Responsi

HIPEREMESIS GRAVIDARUM
Ramadhan Tiara Timur G99112118 Denny Adriansyah G99112044 Kristiana Margaretha G99122064

Pembimbing : dr. Eriana Melinawati, Sp.OG (K)

Hiperemesis Gravidarum

Hiperemesis gravidarum

keluhan mual dan muntah berlebihan, lebih dari 10x dalam 24 jam yang terjadi pada ibu hamil sampai usia kehamilan 16 minggu dan tidak sembuh dengan terapi sederhana sehingga mengganggu kesehatan kegiatan sehari - hari.

Prevalensi

> 70 % kehamilan disertai dengan keluhan mual dan muntah dari derajat ringan hingga sedang mulai umur kehamilan 4-6 minggu dan mencapai puncaknya (frekuensi dan intensitas) pada umur kehamilan 8-12 minggu, hilang spontan pada umur kehamilan 20 minggu Hiperemesis gravidarum berkisar 2 % dari semua kehamilan

Etiologi
HIPERTIROIDISME/ TIROTOKSIKOSIS

Sekresi tiroksin (T4) meningkat akibat peningkatan kadar human chorionic gonadotropic (hCG) dan human chorionic thyrotropin (hCT), yang disekresi oleh plasenta. Takikardi, diare, mual dan muntah, hiperkinesia, kelelahan, iritabilitas, dan penurunan berat badan. Tekanan arteri rata-rata dan nadi meningkat

HORMON KEHAMILAN

Human chorionic gonadotropin kadar estrogen 17-hidroksi progesteron

DISFUNGSI HEPAR

Ketidakmampuan dan kelambatan inaktivasi peningkatan hormon Hiperestrogenisme menyebabkan muntah, yang mengarah ke dehidrasi dan nutrisi yang tidak adekuat, hingga menyebabkan abnormalitas enzim hati

Etiologi
DISFUNGSI GASTER

Progesteron meningkat relaksasi sfingter esofagus, rasa panas di dada (heartburn) , mual dan muntah menjadi lambat dan motilitas usus halus berkurang

Infeksi Helicobacter pylori

INFEKSI

DISFUNGSI SISTEM SARAF OTONOM

Fungsi gaster fungsi simpatis adrenergik. peningkatan nilai basal metabolik,peningkatan filtrasi glumerulus,volume darah,suhu tubuh dan heart rate

PSIKOLOGIS

reaksi stres penolakan pengakuan terhadap feminitas keinginan sadar atau tidak sadar untuk tidak hamil penolakan terhadap janin, bentuk hukuman terhadap diri sendiri

Patofisiologi
dehidrasi berat, hipovalemi Hb, HT, AE dan albumin meningkat Kehilangan Cl yang disebabkan oleh muntah dan meningkatnya kerusakan jaringan menyebabkan asidosis metabolic

deplesi elektrolit

penurunan berat badan Muntah defisiensi multivitamin khususnya vitamin B dan C meningkatnya kejadian polyneuritis. anemia hipokromik dan sering bersama dengan anemia makrositik.

Defisiensi asam folat

LFT mungkin abnormal

peningkatan SGOT dan hiperbilirubinemia

Kriteria Diagnosis
Anamnesis

Pemeriksaan Fisik

Laboratorium: Urinalisa lengkap, Gula darah, Elektrolit, Fungsi hati, Fungsi ginjal.

USG: menilai dan memastikan kehamilan

Tingkat I

Tingkat II

Lemah, nafsu makan tidak ada Berat badan menurun

Turgor kulit lebih berkurang Lidah kering dan kotor

Tingkat III

Muntah yang terus menerus sehingga mempengaruhi keadaan umum

Penderita tampak lemah, kesadaran apatis

Kesadaran penderita lebih turun lagi, somnolen bahkan koma, keadaan umum sudah payah Muntah berhenti Nadi lebih kecil dan sangat cepat Suhu jelas meningkat Tekanan darah sangat menurun Serta timbul komplikasi yang fatal seperti werniclee ensepalopati, nistagmus, diplopia serta perubahan mental

