CBD

Demam Tifoid + Malnutrisi

Amanda Padma Nibbana Yunika
DPJP : dr. Sri Utami, Sp. A

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Anak N.R
Jenis kelamin
: Perempuan
Usia
: 6 tahun 6 bulan
Alamat
: Bogor Barat
Tanggal masuk RS
: 01 Oktober 2016 (15.50)
Tanggal dirawat
: 01 - 07 Juli 2015

RESUME PASIEN
Pasien anak perempuan berusia 6 tahun 6 bulan, compos mentis,

kesan sakit sedang

Febris sejak 3 minggu SMRS, dirasakan demam naik turun,

terutama muncul saat sore/malam hingga pagi hari

Nausea (+) dan vomitus (-) sejak 1 minggu SMRS.
Diare (+) 1 hari SMRS, 3 kali sehari, cair, ampas (-), darah (-), lendir

(-), bau asam (-)

Cephalgia (+) a/r occipital sejak 4 hari SMRS
Nyeri perut (+) di daerah epigastrium sejak 3 hari yang lalu
Pasien terlihat lebih pucat, sering tidur, dan mudah lelah. Nafsu

makan berkurang, batuk (-), pilek (-).

Riwayat penurunan BB mendadak disangkal, BB sulit naik sejak kecil.

RESUME
PASIEN
RPD
: RPK

:-

Riwayat kontak dengan orang batuk lama +

(nenek batuk lama 4 tahun lalu, dan sudah

mendapat pengobatan 6 bulan)
Kebiasaan : Jajan makan dan minuman yang

dijual di pinggir

jalan. Air minum

dimasak sendiri
Alergi

:-

Usaha berobat : Paracetamol, Metoclopramide

RESUME PASIEN
Perkembangan: Sesuai dengan umurnya
Riw. Makan : ASI + susu formula sejak lahir, PASI

sejak usia 6 bulan. Sekarang makan 2-3 kali

sehari, nasi jarang (tidak pernah makan
nasi hingga usia 2 tahun), protein jarang
(hanya sesekali makan tempe), hanya mau
makan sayur berkuah, susu jarang (hanya
sesekali minum susu kaleng)

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum

: Baik, tampak lemah, kesan sakit sedang,

GCS 15
Tanda vital

: Tekanan darah 100/70 mmHg

Nadi 100 x/menit, regular, equal, isi cukup

Respirasi 22 x/menit, abdominothorakal
Suhu tubuh

36.2C

Saturasi 100%
Tinggi badan

: 120 cm

Berat badan : 18 kg
BMI

: 12,5 kg/m2

Status gizi

: Buruk

BMI = 12.5
kg/m2

PEMERIKSAAN
FISIK

Kulit

Kepala

: Pucat (-)

: Rambut tipis mudah rontok, conjunctiva

anemis +/+,
Bitots spot (-), Mulut : lidah kotor, tremor, tepi
hiperemis (-)
Leher
Thorax

: KGB tidak teraba membesar

: Iga gambang (+)

Abdomen

: datar, rose spot (-), hepar tidak teraba

Ekstremitas

: Baggy pants (-), spoon nail (-)

Neurologis: Tidak ada kelainan

Diagnosis banding :
Typhoid fever + KEP II (KEP sedang)
TB paru + KEP II (KEP sedang)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1 oktober 2016

1 Oktober 2016

Hb

(Klinik)
8,5 (L)

10,1 (L)

10,1 (L)

Ht

26 (L)

29,4 (L)

31 (L)

Leukosit

4700 (L)

5640 (L)

4410 (L)

Trombosit

245.000

299.000

314.000

Eritrosit

2,8 juta

LED
SGOT

44 U/L (H)

SGPT

39 U/L (H)

Basofil

Eosinofil

Neu. Stab

Neu. Segm

56

Limfosit

36

Monosit
Widal test

4 Oktober 2016

90 mm/jam (H)

Diff count
-

2 Oktober 2016

O antigen

H antigen

O Antigen

H Antigen

Urin lengkap
Makroskopis

6 oktober 2016

Warna
Kejernihan

Kuning

Mikroskopis
Glukosa
Bilirubin
Keton
Berat jenis
pH
Protein

Jernih

1,016
7,5

Urobilinogen

Nitrit

0,1

Blood
Leukosit

Sedimen
Sel Epitel
Leukosit
Eritrosit
Silinder
Kristal
Jamur
Bakteria

+
1-2
0-1
-

PEMERIKSAAN PENUNJANG
PPD Test : (-)
Foto thorax (2 Oktober 2016)
Kesan : Tidak tampak kelainan

Diagnosis kerja :
Typhoid fever

Diagnosis tambahan :
KEP II (KEP sedang)

