HIPEREMESIS GRAVIDARUM

Oleh:

Dr. Steven

PENDAHULUAN

Gestasi minggu ke 2-12 dan berlanjut sampai sekitar 14-16 minggu

Berkurang

Berlangsung terus selama hamil

DEFINISI HIPEREMESIS GRAVIDARUM

Mual muntah berlebihan pada wanita hamil

Aktifitas sehari-hari terganggu Keadaan umumnya menjadi buruk.

EPIDEMIOLOGI

Morning sickness terjadi pada 50% kehamilan dan 1,5-2%-nya mengalami hiperemesis gravidarum

ETIOLOGI
Penyebab : belum diketahui secara pasti. Faktor predisposisi :

Primigravida Hamil ganda atau hamil anggur Diet tinggi lemak Masuknya vili khorialis dalam sirkulasi maternal Alergi Faktor psikososial : stres dan kecemasan

PATOFISIOLOGI
Masih belum jelas. Faktor yang berpengaruh :

Perubahan Hormonal hCG&Estrogen, hipertiroidism Kelainan Gastrointestinal motilitas lambung terganggu Kelainan Hepar serum transaminase Perubahan Kadar Lemak TG, cholestrol total& fosfolipid Infeksi Helicobacter pylori ulkus peptikum Vestibular dan Penciuman. Perubahan Psikologis depresi Kelaparan lipolisis perifer meningkatkan beban asam lemak Ibu-Fetus + Penurunan kapasitas mitokondria dalam mengoksidasi asam lemak

PATOFISIOLOGI
Cadangan karbohidrat dan lemak BB Oksidasi lemak tidak sempurna ketosis tertimbunnya asam aseton asetik, asam hidroksi butirik, aseton dalam darah. Kekurangan cairan dehidrasi hemokonsentrasi aliran darah ke jaringan berkurang oksigen dan zat makanan ke jaringan berkurang penumpukan zat metabolik toksik Kekurangan kalium meningkatkan frekuensi muntah, merusak hati. Robekan selaput lendir esofagus dan lambung (mallory weiss syndrom) perdarahan gastrointestinal

GEJALA DAN TANDA KLINIS

Tingkat I.
Muntah terus menerus. Lemah Nafsu makan tidak ada Berat badan menurun Nyeri pada epigastrium. Nadi meningkat sekitar 100x/menit. Tekanan darah sistolik menurun. Turgor kulit menurun. Lidah mengering. mata cekung

GEJALA DAN TANDA KLINIS

Tingkat II.
Penderita tampak lebih lemas dan apatis, Turgor kulit lebih menurun, Lidah mengering dan nampak kotor, Nadi kecil dan cepat, Suhu kadang-kadang naik Mata sedikit ikterus. Berat badan turun Mata menjadi cekung Tensi turun Hemokonsentrasi Oliguria dan konstipasi. Aseton dapat tercium dalam bau pernapasan.

GEJALA DAN TANDA KLINIS

Tingkat III.
Keadaan umum lebih buruk, muntah berhenti, kesadaran menurun dari somnolen sampai koma, nadi kecil dan cepat, suhu meningkat tensi menurun. Encephalopathy Wernicke dengan gejala nistagmus, diplopia, dan perubahan mental. Timbulnya ikterus menunjukan adanya gangguan hati

DIAGNOSIS
Anamnesis: amenorea, tanda kehamilan muda, dan muntah terus-menerus hingga mengganggu aktivitas sehari-hari Pemeriksaan fisik: keadaan pasien lemah dengan atau tanpa penurunan kesadaran, nadi meningkat, tekanan darah menurun, berat badan menurun atau ada tanda dehidrasi yang lainnya Pemeriksaan laboratorium: hCG (+) pada urin

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Bertujuan menyingkirkan penyakit lain

Pemeriksaan darah DL, kadar elektrolit, serum amilase, serum antibodi spesifik untuk H. Pylori. Urine ketonuria ringan hingga sedang USG Konfirmasi mola atau kembar hCG follow up terapi jika penyebab adalah mola.

