Problem Oriented Medical Record

(POMR)
Dr. Affah Is, SpPD
Pendahuluan

POMR : Problem Oriented Medical Record atau

Catatan Rekam Medik Berorientasi Masalah
(CMBM)
Pendahuluan
FUNGSI CATATAN MEDIK
(1)
1. Menyampaikan keterangan kepada orang
lain yg memerlukan
sejawat, konsulen
2. Melengkapi dokumen
tim medik, hukum
3. Alat untuk evaluasi pendidikan mahasiswa
kedokteran dan pendidikan dokter spesialis
Pendahuluan
FUNGSI CATATAN MEDIK
(2)
4. Membiasakan para pembuat atatan medik untuk
membuat da!tar prioritas pemeriksaan " tindakan "
terapi dengan prinsip cost effectiveness
#. $enilaian peserta program pendidikan dokter
spesialis atau mahasiswa
Pendahuluan
Bentuk Catatan (Dokumen) Medik ada 2 !
%. Catatan medik tradisional
2. Problem Oriented Medical Record (POMR) atau
Catatan Medik Berorientasi Masalah &CMBM'
Pendahuluan
CATATAN MEDIK T"ADISI#NA$
(1)

(eara singkat bentuk ini adalah bentuk yg telah

lama digunakan ) sampai saat ini masih
merupakan bentuk yang banyak digunakan

Bentuk ini masih bersi!at issue oriented

Pendahuluan
CATATAN MEDIK T"ADISI#NA$
(1)
Beberapa kelemahannya *

sering keterangan disusun seara singkat,

misalnya keterangan mengenai berbagai
problem medik yang seharusnya terpisah,
dituliskan bersama di dalam satu paragra!.

+ang sering dilihat adalah, bahwa hanya nama

penyakit yang dapat dibaa dari status dan tidak
memperlihatkan yang sebenarnya yang
dikeluhkan penderita
Pendahuluan
Catatan Medik Be%o%ienta&i Ma&a'a( ( )#M" )

Problem Oriented Medical Record telah diperkenalkan

oleh dr. ,arry -eed sejak th. %./0, dgn maksud untuk
membuat ara standar &baku' dlm pengumpulan dan
analisis data medik

(alah satu kekhususan $1MR adalah penonjolan

masalah2masalah yg di punyai penderita ) tiap masalah
yang ada dengan mudah dapat dinilai
Format POMR
Tu*uan +o%mat )#M" !

(tandarisasi pengumpulan dan analisis data

medik

Membantu dalam pengembangan suatu

penyusunan data yang dinamik yang segera
mudah dinilai
Format POMR
Tu*uan +o%mat )#M" !
Membuat atatan medik tidak sekedar mengumpulkan
data dalam rangka menegakkan diagnosis, tetapi harus
dapat disusun suatu erita " riwayat penyakit yg baik dan
logik, yang merupakan hasil penggabungan semua data
objekti! ) interpretasi subjekti!.
Akhirnya dapat disusun suatu atatan medik yang
menerminkan pikiran si pembuat atatan medik
&dokter', baik seara implisit dan eksplisit.
Format POMR
Tu*uan +o%mat )#M" !
$enulis atatan medik harus mampu
mengemukakan mana masalah utama dan
mana masalah yang tidak penting &sampingan'.
3ata yang diatat harus disaring, sehingga
dapat disusun atatan medik yang relati!
singkat tetapi lengkap
Format POMR
Tu*uan +o%mat )#M" !
3ata yang dituliskan harus relevan dengan
masalah penderita
1rang lain yang membaa atatan medik
tersebut harus bisa dengan mudah mengikuti
jalan pikiran penulis dan memahami kesimpulan
yg dibuat.
Format POMR
Tu*uan +o%mat )#M" !
3ata yang dituliskan harus relevan dengan
masalah penderita
1rang lain yang membaa atatan medik
tersebut harus bisa dengan mudah mengikuti
jalan pikiran penulis dan memahami kesimpulan
yg dibuat.
Problem Oriented Medical Record
)E"BANDINGAN
(1)
T%adi&iona' )#M"

Anamnesis 4 3ata 3asar *

2 5eluhan 6tama 2 5eluhan 6tama
2 Riwayat $eny. (ekarang 2 Riwayat $eny.
(ekarang
2 Riwayat $eny. 3ahulu 2 Riwayat $eny. dahulu

