Laporan Kasus

Anemia Gravis ec Melena ec Susp Gastritis Erosiva + CKD

Nama: Gina Stasya R

NIM 415116007
Preseptor: dr. Yudith Yunia Kusmala., Sp.PD., M.kes
Identitas Pasien
• No. RM : 549392
• Nama pasien : Tn. K
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Tempat/TTL : Bandung, 21-07-1988
• Usia : 29 tahun
• Tanggal/Jam : 28-07-2018/ Pukul 17:55
masuk
• Alamat : KP.Sindang Sari. RT. 05/06 ,
laksana Mekar, Bandung Barat
 TRIAGE
Trauma
Nontrauma√
Maternity

Red
Green
Yellow √
Airway
Clear/Unclear
Breathing
Clear/Unclear
Circulation
Clear/Unclear
Pasien datang
Sendiri
Diantar oleh : Keluarga

Pengkajian Assesment
Auto Anamnesa
Allo Anamnesa
Pukul Periksa : 17.55
Pukul Rawat/Plg/Time care : 20.30

Petugas Triage: Gina Stasya R

Anamnesis
• KU: Lemah tubuh
• Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan lemah badan sejak 4 bulan yll
dan memberat 1 minggu SMRS. Keluhan disertai sesak, pusing
kepala, mata berkunang-kunang, Jari-jari tangan sering terasa dingin
dan telapak tangan terlihat pucat.
Keluhan juga disertai dengan BAB berwarna hitam sebanyak 2x/hari
yang sudah terjadi sejak 3 hari yll. Konsistensi feses tidak cair dan
BAB tidak disertai dengan lendir.
Pasien mengeluhkan nyeri pada ulu hati yang terasa perih
seperti diiris-iris. Keluhan dirasakan hilang timbul sejak mulai bulan
puasa dan dirasakan semakin memberat. Nyeri ulu hati dirasakan
selama pasien berpuasa dan bertambah berat apabila di isi makanan
saat berbuka puasa. Keluhan disertai dengan rasa mual dan perut
cepat kembung apabila makan. Pasien tidak memiliki keluhan
terbangun pada malam hari akibat nyeri pada ulu hati. Tidak ada
keluhan bengkak pada mata, lengan maupun kaki.
 Keluhan BAB hitam baru pertama kali dirasakan
pasien dan belum dibawa berobat. Pasien memiliki riwayat
penyakit lambung sejak muda. Pasien memiliki kebiasaan
makan hanya 2 kali sehari dan suka mengkonsumsi
makanan yang asam dan pedas. Pasien juga memiliki
riwayat hipertensi. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit
diabetes, jantung dan ginjal.
Riwayat Penyakit

Riwayat penyakit dahulu Riwayat penyakit dahulu

• Pasien memiliki riwayat • Riwayat hipertensi pada orang

hipertensi yang tidak terkontrol
sejak ± 8 tahun yang lalu.
tua ada (+)
• Riwayat diabetes mellitus pada
orang tua tidak ada
• Riwayat penyakit lain pada
keluarga tidak ada
• Riwayat alergi obat-obatan
dan makanan tidak ada
PEMERIKSAAN FISIK
Tingkat kesadaran :
CM , GCS = 15 (E= 4, M=6, V=5 (compos mentis)
Keadaan umum : Sakit sedang
Berat badan : 82 kg
Tinggi badan : 174cm
TANDA VITAL
•Tekanan darah : 170/120 mmHg
•Nadi : 96 x/menit
•Respirasi : 20 x/menit
•Suhu = 36,4°C
•SpO2 = 88 % (tanpa o2)
98 % dengan nasal canule
SKALA NYERI
•Skala Nyeri= 4

Resiko Pasien Cedera/Jatuh: Ya/

Tidak

Status fungsional: Mandiri/ perlu

bantuan/ alat bantu
SURVEY SEKUNDER
1. Kepala : Normochepal
2. Mata : Konjungtiva anemis +/+, Sklera ikterik -/-,
pupil bulat isokor, refleks cahaya +/+
3. Leher : Tidak ada kelainan
4. Thorax : Tidak ada kelainan
5. Abdomen : datar, lembut, bising usus (+) normal, NT
epigastrium (+),hepar dan lien tidak teraba,
perkusi tympani
6. Extremitas : kulit pucat, akral dingin, CRT <2 detik
Pemeriksaan Neurologik