Status gizi :
Buruk

TERAPI DAN FOLLOW UP

1 Oktober

2 Oktober

3 Oktober

4 Oktober

5 Oktober

6 Oktober

7 Oktober

2016

2016

2016

2016

2016

2016

2016

P: Infus DGAA

P: Infus DGAA

S/O: Febris naik

S/O: Febris naik

S/O: TD: 100/60

S/O: febris (-),

S/O: panas (-),

16 tpm makro

15 tpm

turun, PPD test

turun, abdomen

mmHg, BB:18

abdomen datar

BB: 18,5 kg,

Ranitidine 2x20

Ceftriaxone

(-)

datar lembut,

kg, febris (-),

lembut, bising

keadaan umum

mg (iv)

2x900 mg (iv)

bising usus (+)

abdomen datar

usus (+)

baik, abdomen

Ceftriaxone

Ranitidine 2x20

lembut, nyeri

datar lembut,

2x600 mg (iv)

mg (iv)

tekan (-)

bising usus (+)

PCT syr 1-4x1,5

PCT syr 3x1,5

cth

cth

Curcuma syr

Curcumin 2x1

2x1 cth

cth
Diet lunak
Cek foto thorax

A: tetap

A: typhoid fever

A: tetap

A: tetap

+ KEP II

A: typhoid fever
+ KEP II

P: Terapi lanjut

P: Ceftriaxone

P: Terapi lanjut

P: Terapi lanjut

P: Boleh pulang

Cek DPL ulang

Stop

Cek urin rutin

Ceftazidime drip

setelah

Cefazidime

dengan D5 100

ceftazidime sore

3x750 mg (iv)

cc

Cefixime 2x100

Gentamicin

Infus DGAA 10

gram

1x125 mg (iv)

tpm

Terapi lain lanjut

PEMBAHASAN KASUS

DEMAM TIFOID

DEMAM TIFOID
Demam enterik adalah suatu penyakit sistemik

yang disebabkan oleh bakteri genus Salmonella

Etiologi :Salmonella typhi (demam tifoid) dan S.

paratyphi A, S. schottmuelleri, S. hirschfeldii, dan

serotype lain (demam paratifoid)
Masa inkubasi antara 7 hingga 14 hari

DEMAM TIFOID
Demam dengan sifat remiten

pada 4 hari pertama dengan pola

seperti anak tangga (stepwise
fashion) dan pada hari ke 5
hingga akhir minggu pertama
berpola kontinua
Diare pada hari-hari pertama dan

berlanjut dengan konstipasi

Mual dan muntah
Malaise
Anoreksia
Myalgia
Sakit kepala
Nyeri bagian abdomen

Bradikardia relatif
Hepatosplenomegali
Distensi abdomen
Rose spot

DASAR DIAGNOSIS
Anamnesis
Demam sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit (Demam lebih

dari 7 hari)
Demam timbul perlahan-lahan, awalnya hanya agak hangat, makin lama

makin panas, terutama sore-malam hari (stepwise fashion)

Mual dan BAB mencret sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, cair,

ampas (-), lendir (-), darah (-), bau asam (-) disertai nyeri perut di
daerah epigastrium (Gangguan GIT)
Nyeri kepala (Cephalgia)
Pasien sering tidur dan tidak mau beraktivitas (Malaise)
Nafsu makan berkurang (Anoreksia)
Riwayat kebiasaan jajan makanan dan minuman yang dijual di pinggir

jalan

DASAR DIAGNOSIS
Pemeriksaan fisik
Tanda vital

: Nadi

100 x/menit, regular, equal,

isi cukup
Suhu tubuh

36.2C

(Saat pemeriksaan, suhu tubuh tidak

febris
sehingga tidak dapat dinilai
ada tidaknya
bradikardia relatif)
Mulut : Lidah kotor, tremor, tepi hiperemis (-)
Abdomen : Rose spot (-), hepar tidak teraba membesar

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hematologi lengkap dan Imunoserologi (Widal)

1 oktober 2016

1 Oktober 2016

Hb
Ht
Leukosit
Trombosit
Widal test
S. Typhosa
S. Paratyphii A
S. Paratyphii B

(Klinik)
8,5 (L)
26 (L)
4700 (L)
245.000
O antigen
H antigen
+ (1/320)
+ (1/320)
+ (1/320)
+ (1/320)
+ (1/320) + (1/320)

(RSUD)
10,1 (L)
29,4 (L)
5640 (L)
299.000
O Antigen
H Antigen
1/80
-

S. Paratyphii C

4 Oktober 2016
10,1 (L)
31 (L)
4410 (L)
314.000

MALNUTRISI

MALNUTRISI/KURANG ENERGI PROTEIN

KEP merupakan gambaran kondisi yang disebabkan

oleh berbagai tahapan defisiensi protein dan kalori

KEP primer : faktor sosial dan ekonomi yang

berdampak kepada kurangnya asupan makanan

KEP sekunder : kondisi yang berhubungan dengan

peningkatan kebutuhan kalori (infeksi, trauma,

keganasan), peningkatan pengeluaran kalori
(malabsorpsi), berkurangnya intake kalori (anoreksia,
keganasan, restriksi intake peroral, faktor sosial),
atau kombinasi dari ketiganya