Nyeri epigastrium
Nadi > 100 kali per menit Tekanan darah systole turun

Nadi kecil dan cepat

Suhu tubuh sedikit meningkat Mata agak ikterik dan cekung

Turgor kulit berkurang

Lidah kering mata cekung

Tekanan darah menurun

Serta timbul komplikasi yang fatal seperti wenicles ensepalopati, nistagmus, diplopia serta perubahan mental

Terapi
Kousen: diet lunak, meningkatkan masukan karbohidrat, menurunkan masukan lemak, mencegah bau makanan yang menyengat dan tidak meminum tablet yang mengandung zat besi. Newman, Fullerton dan Anderson : makan makanan ringan tiap 2 hingga 3 jam, minum di antara makan untuk mencegah distensi gaster, makan makanan rendah lemak dan tinggi protein, menghindari gorengan Makanan tinggi kalium dan magnesium, seperti makanan bergaram untuk menggantikan klorida

Diet

Terapi farmakologis
Anti Histamin

Efek sedasi menurunkan salivasi yang berlebihan

Doxylamine succinate 25 mg

Dimenhydrinate (Dramamine) 50 100 mg

Meclizine (Antivert) 25-50 mg

Diphenhydramine (Benadryl) PO : 25 -50 mg ; IV/IM : 10 50 mg

Promethazine (Phenergan) 12,5 25 mg

Terapi farmakologis
Phenothiazine

Antagonis dopamin yang bekerja pada zona pemicu kemoreseptor untuk mencegah mual dan muntah

Chlorpromazine (Compazine) 5 10 mg atau 25 mg per rectal; Prochlorperazine promethazine (Phenergan) 12,5 25 mg

Trifluoperazine (Stelazine) ; Metoclopramide (Reglan)5 10 mg; Hydroxyzine (Atarax, Vistaril) 50 100 mg

Trimethobenzamide (Tigan) 200 mg per rectal; Droperidol (Inapsine)0,625 2,5 mg ; Ondansetron (Zofran) 8 mg

Scopolamine transdermal (Isopto); Bendection ; doxylamine succinate 10 mg ; pyridoxine 10 mg (vitamin B6)

Terapi farmakologis
Terapi intravena

menggantikan cairan dan elektrolit, mengistirahatkan traktus gastrointestinal sementara.

Infus larutan Ringer dengan Dekstrose 5% (D5RL) direkomendasikan dari pada Dekstrose 5% dalam cairan Normal Saline (D5NS) karena D5RL mensuplai kalium dan kalsium

percutaneus endoscopic gastrostomy (PEG)

total parenteral nutrition (TPN)

Wernicks Ensepalopati

Komplikasi
Trombosis Polineuritis

Laporan Kasus
Nama
Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Status Perkawinan HPMT : Ny. NJ 26 tahun Perempuan Ibu rumah tangga Pasar Kliwon Surakarta Kawin 21 Mei 2013

HPL
UK Tanggal Masuk Berat Badan Tinggi badan

28 Februari 2014
12+3 minggu 16 Agustus 2013 54 kg 155 cm

Keluhan Utama

Mual dan muntah

Riwayat Penyakit Sekarang

Satu minggu terakhir keluhan dirasa bertambah sering mencapai >10 kali muntah perhari. Muntah berisi makan dan minuman sebanyak 1/2-1 gelas belimbing/kal i, darah (-). Nyeri ulu hati (+) dan terasa panas.

G3 P1 A1, 24 tahun, datang sendiri dengan keluhan mual dan muntah. Pasien mengatakan hamil 3 bulan.

Mual dan muntah dikeluhkan sejak awal kehamilan, awalnya dirasakan hanya pada pagi hari dan setelah makan dan minum.

Keluhan mual dan muntah bertambah berat setelah makan dan minum, sedikit berkurang dengan istirahat.

Satu minggu ini pasien merasa badannya lemas dan tidak dapat mengerjakan pekerjaan sehari-hari. Nafsu makan menurun karena pasien takut muntah.

BAK 3-4 kali sehari @1/23/4 gelas belimbing warna kuning jernih, darah (-), anyanganyangan (-), nyeri saat BAK (-). BAB 1 kali sehari, lunak, warna kecoklatan, darah (-).

