SENTASI KASUS I. IDENTITAS PASIEN. Nama : An.

A Umur : 2 bulan Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat : Serang Agama : Islam Nama Ayah : Tn. Z Masuk RS : 04 Mei 2009 II. ANAMNESIS. (Alloanamnesis ibu pasien, tanggal 04 Mei 2009 pukul 17.00 WIB) Keluhan Utama : Sesak nafas Keluhan Tambahan : -Batuk berdahak -Demam Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke RSUD Serang dengan keluhan sesak nafas sejak 3 hari SMRS yang d irasakan tiba-tiba dan semakin memberat. Sesak napas tidak berhubungan dengan ak tivitas. Keluhan sesak nafas tidak disertai adanya suara nafas berbunyi (mengi) atau mengorok, juga tidak disertai adanya bengkak-bengkak pada kedua tungkai ser ta kebiruan pada ujung-ujung jari maupun sekitar mulut. Pasien juga mengalami ba tuk sejak 6 hari SMRS. Batuk dirasakan berdahak tanpa disertai darah dan dahak s ulit sekali dikeluarkan. Pasien juga mengalami demam sejak 6 hari SMRS. Demam di rasakan mendadak dan naik turun yang cukup tinggi, siang sama dengan malam. Pana s badan tidak disertai kejang maupun penurunan kesadaran. Buang air besar dan bu ang air kecil tidak ada keluhan. Orangtua pasien mengatakan belum membawa pasien berobat kemanapun dan baru kali ini datang ke RSUD Serang untuk berobat. Ibu pa sien mengatakan tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit batuk-batuk la ma ataupun sesak napas Riwayat Penyakit Dahulu : - keluhan sesak napas sebelumnya disangkal - riwayat batuk lama disangkal Riwayat Penyakit Keluarga : - keluhan batuk lama di keluarga disangkal III. PEMERIKSAAN FISIK: Keadaan umum : lemah Kesadaran : compos mentis Tanda Vital : Nadi : 126 x / menit, reguler, isi cukup. Pernafasan : 66 x / menit. Suhu : 37,7C Berat Badan : 4,9 kg Tinggi Badan : 58 cm Status gizi : BB/U = 4,9/5,2 x 100%=94,23% BB/TB=4,9/5,2 x 100%=94,23% IV. PEMERIKSAAN FISIK LAINNYA Kepala : normocephal, rambut tidak mudah dicabut. Mata : conjungtiva anemis (-/-), sclera icterik (-/-), reflek cahaya (+/+), Telinga : simetris kiri dan kanan, discharge (-/-) Hidung : Pernapasan cuping hidung (+/+), sekret (-/-), septum deviasi (-/-). Mulut : Perioral sianosis (-), faring hiperemis (-), tonsil T1-T1 Leher : Pembesaran KGB (-), retraksi suprasternal (+) Thoraks Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis, retraksi interkostal (-) Pa lpasi : Simetris saat statis dan dinamis. Cor Inspeksi : ichtus cordis tidak terlihat. Palpasi : ichtus cordis tidak terab