PENATALAKSANAAN
Rehidrasi (infus intravena RL/ D5%-vit B1) Suplementasi vit B6 10-30 mg 3-4 x sehari PO Doxylamine (12,5 mg 3-4 x sehari PO) atau Promethazine (12,5-25 mg per 4 jam PO/PR) atau dimenhydrinate (50-100 mg per 4-6 jam PO/PR) Prochlorperazine (25 mg/12 jam PR) atau metoclopramide (5-10 mg/8 jam PO/IV) atau trimethobenzamide 200 mg/6-8 jam PR) Thiamine 100 mg IV setiap hari selama 3 hari dan ondansetron (8 mg per 8-12 jam IV per oral) atau metilprednisolon ( maks 16 mg 3x sehari selama 3 hari, tappering off selama 2 minggu sampai dosis rendah efektif dengan total lama terapi 6 minggu)

PENATALAKSANAAN
Penyesuaian diet (makanan porsi kecil dengan frekuensi sering, makan roti kering/biskuit, hindari makanan berminyak dan berlemak) Pemberian jahe yaitu 250 mg 4x sehari

Dukungan psikologi terutama dari suami dan keluarga Akupressure pada lokasi 3 jari di atas siku

KOMPLIKASI
Ibu

Ensephalopati Wernicke. Robekan Mallory-Weiss pada esofagus, pneumotoraks dan neuropati perifer.

Janin

Kematian janin Pertumbuhan janin terhambat. Preterm Berat badan lahir rendah. Kelainan kongenital

KOMPLIKASI

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama : KAW Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 28 tahun Agama : Islam Pendidikan : SMA Pekerjaan : Ibu rumah tangga Alamat : Jl. Gunung Agung II E no. 15 Denpasar Suku/Bangsa : Bali/Indonesia Status Nikah : Menikah Tanggal MRS : 12 Januari 2010, pukul 16.00 WITA

ANAMNESA
Keluhan utama : Mual dan muntah Perjalanan penyakit :

Mual dan muntah sejak enam hari yang lalu (6 Januari 2010). Muntah-muntah awalnya hanya terjadi pada pagi hari dan setelah makan dan minum. Dua hari sebelum masuk rumah sakit muntah dialami lebih dari 10 kali per hari dengan volume 1/2-3/4 gelas. Yang dimuntahkan berupa makanan dan minuman yang dikonsumsi sebelumnya, pada muntahan tidak terdapat darah. Keluhan mual dan muntah semakin bertambah berat setelah makan dan minum, dan berkurang saat istirahat. Badan terasa lemah, aktivitas sehari-hari terganggu. Merasa haus dan bibir terasa kering. Nafsu makan dirasakan menurun karena pasien takut muntah. BAB dan BAK dirasakan semakin menurun. Pasien juga mengeluh nyeri ulu hati.

ANAMNESA
Riwayat

Haid :

Menarche : 13 tahun Siklus haid : 28 hari Lama : 3 - 4 hari HPHT : 1 November 2009

Riwayat Riwayat
1. ,

Pernikahan : Persalinan ANC :

Penderita menikah 1 x ~ 7 tahun. aterm, 3500gram, SC, RSUP Sanglah, 6 tahun

2. Ini

Riwayat

Dokter spesialis kandungan 1 x. USG (+) 1 x, hasil USG tidak dibawa.

 Riwayat

Kontrasepsi : Riwayat Penyakit yang Pernah Diderita :

24 Desember 2009 s/d 31 Desember 2009 : dirawat inap di RS suasta dengan keluhan yang sama. Riwayat hipertensi, kencing manis, sakit jantung, asma, dan tumor disangkal. Riwayat operasi SC pada kehamilan sebelumnya.

Riwayat

Penyakit Dalam Keluarga

Riwayat hipertensi, kencing manis, sakit jantung, asma, dan tumor pada keluarga disangkal.