$emeriksaan !isik 4 $emeriksaan 7isik

$emeriksaan lab. Rutin 4 $emeriksaan lab rutin

Ringkasan 4 Ringkasan

3iagnosis 5erja 4 3a!tar masalah

3iagnosis 3i!erensial

$enatalaksanaan"terapi 4 $erenanaan *
diagnosis, terapi, edukasi

5esimpulan 4 5esimpulan
Format POMR
Tu*uan )e%u,a(an ke +o%mat )#M" !
1. Meningkatkan kualitas pelayanan
2. Menilai prestasi ppds lebih tepat
3. Meningkatkan ketrampilan problem solving
Format POMR
Man!aat $1MR *
%. 8valuasi dan perenanaan lebih sistematis
2. 3ata disampaikan dalam bentuk yg lebih jelas,
sistematis dan dinamis
3. Menekan biaya perawatan
9. :atalaksana penderita " masalah seutuh2nya
#. 5emungkinan lupa keil sekali
KERANGKA POMR
1. Da&a%
- Anamne&i&
- )eme%ik&aan +i&ik
- )eme%ik&aan 'a,. %utin
2. "in.ka&an
- Men..am,a%kan keadaan k(a& /a&ien
KERANGKA POMR
3. 3a!tar masalah
2 Berupa diagnosis, sindrom, gejala, kondisi psikososial
2 3isusun menurut prioritas dan berkaitan
9. Analisis tiap masalah dan renana penyelesaian masalah *
diagnosis, pengelolaan, penyuluhan
#. 5esimpulan
/. :indak lanjut
2 Subjective & data '
2 Objective & data '
2 Assessment &pengkajian'
2 Planning & renana '
KERANGKA POMR
DATA DASA"

3ata harus lengkap, teliti dan mengandung

kesan analitik, yaitu semua kelainan yg penting
harus ditulis.

$enulisan mengikuti ara anamnesis yang biasa

& keluhan utama, R$(, R$3, R$5, dll ',
dilanjutkan pemeriksaan !isik dan data lab. rutin
KERANGKA POMR
"INGKASAN
3ibuat setelah selesai data dasar
(ingkat dan penekanan pada riwayat penyakit sekarang
3alam ringkasan harus terakup * jenis kelamin, umur,
keluhan utama dan lama sakit. (eara singkat pula
disampaikan data yang sangat menonjol dan penting
dari pemeriksaan !isik dan laboratorium
;arus terlihat adanya pesan mem!okuskan kembali
perhatian pada kasus yang sekarang ditangani
KERANGKA POMR
DAFTA" MASA$A0
Masalah adalah yg dirasakan penderita maupun yang
ditemukan dokter, yg memerlukan penatalaksanaan.
6rutan masalah disusun menurut prioritas &yang perlu
segera diatasi'.
Misalnya *
< $enderita (irosis ;ati dengan ;ematemesis Melena dan Asites <
Maka urutan masalah adalah *
%. ;ematemesis melena
2. Asites
3. (irosis hati
KERANGKA POMR
)ENGKA1IAN TIA) MASA$A0
3ituliskan analisis tiap masalah
3ituliskan jalan pikiran kita pada *
2 3iagnosis yang paling mungkin
2 Riwayat penyakit, !isik dan lab.
2 3i!erensial diagnosis
2 $ato!isiologi
KERANGKA POMR
)E"ENCANAAN
Renana 3iagnosis
& konsul, pemeriksaan laboratorium dll'
Renana $engobatan
Renana $enyuluhan
$ertimbangan cost effectives
KERANGKA POMR
)ENG#BATAN
(1)
%. $8=>1BA:A= (?M$:1MA:?5
(ering diperlukan pada tahap pertama, dan
sangat membantu pasien &walaupun keterangan
pato!isiologi belum jelas'. (eperti pengobatan
utk menghilangkan rasa sakit &analgetik'
$erlu diingat bahwa dengan menghilangkan
keluhan, kemungkinan tanda yang bersi!at
diagnostik akan kabur " hilang.
KERANGKA POMR
)ENG#BATAN
(1)
2. )ENG#BATAN KAUSA$
(angat diperlukan untuk benar2benar
menyembuhkan penyakitnya
Baru dapat diberikan setelah pato!isiologi
penyakitnya jelas dan dapat diterangkan
penyebab penyakit
$ada kondisi tertentu dapat diberikan
pengobatan empirik
KERANGKA POMR
)ENG#BATAN
(1)
3. )en2e.a(an kom/'ika&i
(eyogyanya pengobatan tidak menimbulkan
komplikasi
4. )en.o,atan *an.ka /an*an.
@ika diperlukan pengobatan atau perawatan
lanjutan di luar R(
KERANGKA POMR
KESIM)U$AN