• Refleks fisiologik : +/+

• KPR : +/+
• APR : +/+
• Refleks patologik : -/-
• Rangsang meningen : Tidak ada
• Sensorik : +/+
 Hasil Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Patologi
Hemoglobin 6,0 g/dl 13,0-18,0
Eritrosit 2,2 10^6/uL 4,0-5,5
Monosit 8,0 10^3/uL 4,0-10,0
Hematokrit 17,2 % 38,0-51,0
Trombosit 193 10^3/uL 150-450
Nilai Absolut
Eritrosit 75,0-100,0
MCV 79,3 fL 25,0-32,0
MVH 27,6 Pq 32,0-36,0
MCHC 34,9 g/dL 10,0-16,0
RDW 13,8 %
Hitung Jenis
Basofil 0,4 % 0,0-1,0
Eosinofil 5,6 % 1,0-4,0
Segmen 65,2 % 50,0-80,0
Limfosit 22,8 % 25,0-50,0
Monosit 6,0 % 4,0-8,0
Fungsi Ginjal
Ureum 256 mg/dl 10-50
Kreatinin 31,7 mg/dl 0,9-1,3
Kimia Klinik
GDS 89 mg/dl < 160
Diagnosis kerja
Anemia Gravis ec Melena ec
Suspek Gastritis Erosiva + CKD
grade V
PENANGANAN DAN PENILAIAN
ULANG
• Airway : clear
• Breathing : O2 via nasal canule 3,5
L/menit
• Circulation : clear
• Disability : GCS 15
• Exposure :
Cegah hipotermi menggunakan selimut,
mencegah adanya infeksi sekunder
PENATALAKSANAAN KHUSUS
Non Farmako
• diet rendah protein dan natrium
• Mengurangi makanan pedas dan asam
• Mengindari telat makan

Farmako
• IVFD Kidmin 20 tpm
• Inj. Pantoprazole vial 1x1
• Sucralfat syrup 3x1 cth
• Calos tab 3x1
• Bicnat tab 3x1
• Sangobion tab 3x1

Tindakan lanjut
• Hemodialisa
• Cek elektrolit
KESIMPULAN

 Perbaikan
 Stabil √
Perburukan
TINDAK LANJUT
Rujuk
Rawat √
Pulang Paksa
Pulang
TINJAUAN PUSTAKA
CHRONIC KIDNEY DISEASE
Definisi

• Sindrom gagal ginjal kronik merupakan

permasalahan bidang nefrologi dengan angka
kejadian yang masih cukup tinggi, etiologi luas
dan kompleks, sering tanpa keluhan maupun
gejala klinis kecuali sudah sampai pada stadium
terminal.
• Gagal ginjal kronis adalah suatu sindrom yang
disebabkan penurunan fungsi ginjal yang
bersifat menahun, berlangsung progresif dan
cukup lanjut.
Etiologi
• Pada umumnya gagal ginjal kronis disebabkan oleh penyakit ginjal
intrinsik, difus dan menahun. Hampir semua nefropati bilateral dan
progresif akan berakhir dengan gagal ginjal kronis. Umumnya penyakit
di luar ginjal, misalnya nefropati, obstruktif dapat menyebabkan
kelainan ginjal intrinsik dan berakhir pada gagal ginjal kronis.
• Pola etiologi gagal ginjal kronis :
• glomerulonefritis
▫ primer
▫ sekunder
• penyakit ginjal herediter
• hipertensi esensial
• uropati obstruktif
• infeksi saluran kemih dan ginjal (pielonefritis)
• nefritis interstitial
Klasifikasi
(disadur dari Harrison's Principles of Internal Medicine) :

Derajat Deskripsi LGF (ml/mnt/l,73m2)

Kerusakan ginjal dengan
1 LGF yang normal atau > 90
sedikit menurun

Kerusakan ginjal dengan

2 penurunan ringan dari 60 - 89
LGF

Penurunan sedang dari

3 30 - 59
LGF

4 Penurunan berat dari LGF 15 - 29

5 Kegagalan Ginjal < 15

• derajat 1 dan 2 biasanya tidak terdapat gejala.
Pada umumnya gejala yang terlihat berasal dari
faktor etiologinya.
• derajat 3 dan 4 gejalanya akan lebih tampak,
baik secara klinis (anemia, penurunan nafsu
makan) ataupun laboratorium (terganggunya
keseimbangan elektrolit, asam dan basa).
• derajat 5, penderita dapat mengalami uremia,
dan pada keadaan ini, terapi pengganti ginjal
mutlak dilaksanakan.
KLASIFIKASI
menurut International Comitee for Nomenclature and Nosology of Renal
Disease disadur dari Nefrologi Klinik, Prof Enday Sukandar