a Perkusi : tidak dilakukan Auskultasi : S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-). Pulmo Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis. Palpasi : fremitus kanan dan kiri simetris. Perkusi : sonor, kiri = kanan Auskultasi : vesikuler, rhonki (+/+ ), wheezing (+/+) Abdomen Inspeksi : datar, retraksi epigastrium (+) Auskultasi : bising usus (+) Perkusi : timpani Palpasi : hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-). Extermitas : akral hangat, edema - /V. ANJURAN PEMERIKSAAN - Pemeriksaan darah rutin - Foto rontgen - Fisioterapi RONTGEN Tanggal 04/05/2009 Thorax Foto Cor : normal Pulmo : tampak bercak-bercak infiltrat parahilus kanan-kiri Kesan : Bronkopneumonia VI. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Tanggal 04/05/2009 Hb : 11,8 g/dl Ht : 34 % Leukosit : 11.300/l Trombosit : 181.000 /l GDS : 71 mg/dl VI. DIAGNOSIS Diagnosis Kerja : Bronkopneumonia Diagnosis Banding : Bronkopneumonia e.c streptokokus grup B Bronkopneumonia e.c chlamidia trachomatis VII. PROGNOSIS Quo ad vitam : dubia ad bonam Quo ad functionam : dubia ad bonam VIII. PENATALAKSANAAN 1. O2 2-4 liter/ menit sampai sesak hilang 2. Infus 2A 20 tetes per menit mikro 3. Cefotaxime 3 x 120 mg 4. Paracetamol syr 3 x cth 5. Ambroksol syr 3 x cth 6. Pasang NGT 7. ASI melalui NGT 8 x 35 cc 8. Konsul URM dan fisioterapi DISKUSI ANAMNESIS Dari anamnesis didapatkan: 1.Sesak nafas sejak 3 hari SMRS. Sesak napas tidak berhubungan dengan aktivitas, tidak disertai adanya suara nafas berbunyi mengi atau mengorok dan tanpa bengka k pada kedua tungkai ataupun kebiruan pada ujung-ujung jari dan sekitar mulut. 2.Batuk berdahak sejak 6 hari SMRS dan dahak sulit dikeluarkan, batuk berdahak t anpa disertai adanya darah. 3.Pasien juga mengalami demam sejak 6 hari SMRS. Demam dirasakan naik turun yang cukup tinggi, siang sama dengan malam. Panas badan tidak disertai kejang maupun penurunan kesadaran. 4.Buang air besar dan buang air kecil tidak ada kelainan. 5.Di keluarga tidak ada yang mengidap penyakit batuk-batuk lama ataupun sesak na pas. PEMERIKSAAN FISIK: Pernapasan cuping hidung (+/+) Retraksi suprasternal (+) Retraksi epigastrik (+) Rhonki (+/+)

RONTGEN Tanggal 04/05/2009 Thorax Foto Cor : normal Pulmo : tampak bercak-bercak infiltrat parahilus kanan-kiri Kesan : Bronkopneumonia PEMERIKSAAN LABORATORIUM Tanggal 04/05/2009 Hb : 11,8 g/dl Ht : 34 % Leukosit : 11.300/l Trombosit : 181.000 /l GDS : 71 mg/dl DIAGNOSIS Diagnosis pneumonia dapat ditegakkan bila ditemukan paling sedikit 3 dari 5 geja la berikut: - Sesak nafas disertai pernafasan cuping hidung atau retraksi epigastrik - Ronki basah sedang nyaring - Demam - Pada foto torak tampak infiltrat - Lekositosis Pada pasien ini terdapat gejala sesak napas diserta pernapasan cup ing hidung adan retraksi epigastrik, demam, adanya ronki basah sedang nyaring, d an adanya gambaran bercak-bercak infiltrat parahilus kanan-kiri pada rontgen tho rax. Sehinga memenuhi kriteria ditegakkannya diagnosis bronkopneumonia. PROGNOSIS Tergantung etiologi, berat penyakit, dan usia. PENATALAKSANAAN. Penatalaksaan umum 1. O2 2-4 liter/ menit sampai sesak hilang 2. Infus 2A 20 tetes per menit mikro (untuk obat) Penatalaksanaan khusus mukolitik, ekspektoran dan obat penurun panas sebaiknya tidak diberikan pada 72 jam pertama karena akan mengaburkan interpretasi reaksi antibiotik awal. Obat pe nurun panas diberikan hanya pada penderita dengan suhu tinggi, takikardi, atau p enderita kelainan jantung. Pemberian antibiotika berdasarkan mikroorganisme peny ebab dan manifestasi klinis Antibiotik Antibiotik yang merupakan drug of choice untuk kuman yang dicurigai. Bila tidak ada kuman yang dicurigai, berikan antibiotik awal (24-72 jam pertama) menurut ke lompok usia. Pneumonia ringan? Ampisilin (100mg/kgbb/hari iv)?Ampisilin 2 x 200 mg iv Bayi dan anak usia pra sekolah (2 bl-5 thn) ? beta laktam amoksisillin ? amoksis illin-amoksisillin klavulanat ? golongan sefalosporin ? kotrimoksazol ? makrolid (eritromisin) Antibiotika selanjutnya tergantung dari pemantauan terhadap respo n 24-72 jam pengobatan. Apabila mangalami perbaikan teruskan sampai 3 hari klini s baik, sedangkan apabila bertambah berat/ tidak ada perbaikan ganti antibiotik sesuai bakteri penyebab DAFTAR PUSTAKA 1. Herry G, Heda MDN, pedoman diagnosis dan terapi. Bandung : 2005, h 538 . Nelson. Buku ajar ilmu kesehatan anak. h 1828 1830. 540. 2