REFERAT

Ventilator Associated Pneumonia pada

Anak

PEMBIMBING :
dr. Lilia Dewiyanti Sp.A Msi Med
dr. Zuhriah Hidajati Sp. A Msi Med
dr. Hartono Sp.A
dr. Slamet Widi Saptadi Sp.A
Disusun oleh :
Debie Chandra Gunawan ( 406147009 )
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK
RSUD KOTA SEMARANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
22 JUNI 2015 29 AGUSTUS 2015

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Kuasa atas rahmat yang
telah diberikan-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah ini tepat pada waktunya.
Dengan bekal pengetahuan, pengarahan, serta bimbingan yang diperoleh sebelumnya dan
selama menjalani kepaniteraan ini, penulis menyusun laporan penelitian berjudul Ventilator
Aquired pada Anak
Pada kesempatan ini, penulis ingin mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya
atas kerjasama serta bantuan moril maupun materil yang telah diberikan kepada penulis
selama penyusunan laporan ini. Ucapan terima kasih ini penulis sampaikan khususnya kepada
bimbingan yang telah diberikan oleh semua dokter spesialis anak dan staff serta semua pihak
yang telah mendukung penulis.
Penulis menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna. Akhir kata, penulis
mohon maaf yang sebesar-besarnya bila terdapat kesalahan dalam penyusunan makalah ini
baik dalam segi redaksional maupun interpretasi, juga saat menjalankan kepaniteraan THT
RSUD Semarang, Semarang.

Semarang, Agustus 2015

Penulis

BAB I
PENDAHULUAN
1. Pendahuluan
Pneumonia

yang

berhubungan

dengan

ventilator

(Ventilator-associated

pneumonia (VAP)) sangat sering ditemukan pada anak-anak dengan

ventilasi mekanik. Anak-anak sangat rentan terkena infeksi nosokomial.
Healthcare-associated infections (HAIs) berhubungan dengan morbiditi,
mortaliti dan perawatan yang lama di rumah sakit. Insiden dari HAIs
pada orang dewasa dan anak-anak sangatlah tinggi, terlebih bagi anakanak yang dirawat di Pediatric intensive care unit (PICU). Hal ini
dikarenakan banyaknya tindakan invasif dan penggunaan banyak
antibiotik,

yang

menyebabkan

resiko

untuk

terkena

infeksi

dari

organisme yang multidrug-resistant. Penggunaan peralatan yang invasif

di PICU, seperti central vascular lines dan ventilasi mekanik, sama
seperti pada orang dewasa, karena itu persentase VAP dan HAIs pada
orang dewasa dan anak-anak sama.1
Pada satu penelitian untuk mengurangi VAP didapatkan satu
intervensi, seperti obat kumur chlorhexidine atau profilaksis untuk stress
ulder, tidak efektif. Akan tetapi bila dikombinasi dengan beberapa
intervensi seperti mencuci tangan, penggunaan sarung tangan dan
apron

saat

memanipulasi

endotracheal

tube,

backrest

elevation,

perawatan oral dengan chlorhexidine, profilaksis untuk stress ulcer, cuf

pressure maintenance, penggunaan orogastric tube untuk menghindari
distensi berlebih dari lambung, dan menghindari suction trakea yang
berlebihan dan tidak diperlukan. Strategi ini telah terbukti sukses pada
neonatus, bayi, dan anak.2

BAB II
ISI

I.

DEFINISI
VAP (Ventilator-associated Pneumonia) menurut The Centers for Disease Control

and Prevention (CDC; Atlanta, Ga., USA) adalah infeksi nosokomial karena pasien
menggunakan vetilasi mekanik selama atau lebih dari 48 jam. Diagnosis dari VAP
membutuhkan kombinasi dari hasil radiologi, klinis dan kriteria lab.2

Tabel 1. Definisi VAP pada anak, dibagi menurut grup umur anak.
5

II.

