PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD (POMR)

Nama : Tn. Juwari

Pekerjaan

: Wiraswasta

Usia

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

: 42 thn

Alamat: Mojo, Kediri

Summary of database

Clue and cue

Problem list

Anamnesis:
Kel.Utama: sesak nafas &
nyeri perut
RPS: sesak nafas tiba-tiba
jam 04.00 (2 jam sebelum
masuk IGD), disertai batuk
sejak 3 bulan yll, berdahak
kental warna kuning, batuk
darah (-), sering keringat
malam, makan & minum
sedikit, BAK & BAB normal
RPD:
- Efusi pleura 6 bulan yg
lalu sudah disedot
berwarna keruh
- Batuk 3 bulan lalu sembuh
- Hipertensi disangkal
RPK: Ibu sakit batuk lama

Laki-laki
42 tahun
Dispnea
Batuk
produktif
kronis
Sering
keringat
malam
Rx Efusi
Pleura &
Batuk
kronis
Hipertensi
Takipnea
Febris
Gerak
nafas
Sinistra
tertinggal
Stem
Fremitus
Sinistra

- Dispnea
- Batuk
Kronis
Produktif
- Efusi
Pleura

1.1 Efusi Pleura et

causa TB
1.2 Efusi Pleura et
causa Pneumonia

- Dispnea
- Batuk
Kronis
Produktif
- Febris

2.1 TB Paru
2.2 Pneumonia

Pemeriksaan Fisik:
Keadaan Umum: Tampak
sesak
Kesadaran: Composmentis

Initial diagnosis

Status Nikah : Sudah Menikah

Planning
Diagnosis
- Tes Sputum
BTA
- Kultur cairan
Efusi Pleura

Terapi
- MRS
- O2 nasal 6 lt/mnt
- pasang infus RL
14 tts/mnt
- Paracetamol tab
3x500 mg oral prn
- Ambroxol tab
3x30 mg oral
- Ceftriaxone inj
2x1 g IV
- Pungsi Pleura
Konsul ke
Spesialis Paru

Monitoring
- Klinis (sesak,
batuk, febris)
- Vital Sign
- Volume
pungsi cairan
pleura

Edukasi
- Menjelaskan
bahwa px
mengalami
efusi pleura
& batuk yg
bisa
disebabkan
oleh TB atau
Pneumonia
sehingga px
menjadi
sesak
- Menjelaskan
pd px &
keluarganya
bahwa akan
dilakukan tes
Sputum BTA
& Pungsi
Pleura utk
membantu
menegakkan
diagnosis
- Menjelaskan

Vital Sign:
N: 98 x/mnt
TD: 160/110 mmHg
RR: 32x /mnt
T: 38 C
Kepala/Leher: a/i/c/d -/-/-/+
Pulmo:
Inspeksi: gerak nafas Sinistra
tertinggal
Palpasi: Stem Fremitus
Sinistra menurun
Perkusi: Dextra: redup di
ICS 4, Sinistra: redup di ICS
3
Auskultasi: Suara nafas
sinistra melemah N/N
N/
/
Rh -/-/+
+/+
Cor: Ict. Cordis (-), Thrill (-),
Batas jantung Normal, S1 S2
tunggal
Abdomen:
Inspeksi: Flat
Auskultasi: Bising Usus (+)
N

menurun
Perkusi
Pulmo
Dextra:
redup di
ICS 4,
Sinistra:
redup di
ICS 3
Suara nafas
sinistra
melemah
Suara nafas
N/N
N/
/
Rh -/-/+
+/+

bahwa
pasien perlu
MRS & akan
diberikan
terapi/tindak
an berupa
dipasang O2,
pasang infus,
paracetamol,
injeksi
ceftriaxone,
dll.

Perkusi: Timpani
Palpasi: Supel, NT (-)
Ekstremitas: Akral hangat,
Oedem -/-/Pem. Penunjang:
Radiologi: Foto Toraks:
Efusi Pleura Dextra &
Sinistra