LAPORAN JAGA

Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian

Kepaniteraan Klinik Stase Anak

DEPARTEMEN ILMU ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
RSUD ADHYATMA, MPH
 IDENTITAS PASIEN
Nama anak : An. L
Umur : 1 tahun, 10 bulan
Agama : Islam
No RM : 517088
Tanggal masuk RS : 7-11-
2016

Nama bapak : Tn. T Nama ibu : Ny. N

Umur : 40 tahun Umur : 27 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pekerjaan :Swasta Pekerjaan : IRT
 ANAMNESIS
alloanamnesis (Ibu)
7 November 2016 jam 19.00 WIB.
Keluhan Utama : Sesak
RPS
Batuk sejak kurang lebih 2 minggu ini, penyebab awalnya tidak
diketahui, ibu pasien mengeluh batuk berdahak ( grok-grok ),
lendir (-), darah (-), sudah di beri obat batuk dari puskesmas
namun batuk tidak mereda. Pilek (-).
Demam 1 minggu ini seluruh tubuh, panas terus-menerus, naik
turun, naik, lebih sering naik bila malam, turun pada pagi hari
dan bila minum obat. Tidak mual, tidak muntah, BAB lancar
setiap hari, BAK lancar.
Pasien sudah berobat ke Puskesmas diberi oralit dan puyer
namun tidak ada perubahan.
2 hari SMRS pasien mengeluh sesak nafas, retraksi substrenal
(+), ibu pasien mengeluh setelah aktivitas anak sering mengeluh
nafas menjadi berat, nafas berbunyi.
 Riwayat penyakit dahulu
Riwayat kejang : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat rawat inap : disangkal
Riwayat sering sakit : disangkal
Riwayat TB : disangkal
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat alergi : disangkal

Riwayat batuk lama dalam serumah : disangkal
Riwayat asma : diakui ( ibu kandung pasien )
Riwayat TB : disangkal
RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Status ekonomi cukup. Biaya pengobatan menggunakan BPJS

 DATA KHUSUS
Riwayat Pre Natal :
Kurang rutin kontrol ke bidan setiap bulan (ANC 7X)
Konsumsi obat-obatan tanpa resep dokter (-)
Riwayat penyakit saat hamil (-)
Vaksin TT tidak dilakukan
Asupan gizi hamil cukup

Riwayat Natal
lahir normal spontan di tolong bidan, BB: 3700 gram, PB: 50 cm,
langsung menangis kuat, kemerahan.

Riwayat Post Natal

Rutin kontrol ke bidan
ASI ekskluif (+)
 Riwayat Imunisasi
Imunisasi lengkap, sesuai usia
0 bln : Hep B 1, BCG 1, Polio 1 4 bln : Pentavalen 3, Polio 4
2 bln : Pentavalen 1, Polio 2 9 bln : Campak
3 bln : Pentavalen 2, Polio 3
Riwayat Makan dan minum
ASI : sampai sekarang

MP ASI : mulai 3 bulan

Riwayat tumbuh kembang

Mengangkat kepala : 3 bulan
Duduk : 6 bulan
Berdiri : 7 bulan
 PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 07 november 2016, pukul 19.00 WIB
di Bangsal Melati
KU : lemas
Kesadaran : Compos mentis
TTV
Nadi : 110 x/menit,
RR : 28 x/menit
T : 38o C
Status Interna
Kepala : Mesosefal
Mata : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), mata cowong (-/-)

Hidung : nafas cuping (-), Sekret (-)

Bibir : sianosis (-), kering (-)
Mulut : kering (-) sianosis (-)
Leher : Pembesaran KGB (-/-), penggunaan otot tambahan(-)
Thorax : Retraksi (+) substernal
Pulmo : I : hemithorax ka=ki, nafas tertinggal (-)
P: hemithorax ka=ki
P: sonor di seluruh lapang paru
A: SDV (+/+), ronki +/+, wheezing +/+, hantaran -/-
Cor : I : IC tak tampak

P: IC tidak teraba
P: Batas jantung dbn
A: S1>S2 intensitas N, reguler, Suara Tambahan (-/-)
Abdomen : I : Datar, warna sama dg sekitar
A: BU + meningkat
P: Timpani di seluruh regio
P: Supel, turgor kulit kembali cepat < 2 det
Extremitas : akral dingin (-), CRT < 2 detik, sianosis (-), udema (-)
 Pemeriksaan Antropomentri

Anak laki-laki umur 1 tahun 1 bulan, BB : 8 Kg, PB : 70 cm
CDC
BB /U :
TB / U :

BB / TB:

Kesan gizi cukup

 Differential Diagnosis

1. Asma Bronchial
2. TB Paru
3. Bronkiolitis
4. Pneumonia
 Pemeriksaan penunjang
1. Foto Thorax AP
2. Spirometri
3. Darah rutin
4. Mantoux test
 Pemeriksaan penunjang

1. Laboratorium

2. Hasil foto thorax

 diagnosis
Diagnosis klinis :
Diagnosis imunisasi : Imunisasi lengkap sesuai usia
Diagnosis tumbuh kembang : Tumbuh kembang baik,
sesuai usia
Diagnosis gizi : Kesan gizi cukup
 INITIAL PLAN
Ip Dx: asma bronchial Ip Mx :
S : sesak nafas, wheezing Monitoring sesak nafas
berulang, batuk kronik Monitoring ttv
O : foto torax Monitoring gejala klinis
Ip Tx : febris, batuk, muntah
IVFD RL 10 tpm
Monitoring kegawatan dan
Cefotaxim 2x300 mg IV
komplikasi
Gentamicyn 2x30 mg IV
Dexametason
Ip Ex :
vestein
salbutamol Jelaskan penyakit asma, Tb
vit. C paru
puyer 3x1 Menjelaskan pengobatan,
dan komplikasi penyakit
Nebulizer berotec 6 tetes : Motivasi untuk ikut
pulmicort 0,5 cc ( pagi/sore ) memantau tanda dan gejala
kegawatan pada anak.
 PROGNOSIS
Quo ad Vitam : ad bonam
Quo ad Sanam : ad malam
Quo ad Fungsionam : dubia ad
bonam
TERIMAKASIH