Ketoasidosis Diabetikum

Dional Setiawan
Program Pendidikan Dokter Spesialis 1
Bagian Penyakit Dalam RS Dr.M.Djamil
Fakultas Kedokteran, Universitas Andalas
2014
Laporan Kasus Hidup 2
KETOASIDOSIS DIABETIK
dekompensasi metabolik
akibat defisiensi insulin
absolute atau relative
komplikasi akut diabetes
melitus
Faktor pencetus
infeksi
infark miokard akut
pankreatitis akut
trauma
menghentikan atau mengurangi dosis insulin
Diagnosis


Kadar Glukosa >250 mg/dl
pH < 7,35
HCO3 rendah
Anion gap tinggi
Keton serum positif
Penatalaksanaan
Pengantian cairan dan garam yang hilang
Menekan lipolisis sel dan menekan glukoneogenesis sel
hati dengan pemberian insulin
Mengatasi stress sebagai pencetus ketoasidosis diabetic
Mengembalikan keadaan fisiologinormal dan pemantauan
yang ketat serta penyesuaian pengobatan
AKUT KIDNEY INJURY
Penurunan mendadak faal ginjal
dalam 48 jam
Kenaikan Kreatinin
Pengurangan produksi urin

Kriteria RIFLE
R : Kreatinin serum 1,5x nilai dasar atau penurunan
GFR 25% atau urine < 0,5 ml/kg/jam dalam 6 jam
I : Kreatinin serum 2x nilai dasar atau penurunan
GFR 50% atau urine < 0,5 ml/kg/jam dalam 12 jam
F : Kreatinin serum 3x 5x nilai dasar atau penurunan
GFR 75% atau anuria dalam 12 jam
L : Irreversible AKI atau AKI yang persisten > 4 minggu
E : AKI yang persisten lebih dari 3 bulan

ILUSTRASI KASUS
Telah dirawat pasien laki-laki 29 tahun di bangsal penyakit
dalam RSUP dr. M. Djamil Padang, sejak tgl 3 maret 2014
dengan :
Keluhan utama saat masuk :
Sesak nafas sejak 2 hari yang lalu
Riwayat Penyakit Sekarang :
Sesak nafas sejak 2 hari yang lalu,
Riwayat sering haus haus, lapar-lapar dan buang air kecil (+)
sejak 5 bulan yang lalu
Penurunan berat badan (+) sejak 2 bulan yang lalu
Demam tidak ada
Batuk tidak ada
Mual muntah tidak ada
Riwayat nyeri dada tidak ada
Pandangan mata kabur tidak ada
Rasa kesemutan pada tangan dan kaki tidak ada
BAB tidak ada keluhan

Riwayat Penyakit Keluarga
Orang tua perempuan pasien menderita sakit gula sejak umur
35 th



Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat penyakit jantung tidak ada
Riwayat darah tinggi tidak ada
Riwayat sakit ginjal tidak ada


Riwayat Pekerjaan, Sosial, Ekonomi, Status Perkawinan dan
Kebiasaan
Pasien tamatan SMA,
Pasien bekerja sebagai tukang jahit di jakarta, tinggal dan
makan bersama majikan
Pasien belum menikah


PEMERIKSAAN UMUM
KU : buruk Keadaan Gizi : kurang
Kesadaran : CMC TB : 168 cm
TD : 100/70 mmHg BB : 50 Kg
Nadi : 98 x/menit BMI : 17,85
Nafas : 32 x/menit BBI : 61,2 kg
Suhu : 36,8 C BBR : 81,6%
Anemia : (-) Edema : (-)
Ikterus : (-) Sianosis : (-)

