Lampiran 10.

Kuesioner Kepuasan Pelanggan

LAMPIRAN
KUISIONER KEPUASAN PELANGGAN TERHADAP
PELAYANAN PENANGANAN GASTRITIS (MAAG)
UPAYA KESEHATAN PERORANGAN
DI PUSKESMAS PONCOL
KOTA SEMARANG PERIODE 11 - 18 AGUSTUS 2018

Bapak/Ibu yang terhormat,

Saya, Effitra Febrina, mahasiswi Program Pendidikan Profesi Dokter Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Semarang bekerja sama dengan Puskesmas Poncol ingin mengetahui
kepuasan anda mengenai pelayanan penanganan gastritis. Demi peningkatan pelayanan Puskesmas
Poncol kami mohon bantuan Bapak/Ibu untuk memberikan informasi di bawah ini. Semua
keterangan dan jawaban yang diperoleh semata-mata hanya untuk kepentingan survey dan dijamin
kerahasiaanya. Oleh sebab itu jawaban yang Bapak/Ibu berikan besar sekali artinya bagi
kelancaran survey ini. Isilah pertanyaan di bawah ini dengan tanda silang (X) pada jawaban sesuai
pendapat Bapak/Ibu. Atas bantuan Bapak/Ibu kami mengucapkan terima kasih.

I. DATA MASYARAKAT (RESPONDEN) Diisi oleh Petugas

Nomor Responden
Umur Tahun
Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan
Pendidikan terakhir 1. SD ke bwah 4. D1-D2-D3
2. SMP 5. S-1
3. SMA 6. S-2
Pekerjaan Utama 1. PNS/TNI/POLRI 4. Pelajar/Mahasiwa
2. Pegawai Swasta 5. Lainya
3. Wirausahawan

PERSYARATAN
1. Bagaimana tingkat kepuasan saudara terhadap persyaratan (membawa ktp / kartu bpjs / kartu
berobat puskesmas) untuk mendapatkan pelayanan rawat jalan penyakit gastritis (maag)?
(1) Tidak puas
(2) Kurang puas
(3) Puas
(4) Sangat puas

PROSEDUR
2. Bagaimana tingkat kepuasan saudara terhadap prosedur pelayanan rawat jalan yang diterapkan
oleh Puskesmas Poncol untuk penyakit gastritis (maag)?
(1) Tidak puas
(2) Kurang puas
(3) Puas
(4) Sangat puas

107
WAKTU PELAYANAN
3. Bagaimana tingkat kepuasan saudara terhadap waktu tunggu pelayanan rawat jalan (sejak
mendaftar hingga mendapatkan resep) pada penyakit gastritis (maag)?
(1) Tidak puas
(2) Kurang puas
(3) Puas
(4) Sangat puas

BIAYA/TARIF
4. Bagaimana tingkat kepuasan saudara terhadap biaya yang ditentukan Puskesmas Poncol untuk
mendapatkan pelayanan rawat jalan pada penyakit gastritis (maag)?
(1) Tidak puas
(2) Kurang puas
(3) Puas
(4) Sangat puas

PRODUK SPESIFIKASI JENIS PELAYANAN

5. Bagaimana tingkat kepuasan saudara terhadap produk spesifikasi(ketepatan menentukan
diagnosis, ketepatan menentukan obat, dan kecepatan kesembuhan) pelayanan rawat jalan
pada penyakit gastritis (maag)?
(1) Tidak puas
(2) Kurang puas
(3) Puas
(4) Sangat puas

KOMPETENSI PELAKSANA
6. Bagaimana tingkat kepuasan saudara terhadap kompetensi (kemampuan dalam menentukan
penyakit gastritis (maag), memilih obat, dan memberikan edukasi yang tepat) petugas rawat
jalan pada penyakit gastritis (maag)?
(1) Tidak puas
(2) Kurang puas
(3) Puas
(4) Sangat puas

PERILAKU PELAKSANA
7. Bagaimana tingkat kepuasan saudara terhadap perilaku petugas (sikap ramah dan sopan
santun) dalam memberikan pelayanan rawat jalan pada penyakit gastritis (maag)?
(1) Tidak puas
(2) Kurang puas
(3) Puas
(4) Sangat puas

PENANGANAN PENGADUAN, SARAN DAN MASUKAN

8. Bagaimana tingkat kepuasan saudara terhadap penanganan pengaduan, saran, dan masukan
yang saudara sampaikan kepada petugas pelayanan rawat jalan pada penyakit gastritis
(maag)? (respon petugas terhadap penanganan pengaduan, saran, dan masukan pelayanan
rawat jalan pada penyakit gastritis (maag) di Puskesmas Poncol)
(1) Tidak puas
(2) Kurang puas
(3) Puas
(4) Sangat puas

108
SARANA DAN PRASARANA
9. Bagaimana tingkat kepuasan saudara terhadap ketersediaan dan kualitas sarana dan prasarana
pelayanan rawat jalan pada penyakit gastritis (maag)?
(1) Tidak puas
(2) Kurang puas
(3) Puas
(4) Sangat puas

109