LAPORAN JAGA

31 AGUSTUS
VOMITUS DEHIDRASI RINGAN-
2017
SEDANG
FEBRIS
Ditujukan kepada:
TB PARU Dr. Noor Hidayati,
SpA
IDENTITAS
Nama : An. C

Tanggal lahir : 23 Juli 2011 (6 tahun 1 bulan)

Alamat : Semarang

Tanggal masuk : 31 Agustus 2017

Ruang rawat : Melati

ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA

Mual muntah

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Mual muntah sejak 4 hari yang lalu, sekitar 10 kali/hari,

berupa makanan atau minuman. Lendir (-), darah (-).
Nafsu makan turun, minum sedikit. Rasa panas di dada
(+), nyeri telan (+), nyeri perut (+) di seluruh perut.
ANAMNESIS
BAB cair, ampas (+), warna coklat, lendir (-), darah (-)
sejak 2 hari yang lalu dan sudah membaik 1 hari yang
lalu. BAK banyak, tidak ada keluhan

Badan panas sejak 4 hari, panas tidak terlalu tinggi,

kejang (-), anak mengigau saat tidur (-), keringat dingin
(-), bintik kemerahan (-)

Saat ini anak sedang menjalani pengobatan TB Paru

bulan ke-5
ANAMNESIS
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Keluhan Serupa : disangkal

Riwayat Alergi : makanan (-), obat (-)

Riwayat Asma : diakui sejak 3.5 tahun yang lalu,

sudah
: tidak pernah kambuh sejak 1 tahun yang lalu

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Keluhan serupa : disangkal

Riwayat alergi : disangkal

ANAMNESIS
RIWAYAT PRIBADI EKONOMI SOSIAL
Kesan : Keadaan sosial dan ekonomi cukup
Di lingkungan rumah tidak ada yang terserang batuk,
pilek, diare maupun DB atau Tifoid
ANAMNESIS
RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN
Riwayat ANC
Ibu pasien rutin memeriksakan kehamilan di bidan.
Tekanan darah tinggi saat kehamilan (-), kaki
bengkak (-), muntah berlebihan (-), trauma (-),
perdarahan (-)

Riwayat persalinan
Pasien lahir cukup bulan secara spontan, lahir
langsung menangis. Riwayat kuning (-)
ANAMNESIS
RIWAYAT NUTRISI
Pasien diberikan ASI selama 2 tahun, selanjutnya
diberikan susu formula. Mulai diberikan makanan
pendamping setelah usia 6 bulan

RIWAYAT IMUNISASI
Imunisasi rutin sesuai jadwal di bidan. Imunisasi dasar
lengkap
ANAMNESIS
RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

Tumbuh kembang sesuai usia

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 31 Agustus
2017 di Ruang Melati RSUD Tugurejo Semarang

A. KEADAAN UMUM : Lemas

B. KESADARAN : Compos mentis

C. TANDA VITAL

1. Frekuensi Nadi : 76 x/menit

2. Frekuensi Nafas : 28 x/menit

3. Suhu : 37,1C (di Poli 38,1C)

PEMERIKSAAN FISIK
D.STATUS GIZI

1. Berat Badan : 17 kg

2. Tinggi Badan : - cm

3. Status Gizi: kesan gizi baik

E. STATUS GENERALIS

1. Mata : Mata cekung -/- ; Air mata (+)

: Conjungtiva Anemis -/-
: Sclera Ikterik -/-
PEMERIKSAAN FISIK
2. Hidung: Discharge (-)

3. Mulut : Mukosa kering (-), faring hiperemis (+),

tonsil T1-T1

4. Leher : Pembesaran KGB (-)

5. Thorax : SDV +/+

: BJ1 > BJ2, reguler

6. Abdomen : Turgor kulit cukup

: Peristaltik (+) normal
: Hepatomegali (-), Splenomegali (-)
PEMERIKSAAN FISIK
7. Ekstremitas : Akral dingin -/- -/-
: Sianosis -/- -/-
: Capillary Refill Time < 2 detik
PEMERIKSAAN
PENUNJANG WIDAL
PEMERIKSAAN DARAH RUTIN

Leukosit 9.030 / ul
S TyphiO 1/320
Eritrosit 5.720 / ul
S TyphiH 1/320
Hemoglobin 12.80 gr/dl

Hematokrit 40.10 %

MCV 70.10 fL

MCH 22.40 pg

MCHC 31.90 g/dL

Trombosit 476.000 / ul
DIAGNOSIS BANDING
A. Vomitus dengan dehidrasi ringan-sedang

1. Gastroesophageal Refluks Disease

2. Laringopharyngeal Reflux Disease

B. Demam 4 hari

1. Virus

2. Bakteri
DIAGNOSIS KERJA
Diagnosis Klinis Vomitus dengan
Dehidrasi
Ringan Sedang
Observasi Febris H-4
TB Paru
Diagnosis Pertumbuhan dan Tumbuh kembang sesuai usia
Perkembangan
Diagnosis Gizi Kesan gizi baik
Diagnosis Imunisasi Imunisasi dasar lengkap
Diagnosis Sosial Sosial ekonomi cukup
INITIAL PLAN
IP Dx : Vomitus dengan Dehidrasi Ringan-Sedang
S :
O :

IP Tx : MEDIKAMENTOSA NON MEDIKAMENTOSA

Antiemetik Rehidrasi dengan rumus
Domperidon 0.2mg- Darow
0.4mg/kgBB/kali (3 kali) Kebutuhan cairan
3.4 6.8 mg 10 x 100cc = 1000cc/24 jam
Sediaan 5mg/5ml 7 x 50cc = 350cc/24 jam
1 cth tiap kali minum Dehidrasi R-S = 135cc/24 jam
Demam 168cc/24 jam
Total = 1.653cc/24 jam = 17
INITIAL PLAN
IP Dx : Observasi Febris H-1
S :-
O : Darah rutin, IgM Salmonella

IP Tx : Antipiretik Paracetamol

: Dosis 10mg/kgBB/kali 170mg/kali

: Sediaan paracetamol sirup 120mg/5ml 1.5 cth

INITIAL PLAN
IP Dx : Tuberkulosis Paru
S :-
O :-

IP Tx : Lanjutkan terapi OAT fase lanjutan

: FDC 3 tablet setiap hari

IP Mx : Monitoring klinis dan Ro thorax setelah

pengobatan selesai. : Bandingkan dengan foto lama
TERIMA KASIH