Kulit : Turgor kulit menurun
Kelenjer Getah Bening : Tidak ditemukan pembesaran KGB
Kepala : ukuran kepala normal, tidak ada
kelainan
Rambut : tidak mudah dicabut, rambut rontok
tidak ada
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ikterik, pupil isokor, reflek cahaya (+/+)
Telinga : auricular normal
Hidung : cavum nasi simetris, deviasi septum (-)
Tenggorok : faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1
Gigi dan mulut : caries (-)
Leher : JVP 5-2 cmH2o
Pemeriksaan paru
Paru Depan
Inspeksi : Simetris kiri
dan kanan dalam keadaan
statis dan dinamis
Palpasi : Fremitus
kiri=kanan
Perkusi : Sonor, batas
pekak hepar RIC V kanan
Auskultasi : vesikuler,
rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Paru Belakang
Inspeksi : Simetris kiri
dan kanan dalam keadaan
statis dan dinamis
Palpasi : Fremitus
kiri=kanan
Perkusi : Sonor,
peranjakan paru 2 jari
Auskultasi : vesikuler,
rhonki (-/-), wheezing (-/-)

jantung
Inspeksi : Iktus tidak terlihat

Palpasi : iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V, luas 1
jari, tidak kuat angkat

Perkusi : Batas jatung kanan LSD, batas Jantung Atas
: RIC II, Kiri : 1 jari medial LMCS RIC V, thrill (-),
pinggang jantung (+)

Auskultasi : Bunyi jantung murni, irama jantung reguler
, M1>M2, P2<A2, bising (-)


abdomen
Inspeksi : Tidak membuncit
Palpasi : Hepar tak teraba, lien tak teraba
Perkusi : Timpani
Aukultasi : Bising usus (+) normal

Punggung : CVA : nyeri tekan dan nyeri ketok sulit
dinilai

Alat kelamin dan anus : Tidak ada kelainan

Anggota Gerak
Pulsasi Kiri kanan
Arteri poplitea + +
Arteri tibialis posterior + +
Arteri dorsalis pedis + +
Sensibilitas kiri Kanan
Halus + +
Kasar + +
Laboratorium
Hb : 13,8 gr %
Ht : 43%
Leukosit : 14.900 /mm3
Trombosit : 202.000/mm3
LED :
DC : 0/0/9/76/13/1
GDS : 532 mg/dl

pH : 6,80
pCO2 : 11 mmHg
pO2 : 153 mmHg
HCO3 : null
BE : null
SO2 : null
Ureum : 30 mg/dl
Kreatinin : 1,7mg/dl
Urinalisis:
Protein : -
Glukosa : -
Leukosit : 2-3/LPB
Eritrosit : 0-1/LPB
Silinder : -
Kristal : -
Epitel : Gepeng +
Bilirubin : -
Urobilinogen : +
Keton : ++

Feses rutin :
Makroskopis :
Warna : kuning
Konsistensi: lunak
Darah : -
Lendir : -
Mikroskopis
Leukosit : 0-1/LPB
Eritrosit : -

- Ketoasidosis diabetikum
- DM tipe 1 baru dikenal underweight
- AKI RIFLE R

19
Daftar Masalah
Diagnosis
Diagnosis Kerja
Diagnosis Banding
Ketoasidosis Diabetikum
DM tipe 1 baru dikenal underweight
AKI RIFLE R ec pre renal ec dehidrasi
Latent Autoimmune Diabetes in Adult
Maturity Onset Diabetes of the Young
Atypical Diabetes
Istirahat/DD 1900 kkal (karbohidrat 285gr,
protein 95gr, lemak 42gr) /O2 2L/menit
IVFD NaCl 0,9%
1 jam pertama : 1 liter
1 jam kedua : 2 liter
1 jam ketiga : 1 liter
1 jam keempat : 500cc
1 jam kelima : 500cc
Pemberian awal intravena 10 U
Infus insulin regular (rapid acting) 5 U/jam
Terapi:
Cek gula darah per jam
Tingkatkan dosis insulin 1 U bila penurunan glukosa darah <
10%
Kurangi dosis 1-2 U/jam bila kadar glukosa darah < 250 mg/dL
Jangan menurunkan infus insulin < 1 U/jam
Pertahankan glukosa darah 140-180 mg/dL
Bila kadar glukosa darah < 80 mg/dL, hentikan infus insulin
paling lama 1 jam; kemudian lanjutkan infus insulin
Bila kadar glukosa darah selalu < 100 mg/dL, ganti infus dengan
D10% untuk mempertahankan glukosa darah 140-180 mg/dL
Insulin infus intravena jangan dulu dihentikan pada saat insulin
subkutan mulai diberikan, tetapi lanjutkan insulin intravena
selama 1-2 jam
Cek kalium per 6 jam
Kalium 3,5 mEq koreksi 40 mEq
3,5-4,5 mEq koreksi 20 mEq
4,5-5,5 mEq koreksi 10 mEq
>5,5 mEq tidak dikoreksi