(ebagai akhir dari penilaian dan renana

sebaiknya ditutup dengan kesan umum & overall
impression '

$enulisan mirip ringkasan hanya ditambah

dengan kemungkinan masalah utama
KERANGKA POMR
CATATAN $AN1UTAN
Fo%mat ! S#A)
S 3 Su,*ekti+
# 3 #,*ekti+
A 3 A&&e&ment (/en.ka*ian)
) 3 )'annin. (/e%en2anaan)
KERANGKA POMR
CATATAN $AN1UTAN (follow up)
1. Data &u,*ekti+ !
Bagaimana perasaan penderita terhadap keluhannya
sekarang
2. Data o,*ekti+ !
;asil pemeriksaan !isik dan pemeriksaan laboratorium
4. )en.ka*ian5)eni'aian !
Bagaimana pendapat pemeriksa mengenai data
tersebut dan hubungannya dengan kasus
4. "en2ana ! 3iagnostik
$engobatan
$enyuluhan
Contoh Kasus
DATA DASA"
(1)
Tn.EM 'aki-'aki 64 t(n ,e%tem/at tin..a' di
A,e/u%a ma&uk &e*ak 16-2-2712. Den.an ke'u(an
utama ,adan kunin. &e*ak &atu (a%i &e,e'um ma&uk
"S.
Se*ak 1 min..u &e,e'um ma&uk "S te%a&a
n8e%i5n.i'u /ada otot 'en.an dan tun.kai di&e%tai
demam tin..i 8. tim,u' mendadak dan te%u&-
mene%u&. )ende%ita *u.a me%a&a &akit ke/a'a
te%utama di ,a.ian de/an ke/a'a mata men*adi
me%a( dan *ika ada &ina% /ende%ita me%a&a &i'au.
Di&am/in. itu *u.a ada ke'u(an mua' dan munta( 8.
,e%9a%na kunin. dan ,e%i&i makanan.
Contoh Kasus
DATA DASA"
(2)

$ima (a%i &e,e'um ma&uk "S ,uan. ai% ke2i' &edikit

ki%a
2
dua .e'a& da'am 24 *am ,e%9a%na kunin..
Se*ak 4 (a%i &e,e'um ma&uk "S /ende%ita tidak
da/at ,uan. ai% ke2i'.

Se*ak &atu (a%i &e,e'um ma&uk "S ,adan /ende%ita

,e%9a%na kunin. dan mata *u.a ,e%9a%na kunin..

)eke%*aan /ende%ita &,. /en.emudi an.kutan kota.

Di %uma( /ende%ita ,an8ak tiku& dan /ende%ita
mem/un8ai ke,ia&aan tidu% di 'antai &e%ta ia &e%in.
mem,e%&i(kan &am/a( dan &e'okan di %uma(n8a.
"i9a8at /e%na( mende%ita &akit kunin. &akit .in*a'
dan &akit t8/(u& &e,e'umn8a di&an.ka'.
Contoh Kasus
DATA DASA"
(4)

)ada /eme%ik&aan +i&ik dida/atkan keadaan umum

tam/ak &akit ,e%at ke&ada%an kom/o& menti&
keadaan .i:i &edan.&u(u 4;6
o
2. Sk'e%a ikte%ik
*antun. dan /a%u tak ada ke'ainan (ati te%a,a 2 *a%i
di ,a9a( 'en.kun. i.a tum/u' ken8a' %ata dan tak
ada n8e%i tekan. $im/a tak te%a,a a&ite& tidak ada
,i&in. u&u& no%ma' /ada an..ota .e%ak ada n8e%i
tekan te%utama otot ,eti& /ada /a(a.

Da%i /eme%ik&aan 'a,o%ato%ium dida/atkan ! 0, <.= .

> 'eko&it 17.;775mm
4
U%eum 2;2 m.> k%eatinin
17.?>. Gam,a%an E'ekt%oka%dio.%am tam/ak
.am,a%an d.n +%ekuen&i 1275menit.
Contoh Kasus
"INGKASAN
(eorang laki2laki. #3 thn, sakit berat, dengan
demam kontinyu , kuning, mata merah, silau dan
tidak dapat kening, anemia & ;b * ..A gB ', hati
membesar, lekosit %C.0CC"mm
3
, kreatinin %C./
mgB.
MASA$A0
1.