MALNUTRISI/KEP

TATALAKSANA KEP BERAT

1. Atasi/cegah hipoglikemia
2. Atasi/cegah hipotermia
3. Atasi/cegah dehidrasi
4. Koreksi gangguan keseimbangan elektrolit
5. Obati/cegah infeksi
6. Koreksi defisiensi mikronutrien
7. Mulai pemberian makanan
8. Fasilitas tumbuh-kejar (catch up growth)
9. Lakukan stimulasi sensorik dan dukungan emosi/mental
10.Siapkan dan rencakan tindak lanjut sesudah sembuh
. Pengobatan terdiri atas 4 fase : stabilisasi, transisi, rehabilitasi, dan tindak

lanjut

DASAR DIAGNOSIS
Anamnesis
Berat badan sulit naik sejak kecil
Pasien jarang makan protein, lebih sering makan sayur

Pemeriksaan fisik
Berat badan 18 kg, panjang badan 120 cm BMI : 12,5

kg/m2

di bawah garis -2 SD Z-score BMI/U Wasted

Rambut tipis mudah rontok

Iga gambang (+)

USULAN
PEMERIKSAAN PENUNJANG

 GDS
Elektrolit
Serum Fe
Serum Feritin
TIBC
SADT

PENATALAKSANAAN

PENATALAKSANAAN
DEMAM TIFOID
Suportif

Tirah baring

Diet makanan lunak dan rendah serat : saat demam sudah benar-benar turun dapat diberikan
makanan yang lebih padat cukup kalori

Kebutuhan cairan yang cukup

Antibiotik

Kloramfenikol (drug of choice) 50-75 mg/kgBB/hari, oral atau IV, dibagi dalam 3 - 4 dosis, selama 1014 hari
BB pasien : 18 kg
Kloramfenikol 1000 mg/hari dibagi dalam 4 dosis 4x250 mg
Pada pasien diberikan Kloramfenikol sirup PO 4 x 2 cth selama 10-14 hari

Bila dengan penyulit dapat diberikan Ceftriaxone 75 mg/kgBB/hari

Pada pasien dapat diberikan Ceftriaxone inj 2 x 675 mg

Antipiretik

Paracetamol 5-10 mg/kgBB/kali diberikan 3-4x sehari bila demam

BB pasien : 18 kg
Paracetamol 100 mg/kali
Pada pasien diberikan Paracetamol sirup PO 3 x 1 cth prn

PENATALAKSANAAN
MALNUTRISI
1. Atasi/cegah hipoglikemiaHari 1-2
. Cek kadar gula sewaktu bila hipotermia. Bila hipoglikemia (GDS

<54mg/dl atau 3 mmol/dL), pada pasein sadar diberikan glukosa 10%

atau larutan sukrosa 10% 50 mL bolus, dilanjutkan setiap 30 menit sekali
selama 2 jam
. Pada pasien ini belum diperiksa kadar gula darah dan juga tidak

didapatkan hipotermia, maka diusulkan pengukuran kadar gula darah

2. Atasi/cegah hipotermia

Hari 1-2

. Bila suhu ketiak <36C, periksa suhu rektal. Bila suhu rektal <36C,

segera beri makanan cair/formula khusus (dimulai dengan rehidrasi bila

perlu), hangatkan anak dengan pakaian atau selimut sampai penutup
kepala, letakkan dekat lampu atau pemanas atau peluk anak
. Pada pasien ini tidak didapatkan hipotermia

PENATALAKSANAAN
MALNUTRISI
3. Atasi/cegah dehidrasi

Hari 1-2

. Pada KEP berat dengan diare encer dianggap mengalami dehidrasi berat, maka diberikan

cairan resomal/pengganti sebanyak 5 ml/kgBB/30 menit selama 2 jam PO atau lewat NGT.
Selanjutnya diberi 5-10 ml/kgBB/jam untuk 4-10 jam berikutnya. Cairan resomal diganti
pada jam ke 6 dan jam 10 dengan formula khusus berjumlah sama, bila keadaan stabil.
Selanjutnya beri formula khusus
. Pada pasien ini tidak didapatkan tanda-tanda dehidrasi, namun untuk mencegah

dehidrasi diberikan cairan rumatan infus RL 1500 cc/24 jam

4. Koreksi gangguan keseimbangan elektrolit

Mulai hari
ke-1

. Kalium 2-4 mEq/kgBB/hari (150-300 mg KCl/kgBB/hari)