Koreksi meylon 50 mEq dalam 50 cc NaCl 0,9%
tetesan cepat

Pasang kateter urine-Balance cairan

Kontrol intensif/jam

Anjuran
Analisa gas darah
Keton urin
C-peptide
HOMA IR
HbA1c
Gula darah puasa dan 2 jam post prandial
Profil lipid ( kolesterol total,HDL,LDL,Trigliserida)
Ureum dan kreatinin
Albumin, globulin, SGOT, SGPT
Natrium, kalium, chlorida
Ro Thorak PA
Kultur swab tenggorok
Konsul mata
Konsul gizi

Tanggal 04/03/2014
sesak nafas berkurang
demam (-)

Pemeriksaan Fisik
KU : sedang Kesadaran : CMC
TD : 110/80 mmhg Nadi : 84x/menit
Suhu : 37C Pernafasan : 28x/menit

Turgor kulit : membaik

Hasil Laboratorium
AGD
pH : 7,19
pCO2 : 26 mmHg
pO2 : 51 mmHg
HCO3-: 9,9 mmol/L
Beecf : -18,3 mmol/L
SO2 : 75%
Leukosit : 7830 mg/dl
Albumin : 3,5 g/dl
Natrium : 138 mmol/L
Kalium : 3,2 mmol/L
Chlorida : 113 mmol/L
Ureum : 40,6 mg/dl
Creatinin : 1,5 mg.dl
Cholesterol total : 208 mg/dl
Cholesterol LDL : 136,4 mg/dl
Cholesterol HDL : 32 mg/dl
Trigliserida : 198 mg/dl
Keton urin : +
Kesan:
AKI perbaikan
Ketoasidosis belum
teratasi
Hipoksia berat

Sikap :
Protokol KAD lanjut
Sungkup NRM 10 liter
selama 6 jam
AGD ulang

Laboratorium (15.00WIB)

pH : 7.35
pCO2 : 23 mmHg
pO2 : 177 mmHg
HCO3 : 12,7 mmol/l
BE : -12,9 mmol/l
SO2 : 100%

Kesan : hipoksia teratasi

Tanggal 05/03/2014
sesak nafas (-)
demam (-)

Pemeriksaan Fisik
KU : sedang Kesadaran : CMC
TD : 110/70 mmhg Nadi : 84x/menit
Suhu : 37C Pernafasan : 22x/menit



Hasil Laboratorium
AGD
pH : 7,38
pCO2 : 23 mmHg
pO2 : 131 mmHg
HCO3-: 13,6 mmol/L
Beecf : -11,5 mmol/L
SO2 : 99%

Keton Urin : (-)
Kesan:
Ketoasidosis teratasi
Gula darah terkontrol
insulin

Sikap :
Switch drip insulin
Insulin analog rapid acting
3x 8 IU
Dosis koreksi
GD < 200mg/dl : tetap
200-300 mg/dl : 11 IU
>300mg/dl : 13 IU

Insulin analog long acting
1x 14 IU

Tanggal 07/03/2014
Hasil laboratorium:
GDP : 435 mg/dL
GD2PP: 691 mg/dL
C-Peptide : 0,5 ng/ml
Glukosa Puasa : 521 mg/dl
Insulin Puasa : 10,10 uIU/ml
HOMA-R : 12,98


Expertise Ro Thorak
Kesan : cor dan pulmo dalam batas normal

Konsul Mata
Kesan : tidak ditemukan tanda retinopati
diabetikum

Kultur swab tenggorok
Kesan :
ILUSTRASI KASUS

Ketoasidosis Diabetikum:
Anamnesis
Riw. Gula
darah
tinggi
Sesak
nafas
Pem. Fisik:
Nafas
kusmaul
Takikardi
Lab:
GDS 532
mg/dL
Keton urin
(++)
Analisa
Gas Darah
asidosis
metabolik