$E)T#S)I"#SIS
2. GAGA$ GIN1A$ AKUT
Contoh Kasus
)ENI$AIAN ( ASSESSMENT )
(1)
1. $E)T#S)I"#SIS
.
Di/iki%kan 'e/to&/i%o&i& ka%ena adan8a &e&ak na/a&
ikte%ik (e/atome.a'i anemia %in.an 'eko&ito&i& dan
/enin..ian u%eum k%eatinin.
.
Kemun.kinan kontak d.n tiku& 2uku/ kuat me'i(at
,an8ak tiku& di %uma( /ende%ita &e%ta &e%in.
mem,e%&i(kan .ot /emiki%an ke a%a( 'e/to&/i%o&i&
ikte%ik (emo%(a.ika 'e,i( di/e%kuat 9a'au/un
demikian di/iki%kan kemun.kinan 'ain (dia.no&i&
di+e%en&ia') kemun.kinan (e/atiti& @i%u& +u'minan
,e'um da/at di&in.ki%kan dimana ditemukan .a.a'
(ati demam dan kunin..
Contoh Kasus
$E)T#S)I"#SIS

$8R8=CA=AA= *

3?A>=1(:?5 * 2 $emeriksaan mikroskop lapangan gelap

2 $emeriksaan serologi leptospira
2 (>1:, (>$:, B?,?R6B?=
2 ;BsAg, ?gM anti2;B, ?gM anti2;AD
$8=>1BA:A= * 2 :irah baring
2 Makanan lunak " saring
2 5alau intake tak ukup parenteral
2 $enisilin proaine 2 E %,2 juta unit
2 Ampisilin kalau dirasa perlu
$8=+6,6;A= * 2 Mengenai perlunya diet dan tirah baring
2 Mengenai penularan
Contoh Kasus
2. >A>A, >?=@A, A56:
:erdapat oliguria, mual, anemia, peninggian
ureum dan kreatinin.
$8R8=CA=AA= *
3?A>=1(:?5 *
2 =a,5,Cl (8R6M F =a,5,Cl urin
2 5reatinin
2 6kur produksi urin"jam, evaluasi
dalam / jam.

Contoh Kasus
2. >A>A, >?=@A, A56:
$8R8=CA=AA= *
$8=>1BA:A= *
2 5eseimbangan airan
2 3iuretik kalau ternyata produksi urin
G #C " 29 jam.
2 3iit rendah protein

$8=+6,6;A= *
2 $erlunya pengukuran urin

2 $erlunya keseimbangan airan

Contoh Kasus
TINDAK $AN1UT
%. MA(A,A; ,8$:1($?R1(?(
( * Badan makin kuning
1 * (klera ikterik, badan ikterik, bil. :otal 2A.3 mgB
A * 3ugaan masih tetap leptospirosis
$ * 2 $engobatan * 2 :irah baring
2 3iet lunak rendah protein 9C g
2 $enisilin proain 2 E %.2 juta unit
2 $enyuluhan *
Menerangkan kepada penderita ) keluarga
tentang
perkembangan keadaan penyakitnya
Contoh Kasus
TINDAK $AN1UT
(1)
2. MA(A,A; >A>A, >?=@A, A56:
( * 5ening berkurang
1 * 2 ,idah kering, turgor menurun, RR
32H"menit,kusmaul
2 3iuresis 2# "29 jam.
2 6reum 2.2 mgB, natrium %32 meI"l
2 5reatinin 2C./ mgB, kalium 9.2 meI",
A * 2 7aal ginjal makin menurun
2 Asidosis metabolik
$ * 2 $emeriksaan *
2 elektrolit

2 A>3 untuk mendiagnosis asidosis metabolik

Contoh Kasus
>A>A, >?=@A, A56:
2 )ENG#BATAN ! - ?n!us nal C..B / jam"kol! untuk
mengatasi dehidrasi
2 7urosemid 2 ampul i.D untuk mengatasi
!ase anuria
.
)ENAU$U0AN !- Menjelaskan kepada keluarga
perkembangan keadaan penyakit pasien yg
makin memburuk pada saat ini
T
E
R
I
M
A

K
A
S
I
H