Sarah Safrilia

201810401011007
H-30/ RS Bhayangkara Kediri
POMR
Nama : Nn. Y Alamat : Tarokan
Usia : 18 tahun Tanggal periksa : 06/12/2018

SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL DX PLANNING

DATA BASE CUE LIST DIAGNOSI TERAPI MONITO EDUKASI
S RING
Nn. Y, 18 th - Febris Febris 1.1 Viral - IgG dan - MRS - Keluhan Menjelaskan
- Nausea (+) infection IgM anti - Infus RL pasien penyakit yang
KU : Demam - Vomiting susp. DF dengue 20 tpm (demam, diderita kepada
(+) 1.2 TF - Paracetamol nyeri pasien dan
RPS: - Headache 500 mg 3x1 perut, keluarga
- Demam sejak 4 (+) tab po mual,
hari yll - Mialgia (+) - Inj. muntah, Menjelaskan
- Demam muncul - Artralgia Ondansentron pusing) rencana terapi,
mendadak tinggi (+) 4 mg 2x1 dan
- Demam terus- - Abdominal ampul - Tanda- pemeriksaan
menerus pain regio - Vit. B Com tanda penunjang
walaupun sudah hipocondri 1x1 tab p.o vital yang akan
berobat ke dokter um sinistra dilakukan
- Keluhan disertai - RPD :
dengan nyeri - Pmx Fisik : - DL Menjelaskan
perut sebelah kiri,  Nyeri serial prognosis
mual, muntah tekan di penyakit
- Nyeri perut regio
muncul bila hipocon Mengedukasi
pasien mual dan drium pasien untuk
muntah sinistrasi makan-
- Nyeri tidak nistra makanan yang
memberat setelah  Rumple bergizi untuk
makan leed (-) meningkatkan
- Mual muntah bila - - DL: status
diberi makanan. - Neutrofilia immunitas
Muntah 3x pada 3 - Limfopeni pasien
hari yll hari dan - SGOT
2x kemarin - SGPT
- Badan terasa -
pegal-pegal (+)
- Sakit kepala (+)
di bagian depan
- Batuk (-)
- Pilek (-)
- Nyeri menelan (-)
- Tidak ditemukan
bercak-bercak
merah pada
ekstremitas
- Tidak ada riwayat
mimisan, gusi
berdarah
- Pasien sudah
dibawa ke dokter
umum dan
diberikan obat
penurun panas
namun tidak
turun
- Riwayat makan
minum menurun
- BAK : lancar,
tidak menetes,
konsistensi
banyak. (dbn)
- BAB: terakhir
tadi malam
konsitensi padat,
warna kuning
kecoklatan

RPD :
- Gastritis (-)
- DF (-)
- TF(-)

RPK :
- Anggota keluarga
yang panas tidak
ada

RSos :
- Aktivitas
meningkat
beberapa hari ini
- Tetangga ada
yang sakit DBD

HPHT : 22
November 2018

RAlergi:
- Telur
- Ikan

RObat :
- Paracetamol
Pem.Fisik :
Keadaan Umum :
KU : CM
GCS : 456
Vital Sign :
TD 120/70 mmHg
N 84 x/mnt, teraba
kuat
RR 20 x/mnt
T awal di IGD
37,4°c  38,9 °C
Rumple leed - (+ >
20)

Kepala/leher :
- a/i/c/d -/-/-/-
- Lidah : Lidah
kotor (-), tepi
hiperemi (-),
tremor (-)
- Tenggorok :
faring hiperemi
(-)

Thorax :
Pulmo
Inspeksi :
- Gerak dinding
dada simetris
- Retraksi dinding
dada (-)
Palpasi:
- Expansi dinding
dada simetris

Perkusi :
- Sonor +/+
Auskultasi :
- Vesikuler +/+
- Rhonki -/-
- Wheezing -/-

Cor :
Inspeksi :
- Iktus cordis (-)
Palpasi :
- Iktus cordis tidak
kuat angkat
- Thrill (-)
Perkusi :
- Batas jantung
normal
Auskultasi :
- S1 S2 tunggal,
tidak ada suara
tambahan

Abdomen :
Inspeksi :
- normal
Palpasi :
- Nyeri tekan di
regio
 hipocondrium
sinistra
- Nyeri tekan
ileosekal (-)
- Hepar tidak
teraba
- Lien tidak teraba
Perkusi :
- Timpani
Auskultasi :
- Bising usus (+)
normal
Extremitas :
- Akral hangat
kering merah
- CRT < 2 detik
- Pitting edema (-)

Pmx. Penunjang:
RBC 4,12 x 106
HGB 12,7
HCT 36,6
MCV 89
MCH 30,8
MCHC 34,7
PLT 142 x 103
WBC 4,2 x 103
NEU 72,0
LYM 19,6
MON 7,2
EOS 0,7
BAS 0,5
LED 24
SGOT 38
SGPT 35