EPIDEMIOLOGI
VAP adalah HAI yang paling banyak ditemukan pada 5 studi, dan urutan kedua dari

bakteremia pada dua studi. Insiden VAP pada anak dan neonatus sangatlah besar. Yang
terendah adalah 1/1000 hari dengan ventilator terpasang dan yang tertinggi adalah 63/1000
hari dengan ventilator terpasang. Suatu studi kasus dari the International Nosocomial
Infection Control Consortium (INICC) menemukan tingginya VAP pada rumah sakit
akademik dibandingkan dengan rumah sakit non-akademik.
Studi yang sama melaporkan tingginya VAP pada negara dengan penghasilan rendahmenengah dibandingkan negara dengan penghasilan menengah-keatas. Peningkatan
tertinggi didapatkan pada PICU di India (36,2%) dan Mesir (31,8/1000 hari dengan
ventilator terpasang). Survei terendah ditemukan di USA dan Jerman.
Insiden VAP yang tinggi juga ditemukan di negara dengan pendapatan yang tinggi.
Pada suatu studi yang dilakukan oleh European multicenter, ditemukan anak-anak yang
mendapatkan perawatan di PICU 23,6% menderita VAP.
Pada suatu studi di Italia, dari 451 anak dengan ventilasi mekanik, 6,6% menderita
VAP. Pada PICU di Australia didapatkan dari 269 anak yang mendapatkan ventilasi
mekanik, 6,7% menderita VAP.
VAP juga banyak ditemukan di NICU, sebanyak 6,8% - 57% dari HAI yang
dilaporkan. Studi di Spanyol menemukan VAP sebanyak 9,1% dari 198 neonatus yang
menggunakan ventilasi mekanik. Pada NICU di Taiwan, 11,4% dari 528 neonatus
mempunyai 1 atau lebih HAI, dan VAP mempunyai kontribusi sebanyak 18,6%.
Beberapa studi di USA, Itali dan Iran menemukan VAP dengan prolong ventilasi
mekanik antara 8-12 hari,dan bisa menjadi 56 hari pada extremely preterm neonates.
Mortaliti dari HAI di PICU antara 5-14%, dan VAP mempengaruhi secara signifikan.1

Tabel 1. Insiden VAP pada NICU dikelompokkan dari berat badan lahir.

III.

FAKTOR RESIKO

Tabel 2. Faktor resiko VAP pada anak dan neonatus

IV.

ETIOLOGI
Tipe mikroorganisme dibedakan berdasarkan geografi. Patogen gram negatif yang

kebanyakan mendominasi, akan tetapi di kawasan Asia lebih tinggi dibandingkan kawasan
lainnya. Patogen yang sering ditemukan adalah Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter
baumannii dan Enterobacteriaceae.
Di kawasan Eropa dan Amerika Utara, Staphyloccocus aureus mendominasi. Di
kawasan Asia kebanyakan patogen yang sudah multidrug-resistant. Beberapa tempat di Mesir
melaporkan 65 anak dengan 71 infeksi (20 VAP) karena patogen gram negatif yang resisten
carbapenem.

Hasil isolasi patogen termasuk adanya Pseudomonas spp. (41,1%), Acinetobacter spp.
(39,7%) dan Klebsiella spp. (19,2%)1

Tabel 3. Ditribusi secara geografi dari patogen penyebab VAP di anak

V.

KRITERIA
Kriteria klinis
o Demam
o Leukositosis atau leukopenia
o Sekret purulen
o Batuk yang baru atau makin parah
o Dispneu dan Takipneu
o Ronki dan Suara napas bronkial
Kriteria radiologi (Ro Thorax)
o Adanya infiltrat paru yang baru atau progresif
o Adhesi atau cairan di pleura
o Kavitas
o Air bronchogram atau pneumatoceles
Kriteria mikrobiologi
o Kultur didapatkan dari aspirasi trakeal, bronkoalveolar lavage (BAL), nonbronchroscopic BAL atau protected brush specimen (PBS)

VI.

KLASIFIKASI
9

Tabel . Klasifikasi VAP pada anak dari hasil mikrobiologi

VII.