PEMERIKSAAN FISIK
Status

present

Keadaan Umum : sedang Kesadaran : compos mentis Tekanan darah : 100/60 mmHg Nadi : 94 x/menit Respirasi : 18 x/menit Suhu : 37 C Berat badan : 50 kg Tinggi badan : 149 cm

PEMERIKSAAN FISIK

Status General

Kepala Mata Telinga Hidung Leher Thorax

Cor Pulmo

: Normal : Anemis (-)/(-), ikterus (-)/(-), cowong (+)/(+) : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan
: S1S2 Tunggal, Reguler, Murmur (-) : Vesikuler (+)/(+), Rhonki (-)/(-), Wheezing (-)/(-)

Abdomen Ekstremitas

: ~ st. ginekologi : Oedem (superior -/inferior -), Hangat (+/+)

PEMERIKSAAN FISIK

Status Ginekologi

Abdomen : FUT tidak teraba, distensi (-), BU (+)N,Turgor menurun Vagina

Inspeksi V/V : VT

Flx (-), Fl (-)

P (-), Livide (+)

: Flx (-), Fl(-), P (-),CUAF b/c ~ umur kehamilan 1012 minggu AP/CD tidak ada apa

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Kimia

Darah

SGOT 21,65 u/l (11 - 33) SGPT 19,94 u/l (11 50) BUN 10,65 mg/dl (10 23) Creatinin 0,521 mg/dl (0,50 1,20) Glukosa sewaktu 87 mg/dl (70 110) Natrium 135,20 mmo/l (135 147) Kalium 3,605 mmol/l (3,5 5,5)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Urin Lengkap

pH Leukosit Nitrit Protein Glukosa Keton Urobilinogen Bilirubin Eritrosit Specific Gravity Clarity Colour

6 500/L (+3) negatif 25 mg/dl (+1) N 150,00 mg/dl (+4) 1 mg/dl (+1) 1 mg/dl (+1) 25/L (+2) 1,025 Jernih Amber

(5 8) (negatif) (negatif) (negatif) N (negatif) 1mg/dl (negatif) (negatif) 1,005-1,020 Jernih p.yellow-yellow

PEMERIKSAAN PENUNJANG
USG

Blass isi cukup

GS (+), intrauterin FP (+), FHB (+) CRL : 3,26mm ~ 10W2D EDD : 8 Agustus 2010

Diagnosis Kerja

Hiperemesis Gravidarum grade II

Penatalaksanaan

Pdx Tx

:: - Resusitasi cairan RL 1,5 liter / 2 jam Maintenance dengan D10% : RL 4:1 36 tetes per menit - Metokloperamid 3 x 1 ampul - Neurobion 3 x 1 ampul - Puasa 24 jam s/d pukul 16.00 wita (13/01/10)

MX : keluhan, vital sign, cairan masuk, cairan keluar, ketonuria, BB @ hari KIE : pasien dan keluarga tentang diagnosis, rencana penanganan, pengawasan lanjutan, komplikasi dan prognosisnya.

FOLLOW UP
Tgl 13-01-10
S : Mual (+),Muntah (-) O : St.Present TD : 110/70 mmHg N : 84 x/menit R : 24 x/menit Tax: 36,3oC St. General Mata : An -/-, cowong +/+ Thorax : Cor/Po dbn Ekt : hangat +/+, edema -/St. Gin Abd : FUT ttb, distensi (-), BU(+)N, turgor kulit menurun Vag : dbn BB : 51 kg Ketonurin : +3 A : Hiperemesis Gravidarum Grade II P: Pdx : Tx : Puasa s/d pk. 16.00, lanjut diet hiperemesis I (roti kering) IUFD Dex 10% : RL ~ 4:1 ~ 36tts/mnt Primperan 3x1 ampul Neurobion 1x1 ampul Mx : Obs keluhan, Vital sign, BB @ hari, Ketonuria @ hari KIE : pasien dan keluarga

