanya pada pagi hari. Menunjukkan sudah adanya manifestasi edema akibat ekstravasasi cairan ke ekstra sel. Yang kemudian edema berlanjut pada kedua tungkai dan perut (asites). Keluhan selanjutnya adalah adanya BAK yang berwarna keruh kemerahan, dan adanya

 Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya edema periorbital, edema tungkai, dan asites. BAK yang berwarna keruh. Peningkatan tekanan darah mencapai 160 pada sistolik, dimana tidak ada riwayat hipertensi pada pasien maupun keluarga sebelumnya.

 Pada pemeriksaan laboratorium, terdapat penurunan hemoglobin darah, gangguan pada fungsi ginjal diandai dengan ureum darah yang meningkat. Pada urinalisa terdapat hematuria, dan proteinuria serta silinder. Dan pada pemeriksaan serologi , CRP positif dan ASTO positif. Titer ASTO positif hanya pada 50% pasien

 Penegakkan diagnosis Glomerulonefritis ditegakkan berdasarkan adanya riwayat infeksi Streptokokus hemolitikus grup A sebelumnya yang dikonfirmasi dengan kultur positif. Pada pasien ini tidak dilakukan pengambilan kultur oleh karena itu diagnosa pada pasien ini sebatas tersangka

 Pada pasien ini, gejala yang sangat mencolok adalah adanya hipertensi yang mencapai 120/80 di Unit Gawat Darurat dan pada follow up selanjutnya mencapai 120-160/110mmHg. Pada awalnya diterapi dengan obat antihipertensi captopril dengan dosis 2x 12,5 mg,dan untuk mengurangi edema yang terjadi diberikan lasix dengan dosis 2 x 35mg dan diberikan antibiotik golongan penisilin karena infeksi pada faring diduga penyebabnya. Dosis amoksisilin yang diberikan adalah 3 x 500 mg

Terima kasih