PATOLOGI DAN PATOGENESIS

10

Mikroorganisme menginvasi jalan napas dan menginfeksi parenkim paru yang dapat
menyebabkan VAP. Garland menjelaskan kemungkinan dari mikroorganisme dan
mekanisme patogenik yang mungkin bisa menyebabkan VAP.
Mikroorganisme

yang

berasal

dari

endogen

bisa

berasal

dari

kolonisasi

naso/orofaring, cairan lambung yang mengumpul, atau sekret dari trakea. Bila terjadi
aspirasi dari cairan yang terkontaminasi hal-hal tersebut ke paru dapat menyebabkan
pneumonia. Sedangkan, VAP yang berasal dari kontaminasi aliran darah sangatlah jarang.
Patogen juga bisa berasal dari eksogen seperti tangan dari petugas kesehatan, sirkuit
ventilator dan biofilm dari endotracheal tube (ETT).1
Saluran pernapasan normal memiliki berbagai mekanisme pertahanan paru terhadap
infeksi seperti glotis dan laring, refleks batuk, sekresi trakeobronkial, gerak mukosilier,
imunitas humoral serta sistem fagositik. Pneumonia akan terjadi apabila pertahanan tersebut
terganggu dan adanya invasi mikroorganisme virulen. Sebagian besar VAP disebabkan oleh
aspirasi kuman patogen yang berkolonisasi dipermukaan mukosa orofaring, dimana intubasi
akan mempermudah masuknya kuman dan menyebabkan kontaminasi sekitar ujung pipa
endotrakeal pada penderita dengan posisi terlentang. Selain itu, VAP dapat pula terjadi
akibat makroaspirasi lambung. Bronkoskopi serat optik, penghisapan lendir sampai trakea
maupun ventilasi manual dapat mengkontaminasi kuman patogen kedalam saluran
pernapasan bawah.
Kesulitan dari mengambil sampel yang tidak terkontaminasi, menyebabkan sulit
untuk menentukan etiologi dari VAP. Apisarnthanarak et al. Melaporkan isolasi dari
beberapa organisme yang ditemukan pada aspiraasi trakea dalam 58% episode VAP yang
ditemukan pada extremly preterm neonates. Deng et al.(neonatus) dan Srinvasan et al.
(pasien anak) menemukan polimikrobial etiologi pada 25-40% episode VAP. Pada studi ini,
sampel didapatkan dari ETT, bukan dari tindakan invasif untuk mengambil sampel dari
saluran pernapasan bawah, karena itulah hasil yang didapatkan mewakili kolonisasi
dibandingkan infeksi sesungguhnya. Studi yang menggunakan tindakan invasif dalam
pengambilan sampel, mendapatkan hasil polimikroba sebagai etiologi VAP (16,7%).
Patogen yang sering ditemukan dan diisolasi pada neonatal adalah Pseudomonas
Aeruginosa dan Staphylococcus Aureus. Akan tetapi isolasi pada mikroorganisme lain
seperti Klebsiella pneumoniae dan Escherichia Coli juga dilaporkan.1

11

VIII.

PENATALAKSANAAN

Terapi antibiotik awal secara empirik untuk HAP atau VAP pada pasien tanpa faktor
risiko patogen MDR, onset dini dan semua derajat penyakit (mengacu ATS / IDSA
2004

Terapi antibiotik awal secara empirik untuk HAP atau VAP untuk semua derajat
penyakit pada pasien dengan onset lanjut atau terdapat faktor risiko patogen MDR
(mengacu ATS / IDSA 2004)
IX.