Derajat Primer (LFG) Sekunder (kreatinin

mg%)
A normal normal
B 50% - 80% normal sampai 2.4
C 20% - 50% normal 2,5 -4,9
D 10% - 20% normal 5,0-7,9
E 5% - 10% normal 8,0 - 12,0
F < 5% normal > 12,0

LFG (ml/mnt/1,73 m2) = ( 140 – umur ) x BB *

72 x kreatinin plasma (mg/dl)
Pada perempuan di kali 0,85
Komplikasi
Derajat LGF (ml/mnt/l,73m2) Komplikasi
1 > 90 -
Tekanan darah mulai
2 60 - 89
tinggi
Hiperfosfatemia,
hiperkalemia, anemia,
3 30 - 59
hiperparatiroid,
hipertensi
Malnutrisi, asidosis
metabolik,
4 15 - 29
hiperkalemi,
dislipidemi
5 < 15 Gagal jantung, uremia
Diagnosa
1. Gambaran Klinis
Sistem Kardiovaskular
• Hipertensi akibat penimbunan cairan dan garam atau peningkatan aktivitas
sistem renin - angiotensin - aldosteron.
• Nyeri dada dan sesak napas akibat perikarditis, efusi pericardial, penyakit
jantung koroner akibat aterosklerosis yang timbul dini dan gagal jantung
akibat penimbunan cairan dan hipertensi.
• Gangguan irama jantung akibat aterosklerosis yang timbul dini dan gagal
jantung akibat penimbunan cairan dan hipertensi.

Sistem Endokrin
▫ Gangguan seksual : libido, fertilitas dan ereksi menurun pada laki - laki
akibat produksi testoteron dan spermatogenesis yang menurun.
▫ Gangguan metabolisme glukosa, retensi insulin dan gangguan sekresi
insulin. Pada gagal ginjal yang lanjut (klirens kreatinin < 15 ml/menit)
terjadi penurunan klirens metabolik insulin menyebabkan waktu paruh
hormon aktif memanjang. Keadaan ini dapat menyebabkan kebutuhan obat
penurun glukosa darah akan berkurang.
▫ Gangguan metabolisme lemak.
Diagnosa
Sistem gastrointestinal
• Anoreksia, nausea dan vomitus,
• Foeter uremik
• Gastritis erosif, ulkus peptik dan kolitis uremik.

• Kulit
▫ Kulit berwarna pucat akibat anemia dan kekuning-kuningan, gatal
▫ Ekimosis akibat gangguan hematologis.
▫ Urea frost. Akibat kristalisasi urea yang ada pada keringat.

• Sistem Hematologi
▫ Anemia dapat disebabkan oleh beberapa faktor, antara lain :
▫ Gangguan fungsi trombosit dan trombositopenia
▫ Gangguan fungsi leukosit
Diagnosa
2. Gambaran Laboratoris
a. Sesuai penyakit yang mendasari
b. Penurunan fungsi ginjal ->Peningkatan kadar ureum kreatinin serum, penurunan LFG.
c. Kelainan biokimiawi darah ( penurunan Hb, peningkatan kadar asam urat,hiper/hipokalemia,
hiponatremia, hiper/hipokloremia, hiperfosfatemia,
hipokalsemia, asidosis metabolik.
d. Kelainan urinalisis ( proteinuria, hematuria, leukosuria, cast, isostenuria )

3. Gambaran Radiologis
a.FPA, bisa tampak radio opak
b.Pielografi intravena ( jarang ) karena kontras sering tidak bisa melewati
filter glomerulus, khawatir pengaruh toksik oleh kontras terhadap ginjal yang
sudah mengalami kerusakan
c.Pielografi antegrad dan retrograd sesuai indikasi
d.USG ginjal, memperlihatkan ukuran ginjal yang mengecil, korteks menipis, adanya
hidronefrosis atau batu ginjal, kista, massa, kalsifikasi
e.Pemeriksaan pemindaian ginjal atau renografi bila ada indikasi

4. Biopsi dan Pemeriksaan Histopatologi Ginjal

Dilakukan pada pasien dengan ukuran ginjal yg masih mendekati normal,
dimana diagnosis secara noninvasif tidak bisa ditegakkan. Tujuannya mengetahui etiologi,
terapi, prognosis, dan mengevaluasi terapi yg diberikan.
Patofisiologi
nefron sbg kompensasi (diperantarai sitokin+ growth
factor) peningkatan aktivitas renin-angiotensin-
aldosteron intrarenal hiperfiltrasi
peningkatan tekanan kapiler dan aliran
darah glomerulus adaptasi
maladaptasi sklerosis nefron penurunan
fungsi nefron progresif.