FOLLOW UP
Tgl 14-01-10
S : Mual (+),Muntah (-) O : St.Present TD : 110/70 mmHg N : 80 x/menit R : 20 x/menit Tax: 36,7oC St. General Mata : An -/-, cowong -/Thorax : Cor/Po dbn Ekt : hangat +/+, edema -/St. Gin Abd : FUT ttb, distensi (-), BU(+)N, Vag : dbn BB : 51 kg Ketonurin : A : Hiperemesis Gravidarum Grade II P: Pdx : Tx : Diet hiperemesis I (roti kering), lanjut bubur (sore) IUFD RL 28 tts/mnt Primperan 3x1 ampul Neurobion 1x1 ampul Mx : Obs keluhan, Vital sign, BB @ hari, Ketonuria @ hari KIE : pasien dan keluarga

FOLLOW UP
Tgl 15-01-10
S : Mual (+),Muntah (+) 5x sejak kemarin O : St.Present TD : 110/70 mmHg N : 82 x/menit R : 20 x/menit Tax: 36,5oC St. General Mata : An -/-, cowong -/Thorax : Cor/Po dbn Ekt : hangat +/+, edema -/St. Gin Abd : FUT ttb, distensi (-), BU(+)N, turgor kulit normal Vag : dbn BB : 51 kg Ketonurin : +1 A : Hiperemesis Gravidarum Grade II P: Pdx : Tx : Puasa 24 jam IUFD RL 28 tts/mnt Obat oral tunda dulu. Primperan 3x1 ampul Neurobion 1x1 ampul Mx : Obs keluhan, Vital sign, BB @ hari, Ketonuria @ hari KIE : pasien dan keluarga

FOLLOW UP
Tgl 16-01-10
S : Mual (+),Muntah (+) 5x. O : St.Present TD : 110/80 mmHg N : 80 x/menit R : 20 x/menit Tax: 36,8oC St. General Mata : An -/-, cowong -/Thorax : Cor/Po dbn Ekt : hangat +/+, edema -/St. Gin Abd : FUT ttb, distensi (-), BU(+)N, turgor kulit normal Vag : dbn BB : 47 kg Ketonurin : A : Hiperemesis Gravidarum Grade II P: Pdx : Tx : Diet hiperemesis I (roti kering). IUFD Dex 10% : RL ~ 4:1 ~ 32tts/mnt Ondancentron 3x1 ampul Neurobion 1x1 ampul Mx : Obs keluhan, Vital sign, BB @ hari, Ketonuria @ hari KIE : pasien dan keluarga

FOLLOW UP
Tgl 17-01-10
S : Mual (+),Muntah (+) berupa air, BAK (+), BAB (-). O : St.Present TD : 110/80 mmHg N : 80 x/menit R : 20 x/menit Tax: 36,5oC St. General Mata : An -/-, cowong -/Thorax : Cor/Po dbn Ekt : hangat +/+, edema -/St. Gin Abd : FUT ttb, distensi (-), BU(+)N, turgor kulit normal Vag : dbn Ketonurin : A : Hiperemesis Gravidarum Grade II P: Pdx : USG Tx : Aff infus Diet hiperemesis II (Bubur saring). Ondancentron 3x1 tab Neurobion 1x1 tab Antasida 3x1 cth I (sebelum makan) Mx : Obs keluhan, Vital sign, BB @ hari, Ketonuria @ hari KIE : pasien dan keluarga

FOLLOW UP
Tgl 18-01-10
S : Mual (-),Muntah (-), Ma/Mi (+) BAK (+), BAB (+). O : St.Present TD : 110/80 mmHg N : 80 x/menit R : 20 x/menit Tax: 36,5oC St. General Mata : An -/-, cowong -/Thorax : Cor/Po dbn Ekt : hangat +/+, edema -/St. Gin Abd : FUT 2 jari di atas symphysis, distensi (-), BU(+)N, turgor kulit normal Vag : dbn Ketonurin : A : F.Up Hiperemesis Gravidarum Grade II P: Pdx : USG Tx : Diet hiperemesis III (makan bebas). Ondancentron 3x1 tab Neurobion 1x1 tab Antasida 3x1 cth I Mx : Obs keluhan, Vital sign, Kontrol poliklinik kebidanan KIE : pasien dan keluarga BPL