PENCEGAHAN
Kebanyakan penelitian dengan megambil topik VAP pada neonatus fokus pada gejala

klinis, patogen, faktor resiko, dan hasil penelitian. Strategi pencegahan yang paling baik
12

dengan memperbaiki higienitas, melakukan ekstubasi awal. Tidak terdapat rekomendasi

untuk tipe ETT yang sebaiknya dipergunakan atau penghisap lendis yang disarankan untk
digunakan, akan tetapi menurut CDC, menyarankan penggunaan ETT dengan Dorsal
Lumen untuk mempermudahkan drainase dari sekresi saluran nafas, saluran orotrakeal dan
nasotrakeal intubasi, dan mengubah sirkuit dapat dilakukan jika secara kasat mata
mengalmi kontaminasi dan tidak berfungsi baik. Penggunaan ETT yang tidak memakai cuff
yang umumnya digunakan pada pasien neonatus merupakan faktor resiko meningkatnya
kejadian VAP, serta penggunaan ETT dengan cuff pada populasi pediatrik menurunkan
resiko untuk mengganti ETT dan terjadinya stridor pasca ekstubasi akan tetapi
meningkatkan jumlah hari penggunaan ventilasi mekanik. Penggunaan ETT dengan
modifikasi nano coating menurunkan angka kejadian infeksi pada saluran nafas, hal ini
terjadi oleh karena mencegah pembentukan biofilm dan kolonisasi ETT, dalam keterkaitan
dengan suctioning tidak terdapat perbedaan insiden kejadian VAP atau kematian antara
penggunaan sistem suction endotrakeal terbuka dan tertutup. Cuci tangan, mekanisme
strategi yang paling baik untuk menurunkan resiko infeksi nosokomial dimana
meningkatnya higienitas tangan menurunkan angka kejadian infeksi paru 3,35 menjadi 1,05
kejadian infeksi, pada 1000 pasien tiap harinya. Pada penelitian lainnya menyampaikan
penggunaan alkohol dengan bahan dasar gel menurunkan angka kejadian VAP pada bayi
berat badan lahir sanagat rendah.
Lamanya dari penggunaan ventilasi mekanik merupakan faktor resiko mayor untuk
perkembangan VAP pada neonatus, pada prinsipnya weaning dari ventilator merupakan
strategi pencegahan sehingga strategi yang lebih cepat untuk dilakukan weaning merupakan
strategi untuk pencegahan VAP.
Hilangnya bakteri komensal dari usus seperti bifidobakterium dn laktobasili spp
berkaitan dengan penggunaan antibiotik dalam jangka waktu yang lama, terlambatnya
pemberian nutrisi enteral, perawatan bayi dalam inkubator. Sepsis dapat dlakukan
pencegahan dengan penggunaaan probiotik suplementasi.3

X.

PROGNOSIS

13

Ventilator associated pneumonia (VAP) onset dini yang terjadi pada empat hari
pertama perawatan di UPI pada umumnya memiliki prognosis lebih baik karena disebabkan
oleh kuman yang masih sensitif terhadap antibiotik. Ventilator associated pneumonia onset
lambat yang terjadi setelah lima hari atau lebih perawatan memiliki prognosis yang lebih
buruk karena disebabkan oleh kuman patogen yang multidrug resistance (MDR). Penelitian
di China mendapatkan 15,47% kasus VAP onset dini dan 84,53% VAP onset lambat, dengan
jenis patogen utama onset dini adalah respiratory syncytial virus (RSV), Streptococcus mitis,
Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenzae dan Klebsiella pneumoniae. Sedangkan
pathogen onset lambat adalah ESBLspositive Klebsiella pneumonia, Stenotrophomonas
maltophilia, Burkholderia cepacia, Escherichia coli, dan Acinetobactor baumanni.3

BAB III
14

KESIMPULAN
VAP merupakan masalah yang serius dan masih belum dapat diselesaikan pada NICU.
Kejadian VAP meningkatkan morbiditas respirasi dan keseluruhan angka kematian dan lama
rawat inap yang lama. Ventilasi Acquired Pneumonia berkaitan prematuritas, berat badan
lahir rendah, penyakit paru kronis dan penggunaan ventilator yang berkepanjangan Tanda
klinis dan radiologis merupakan tanda yang tidak spesifik terjadinya VAP pada neonatus.

DAFTAR PUSTAKA

15

1. http://www.aricjournal.com/content/3/1/30
2. http://american-hearing.org/disorders/sudden-hearing-loss/#whatis
3. http://saripediatri.idai.or.id/pdfile/13-6-3.pdf

16