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keluhan serupa Riwayat DM Riwayat Asma Riwayat Sakit Jantung Riwayat Hipertensi Riwayat Alergi obat/makanan

: disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

Riwayat Fertilitas
Riwayat Obstetri Riwayat Ante Natal Care (ANC)

Baik

Buruk I: Abortus usia kehamilan 7 minggu II: Perempuan. 2200 gr, lahir spontan di bidan, usia 3,5 tahun III: Hamil sekarang

Satu kali ke puskesmas setempat.

Riwayat Haid

Menarche Lama menstruasi Siklus menstruasi

: 14 tahun : 6-7 hari : 28 hari

Riwayat Perkawinan

Menikah 1 kali, 6 tahun dengan suami sekarang.

Riwayat KB

Suntik

Pemeriksaan Fisik
Cor/pulmo dbn

Konjungtiva pucat (-/-) Sklera Ikterik (-/-) Mata cowong (-)

Abdomen :
supel, nyeri tekan epigastrium (+), distensi (-), bising usus (+) normal, turgor kulit <2 detik, tidak teraba massa, teraba tinggi fundus uteri 2 jari di atas SOP.

Mukosa kering (+), sianosis (-

genital: Inspekulo : V/U tenang, dinding vagina dalam batas normal, portio livid, darah (), discharge (-). VT : V/U tenang, dinding vagina dalam batas normal, portio mencucu di belakang, STLD (-)

Keadaan Umum : Tampak lemas, compos mentis, gizi kesan cukup Tanda vital : TD : 100/60 mmHg Rr : 20 x/menit N : 110 x/menit, isi dan tegangan cukup S : 37,8 0C

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium darah tanggal 16 Agustus 2013 Tes kehamilan :+ Lab Darah Hb : 12,2 g/dl Na : 133 mmol/L Hct : 37 % K : 3 mmol/L AE : 4,32. 106 /L Cl : 100 mmol/L AL : 11. 103 /L AT : 364. 103 /L Gol darah :O HbsAg : nonreactive

 USG VU cukup, tampak uterus membesar, DJJ (+), biometri : BPD : 1,97 cm FL : 1,07 cm ~ umur kehamilan 13+1 minggu Kesan : Menyokong gambaran kehamilan usia 13+1 minggu.

Kesimpulan
Seorang G2 P1 A1, 26 tahun, UK 12+3 minggu. Mual muntah (+) >10 kali/hari, pasien merasa lemas sehingga tidak dapat melakukan aktivitas. Nyeri ulu hati (+). Riwayat fertilitas baik, riwayat obstetrik buruk.

TD : 100/60 mmHg, nadi : 110 x/menit,isi dan tegangan cukup, suhu : 37,8 0C. Mukosa mulut kering, nyeri tekan epigastrium (+). TFU 2 jari atas SOP.

USG menyokong gambaran kehamilan 13 +1 minggu. Tes kehamilan (+). Laboratorium darah natrium 133 mmol/L (hiponatremia), kalium 3 mmol/L (hipokalemia).

DIAGNOSIS

PROGNOSIS

TERAPI
Mondok RS IVFD RL : D5%= 2 : 1 16 tpm

Diet hiperemesis

Hiperemesis gravidarum grade II

Bonam

Drip neurobion 1 ampul dalam 500 cc D5 20 tpm Inj ondancentron 1 amp/8 jam Asam folat 1 x 1 Monitoring KUVS dan balance Cairan KIE pada pasien dan keluarga