• Hal lain yang berperan dlm progresifitas CKD :

albuminuria,hipertensi,hiperglikemia,dislipidemia
Stadium dini tejadi kehilangan daya cadang ginjal
( LFG normal / meningkat ) penurunan fungsi nefron
progresif (peningkatan urea dan kreatinin serum )
• LFG 60%(asimtomatik)
• LFG 30% keluhan nokturia, lemah, mual,nafsu makan
turun, BB turun
• LFG < 30% gejala dan tanda uremia nyata : anemia,
peningkatan TD, gangguan metabolisme Fosfor
&kalsium, pruritus, mual, muntah, mudah terkena
infeksi, gangguan keseimbangan air
(hipo/hipervolemia), gangguan keseimbangan
elektrolit(natrium&kalium)
• LFG < 15% gejala komplikasi serius, perlu terapi
pengganti ginjal ( dialisis atau transplantasi
ginjal ), pada keadaan ini stadium gagal ginjal.
Rencana Terapi CKD berdasarkan derajat

Derajat LFG Rencana Terpi

(ml/mnt/1,73 m2)
1 >90 Terapi penyakit dasar, kondisi komorbid,
evaluasi
pemburukan ( progression ) fungsi ginjal,
memperkecil
risiko kardiovaskuler
2 60-89 menghambat pemburukan fungsi ginjal
3 30-50 Evaluasi dan terapi komplikasi
4 15-29 Persiapan untuk terapi pengganti ginjal
5 <15 Terapi pengganti ginjal
Terapi farmakologis :
a.Kontrol tekanan darah :
• Penghambat ACE atau antagonis reseptor angiotensin II ->evaluasi kreatinin dan
kalium serum, bila terdapat peningkatan kreatinin > 35% atau timbul
hiperkalemiharus dihentikan
• Penghambat kalsium
• Diuretik