USG :

Fetus tunggal, FHB (+), FM (+) CRL : 4,56mm ~ 11W0D EDD : 6 Agustus 2010

PEMBAHASAN

Diagnosis : Anamnesis : Keluhan mual dan muntah lebih dari 10 kali per hari Bertambah berat setelah makan dan minum, dan berkurang saat istirahat. Badah lemah hingga tak mampu melakukan aktivitas sehari-hari. Merasa haus dan bibir terasa kering. BAB dan BAK semakin menurun. Nafsu makan menurun karena takut muntah. Pernah dirawat inap di rumah sakit suasta dengan keluhan yang sama. Pemeriksaan fisik : Tanda-tanda dehidrasi. Mulut kering, mata cowong, dan turgor yang menurun. Didapatkan tekanan darah pasien 100/60 mmHg. Tanda kehamilan adalah adanya riwayat terlambat haid sejak tanggal 1 November 2009. Pemeriksaan penunjang, atara lain pemeriksaan kimia darah, urin lengkap, serta pemeriksaan ultrasonografi (USG). USG positif hamil dengan umur kehamilan 10-11minggu. Urin lengkap : ketonuri +4.

PEMBAHASAN

Penatalaksanaan : Rehidrasi dan koreksi elektrolit, isolasi, terapi nutrisi, terapi dengan obatobatan, dan psikoterapi. Terapi cairan untuk mengatasi dehidrasi dengan pemberian cairan rehidrasi yaitu Ringer Laktat sebanyak 1,5liter dengan cara grojok. Dikoreksi dalam 2 jam pertama. Daldiyono score : score 5 : muntah (1), Turgor Kulit menurun (1), mata cowong (2), dan tekanan darah diastolik 60 mmHg (1). Berat badan pasien adalah 50 kg. Defisit = Skor x 10% BB x 1 Lt 15 = 5 x 10% 50 x 1 Lt 15 = 1,67 Lt Cairan pemeliharaan : Dekstrosa 10% : Ringer laktat = 4 : 1, sebanyak 36 tetes tiap menit

Pasien ini dipuasakan selama 24 jam pertama. Dilanjutkan dengan diet hiperemesis I.

PEMBAHASAN

Penatalaksanaan : Obat-obatan : Metokloperamid 3 x 1 amp IV Neurobion 3 x I amp IV. Terapi Psikologis : meyakinkan pasien bahwa penyakitnya dapat disembuhkan Menghilangkan rasa takut karena kehamilan. Istirahat sementara dari aktivitas hariannya. Membantu pasien untuk mengatasi masalah dan konflik yang mungkin sedang dihadapi oleh pasien. Monitoring keluhan, vital sign, cairan masuk, cairan keluar, ketonuria, BB tiap hari yang bertujuan untuk mengetahui perkembangan kesehatan pasien. Prognosis Prognosis pasien ini adalah baik.

RINGKASAN

Pasien didiagnosa dengan hiperemesis gravidarum grade II berdasarkan hasil dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yang dilakukan mendukung kearah diagnosa tersebut. Penyebab terjadinya hiperemesis gravidarum ini belum diketahui secara pasti. Penanganan yang diberikan pada pasien ini adalah terapi cairan, diet dan obat-obatan. Pada terapi cairan diberikan cairan ringer laktat sebanyak 1,5 liter dalam waktu 2 jam sebagai cairan rehidrasi inisial Dekstrosa 10 % : Ringer laktat = 4 : 1 sebagai cairan rumatan. Untuk menghentikan muntah diberikan Primperan (Metokloperamid). Pasien juga diberikan vitamin B1, B6, dan B12. Monitoring : keluhan, vital sign, cairan masuk, cairan keluar, ketonuria, BB tiap hari. Dalam perjalanannya penderita mengalami perbaikan keadaan umum, keluhan muntah-muntah sudah tidak dikeluhkan lagi dan dari pemeriksaan keton urin memberikan hasil negatif. Pasien diizinkan pulang pada tanggal 18 Januari 2010.

THANK YOU