Observasi
17 Agustus 2013 Keluhan: mual (+) muntah (+) 1 kali KU : tampak sakit sedang, compos mentis VS :T: 100/60, Rr: 23x/menit, N: 80x/menit, S: 36,9o C Abdomen :Supel, nyeri tekan epigastrium (-), tinggi fundus uteri 2 jari di atas SOP Genital : darah (-),discharge (-) Diagnosis : Hiperemesis gravidarum grade II DPH I Terapi : Diet hiperemesis Inf RL : D5% 2 : 1 16 tpm Drip Neurobion 1 ampul dalam 500 cc D5% 20 tpm Inj Ondancentron 1 amp/8 jam Asam folat 1x1 Monitoring KUVS/BC KIE Tanggal 18 Agustus 2013 Keluhan: mual muntah (-) KU : baik, compos mentis VS :T: 110/70, Rr: 20x/menit, N: 88x/menit, S: 36,2o C Abdomen :supel, nyeri tekan epigastrium (-), TFU 2 jari di atas SOP Genital :darah (-), discharge (-) Diagnosis : Hiperemesis gravidarum grade II DPH II Terapi : Diet hiperemesis IVFD RL:D5%16 tpm Drip Neurobion 1 ampul dalam 500 cc D5% 20 tpm Inj ondancentron 1 amp/8 jam Asam folat 1x1 Monitoring KUVS/BC KIE Tanggal 19 Agustus 2013 Keluhan: mual muntah (-) VS :T: 110/80, Rr: 20x/menit N: 88x/menit, S: 36,2o C Abdomen :supel, nyeri tekan (-), TFU 2 jari di atas SOP Genital : darah (-), discharge (-) Diagnosis : Hiperemesis gravidarum grade II DPH III Terapi Vit B plex 3x1 tab Ondancentron 3x1 tab Asam folat 1x1 BLPL

Analisa Kasus
Hiperemesis gravidarum grade II
Pasien hamil umur kehamilan Laboratorium 12+3 minggu Tekanan darah darah terdapat mengeluh mual menurun 100/60 Mukosa mulut deplesi elektrolit muntah >10 dan heart rate kering, nyeri natrium 133 kali/hari, pasien meningkat tekan mmol/L merasa lemas 110x/menit serta epigastrium (+). (hiponatremia), sehingga tidak terjadi kenaikan kalium 3 mmol/L dapat suhu 37,8 C. (hipokalemia). melakukan aktivitas

Penatalaksanaan pada Kasus

Mondok RS IVFD RL : D5%= 2 : 1 16 tpm
Istirahat/Tirah baring cairan infus yaitu RL dan Dextrose 5% bertujuan untuk mengatasi dehidrasi dan defisiensi nutrisi serta memperbaiki keseimbangan elektrolit memberikan energi dan gizi yang cukup secara berangsur. Syarat diet hiperemesis adalah : karbohidrat tinggi, lemak rendah, protein sedang, makanan kering, cairan sesuai keadaan pasien, mudah cerna, optimalkan makan malam bila makan pagi/siang sulit, makanan berangsur ditingkatkan.
Vitamin B1 (Thiamin) untuk membentuk energi, mendukung kerja jantung, menjaga selera makan, memberi "makan" sel saraf, dan mencegah penyakit beriberi. Vitamin B6 (Piridoksin) yang membentuk sel darah merah, merangsang pertumbuhan janin, mengurangi keluhan nyeri pada lengan dan tangan, dan menjaga kesehatan syaraf vitamin B12 (Kobalamin) untuk kelancaran kerja saraf, mencegah anemia, dan pembentukan butir darah merah.

Diet hiperemesis

Drip neurobion 1 ampul dalam 500 cc D5 20 tpm

Penatalaksanaan pada Kasus

Inj ondancentron 1 amp/8 jam
antagonis serotonin 5-HT3 Ondansentron dibandingkan obat anti mual dan muntah yang lain adalah sangat efektif mengatasi mual dan muntah yang hebat. Relatif aman digunakan karena tidak menimbulkan reaksi ekstrapiramidal serta aman untuk anak serta ibu yang sedang hamil

Asam folat 1 x 1

berfungsi dalam regenerasi sel, membantu produksi sel darah merah sehingga mencegah anemia

Monitoring KUVS dan balance cairan serta KIE pada pasien dan keluarganya

Mengawasi tanda-tanda dehidrasi dan komplikasi yang mungkin terjadi

Outcome
Perbaikan keadaan umum, vital sign dan pemeriksaan fisik setelah 3 hari dirawat Infus dilepas saat kondisi pasien benarbenar telah segar (sebaiknya didukung pemeriksaan laboratorium) dan diberikan makan dengan porsi wajar dan obat peroral diberikan beberapa saat sebelum infus dilepas. Diperbolehkan untuk pulang

TERIMA KASIH