Summary Of Data Base

Nama: Ny.M
Umur: 50 thn
Pekerjaan: buruh rokok
KU: batuk.
RPS: batuk lama sudah 1 bulan yll.
Batuk berdahak warna kuning.
dibawa ke rumah sakit
karena merasa sesak.
Pasien merasa sesak jika
berbaring dan berdiri. Saat
batuk makin sesak nyaman
ketika sedang duduk.
Pasien demam saat malam
hari suhu tidak terlalu
tinggi. Keringat malam (+).
Nafsu makan menurun.
Berat badan menurun(+).
Perut sebelah kanan sebah
seperti ditusuk tusuk BAB
(+), BAK(+).
RPD: sudah terapi oat 2 minggu
RPK: Pemeriksaan Fisik
KU: baik, GCS: 4,5,6
TD: 120/80 mmHg
N: 90 x/mnt
RR: 30 x/mnt
T: 36 oC
K/L : A/I/C/D : -/-/-/+
Kepala: A/I/C/D +/-/-/+
Leher: KGB membesar (-), nyeri
tekan (-), trakea simetris
Paru:

Clue And Cue

Batuk produktif kronik

Sesak
Demam
Nafsu makan menurun
suara nafas menurun
Foto Thorax:
Efusi pleura sinistra

Problem List

Efusi
pleura
sinistra et
causa TB
paru

Planning

Initial Dx
Efusi pleura
sinistra et
causa TB paru

Dx

TX

Monitoring

DL

O2 1-2 lpm

LED

Aspirasi cairan
pleura

VS
Foto thoraks
Keluhan

Foto Thorax
BTA Sputum

Nebul salbutalmol
2RHZES/5RHZE
Codein 3x10mg

Edukasi

Menjelaskan
pada pasien &
keluarganya
ttg dx,
tindakan yang
akan
dilakukan,
prognosa dan
komplikasi.

 Gerakan dinding dada

asimetris, sebelah kiri
tertinggal
Retraksi otot pernapasan (+)
sonor redup
sonor redup
redup redup
fremitus taktil hilang pada
thorax kiri
suara nafas menurun
Rh -/- ; whz -/ -/- ;
-/ -/- ;
-/ Jantung: S1S2 tunggal
Abdomen:
Supel, flat
BU(+)N
Nyeri tekan:
- - - - - - Perkusi: tympani
Ekstremitas:
akral
Hangat
+ +
+ +
Edema
- - Foto Thorax:
Efusi pleura massive kiri