b. Pencegahan dan terapi terhadap komplikasi

• Anemia ->o.k defisiensi eritropoitin, defisiensi besi, kehilangan darah( perdarahan
saluran cerna, hematuri ), masa hidup eritrosit yang pendek akibat hemolisis,
defisiensi
asam folat, penekanan sumsum tulang oleh substansi uremik, proses inflamasi akut
atau
kronik.
• evaluasi anemia dimulai saat Hb < 10 g% atau Ht < 30%, meliputi evaluasi
• status besi ( kadar besi serum/serum iron ), kapasitas ikat besi total, feritin serum),
• mencari sumber perdarahan, morfologi eritrosit, kemungkinan hemolisis, dsb.
• Pemberian EPO, perhatikan status besi.
• Transfusi darah yang tidak cermat ->Kelebihan cairan tubuh, hiperkalemi
• danpemburukan fungsi ginjal.
Terapi
Terapi non farmakologi :
• Pembatasan protein :
-Pasien non dialisis 0,6 -0,75 gram /kg BB/hr sesuai CCT dan toleransi
pasien
- Pasien hemodialisis 1 -1,2 gram/kgBB ideal/hari
- Pasien peritoneal dialisis 1,3 gram/kgBB/hr
• Pengaturan asupan kalori : 35 kal/kgBBideal/hr
• Pengaturan asupan lemak : 30 -40% dari kalori total dan mengandung
jumlah yang sama
antara asam lemak bebas jenuh dan tak jenuh
• Pengaturan asupan KH : 50 -60% dari total kalori
• Garam NaCl : 2 -3 gr/hr
• Kalsium : 1400-1600 mg/hr
• Besi : 10 -18 mg/hr
• Magnesium : 200 –300 mg/hr
• Asam folat pasien HD : 5 mg
• Air : jumlah urin 24 jam + 500 ml ( insensible water loss )
TINJAUAN PUSTAKA
Anemia gravis
Definisi Anemia
Anemia gravis adalah anemia
apabila konsentrasi Hb ≤ 7 g/dL selama3
bulan berturut turut atau lebih.
Anemia gravis timbul akibat penghancuran sel
darah merah yang cepat dan hebat.
Etiologi Anemia
• Kehilangan besi sebagai akibat perdarahan menahun dapat berasal
dari :
1. Saluran cerna : akibat dari tukak peptik, pemakaian OAINS, kanker
lambung, kanker kolon, hemoroid, dan infeksi cacing tambang.
2. Saluran genitalia perempuan : menorrhagia atau metrorhagia.
3. Saluran kemih : hematuria
4. Saluran napas : hemoptoe
• Faktor nutrisi : akibat kurangnya jumlah besi total dalam makanan,
atau kualitas besi (bioavailabilitas) besi yang tidak baik (makanan
banyak serat, rendah vitamin C, dan rendah daging.
• Kebutuhan besi meningkat : seperti pada prematuritas, anak dalam
masa pertumbuhan, dan kehamilan.
• Gangguan absorpsi besi : gastrektomi
Anemia akibat CKD
Pada pasien dengan penyakit ginjal kronik akan terjadi
penurunan fungsi ginjal yang progresif, sehingga ditemukan
kelainan biokimiawi darah meliputi penurunan kadar
hemoglobin, hiperurisemia, hiper atau hipokalemia,
hiponatremia, hiperfosfatemia dan asidosis metabolik.
Penyebab utama anemia pada penyakit ginjal kronik
disebabkan karena defisiensi eritropoetin yang disekresikan
oleh ginjal yang berperan untuk stimulasi eritropoeiesis.
Produksi Etritropoietin
Pembentukan Hb
PENGELOLAAN PERDARAHAN SALURAN
CERNA BAGIAN ATAS 1. Pemeriksaan awal, penekanan
pada evaluasis status
hemodinamik
Tujuan : 2. resusitasi, terutama untuk
mempertahankan stabilitas stabilisasi hemodinamik
hemodinamik, 3. melanjutkan anamnesis,
menghentikan perdarahan, pemeriksaan fisik, dan
dan mencegah perdarahan pemeriksaan lain yang
ulang. diperlukan
4. memastikan perdarahan
saluran cerna bagian atas atau
bagian bawah
5. menegakan diagnosis dan
perdarahan
6. terapi untuk menghentikan
perdarahan, penyembuhan
penyebab perdarahan,
Evaluasi status hemodinamik
1. Tekanan darah dan nadi pada
posisi baring.
2. perubahan ortostatik tekanan
daran dan nadi
3. ada tidaknya vasokontriksi
perifer (akral dingin)
4. kelayakan nafas
5. tingkat kesadaran
6. produksi urin
Tanda-tanda perdarahan akut
dalam jumlah besar melebehi 20
% volume intravaskular
1. Hipotensi (<90/60 mmHg
atau MAP <70 mmHg) dengan
frekuensi nadi >100 x/m
2. tekanan diastolik ortostatik
turun >10 mmHg atau sistolik
turun >20mmHg
3. Frekuensi nadi ortostatik
meningkat >15x/m
4. akral dingin
5. kesadaran menurun
6. anuria atau oliguria (<30
ml/jam)
Stabilisasi Hemodinamik
Indikasi Pemberian Transfusi
darah
1. infus cairan kristaloid
1. perdarahan dalam kondisi
dengan tujuan untuk hemodinamik tidak stabil
memulihkan tanda vital dan 2. perdarahan baru atau masih
mempertahankannya tetap berlangsung dan diperkirakan
stabil. jumlahnya 1 liter atau lebih.
2. pemberian transfusi 3. perdarahan baru atau masih
berlangsung dengan hb <10 g%
darah
atau hematokrit <30%
4. Terdapat tanda-tanda
oksigenasi jaringan yang
menurun.
Membedakan perdarahan saluran cerna
bagian atas atau bawah
PERDARAHAN PERDARAHAN
SALURAN CERNA SALURAN CERNA
BAGIAN ATAS BAGIAN BAWAH
manifestasi klinik hematemesis dan Hematokezia
atau melena
Aspirasi nasogastrik Berdarah Jernih

Rasio Meningkat >35 <35

(BUN/Kreatinin)
Auskultasi Usus Hiperaktif Normal
Penatalaksanaan Pendarahan Saluran
Cerna Bagian Atas
Non Endoskopis
• Bilas lambung lewat pipa nasogastrik dengan air suhu
ruangan
• Pemberian vitamin. K
• Vasopresin + Nitrat
-Vasopresin : 50 Unit dalam 100 ml dekstrose 5%, diberikan
0.5-1 mg/menit/iv selama 20-60 menit, diulang tiap 3-6 jam
-Nitrogliserin intravena : 40 mcg/menit dengan tetap
mempertahankan tekanan darah sistolik di atas 90 mmHg
• Obat-obatan anti sekresi asam proton pump inhibitor :
bolus omeprazol 80 mg/iv kemudian dilanjutkan per infus
8 mg/kgBB/jam selama 72 jam
TERIMAKASIH