. Magnesium 0,3-0,6 mEq/kgBB/hari (7,5-15 mg MgCl 2/kgBB/hari)
. Cairan rendah Na (resomal/pengganti)
. Makanan tanpa diberi garam
. Pada pasien ini belum dilakukan pemeriksaan elektrolit, maka diusulkan untuk

pemeriksaan kadar elektrolit (Na, K, Mg, Cl)

PENATALAKSANAAN
MALNUTRISI
Mulai hari
5. Obati/cegah infeksi
ke-1

.Rutin diberikan antibiotik spektrum luas (tanpa penyulit)

Cotrimoxazole 5 ml suspensi pediatri PO 2 kali per hari

selama 5 hari
.Vaksinasi campak bila anak belum pernah diimunisasi
.Pada pasien ini tidak diberikan Cotrimoxazole karena

infeksi tifoid diatasi dengan pemberian antibiotic lain,

pasien sudah pernah diimunisasi campak

PENATALAKSANAAN
MALNUTRISI
Mulai hari ke-I, Fe baru diberikan pada Fase
6. Koreksi defisiensi mikronutrien
Rehabilitasi

. Meskipun sering dijumpai anemia, tidak boleh terburu-buru

memberikan preparat besi (Fe), tapi ditunggu dulu sampai anak

mau makan dan BBnya mulai naik (biasanya setelah minggu
kedua).
. Asam folat 1 mg/hari (5 mg pada hari pertama)
. Zinc 2 mg/kgBB/hari
. Tembaga (Cu) 0,2 mg/kgBB/hari
. Bila BB mulai naik : Fe 3 mg/kgBB/hari atau Sulfas ferosus 10

mg/kgBB/hari
. Vitamin A oral pada hari ke 1 (Anak usia > 1 tahun : 200.000 SI)
. Pada pasien ini tidak dikoreksi mikronutrien karena pasien masih

tergolong KEP sedang (KEP II)

PENATALAKSANAAN
MALNUTRISI
Mulai hari
7. Mulai pemberian makanan
ke-1

.Pemberian makanan harus dimulai segera sesudah anak

dirawat dan dirancang sedemikian rupa sehingga energi

dan protein cukup untuk memenuhi metabolisme basal.
.Kebutuhan energi 100-200 kal/kgBB/hari, protein 1-6

(!)
.AKG anak usia 4-6 tahun :
Refeedin
Energi
:1600 kkal
Cairan : 1500 ml
g
Protein : 35 gr
Serat
: 22 gr
Lemak
: 62 gr
Omega 3
: 0,9 gr
syndrom
Karbohidrat : 220 gr
Omega 6
: 10 gr
e
gr/kgBB/hari

PENATALAKSANAAN
MALNUTRISI
8. Fasilitas tumbuh-kejar (catch up growth)

Mulai pada Fase

Rehabilitasi

.Pada masa rehabilitasi, harus dicapai masukan makanan yang lebih

tinggi dan pertambahan BB > 10 gr/kgBB/hari. Awal fase rehabilitasi

ditandai dengan kemunculan selera makan, biasanya 1-2 minggu
sesudah dirawat
.Pada periode transisi, formula khusus awal diganti dengan formula

khusus lanjutan dalam jangka waktu 48 jam. Dapat dilakukan modifikasi

bubur/makanan keluarga asal diperoleh kandungan energi dan protein
yang sama. Lalu naikkan 10ml/kali hingga hanya sedikit formula tersisa
.Setelah periode transisi terlewati, diberikan makanan atau formula

dengan jumlah tidak terbatas dan sering dengan

.Kebutuhan energi 150-220 kkal/kgBB/hari dan protein 4-6 gr/kgBB/hari

PENATALAKSANAAN
MALNUTRISI
9. Lakukan stimulasi sensorik dan dukungan

Mulai hari
ke-1

emosi/mental
Pada KEP berat, untuk mengatasi keterlambatan perkembangan

mental dan perilaku dapat diberikan kasih sayang, lingkungan

yang ceria, terapi bermain terstruktur selama 15-30 menit/hari,
aktivitas fisik segera setelah sembuh, serta keterlibatan ibu
Mulai pada Fase
dalam setiap kegiatan

Transisi

10.Siapkan dan rencakan tindak lanjut sesudah sembuh

Bila BB anak sudah mencapai 80% BB/U maka dapat dikatakan

anak sembuh
Pola pemberian makan yang baik dan stimulasi tetap diberikan

dan dilanjutkan di rumah sesudah penderita dipulangkan

PROGNOSIS
Quo ad vitam
: Ad bonam
Quo ad functionam
: Ad bonam
Quo ad sanationam
: Dubia ad bonam

TERIMA KASIH