Nama : Rindha Dwi Sihanto

Problem Oriented Medical Record (POMR)

Summary of database

Clue and cue

Problem list

- Laki-laki 63
Hepatoma
tahun
- Nyeri
epigastrium
- Nausea
Abdomen :
I: distended,
tampak
pembesaran
organ di
bagian
RPS: nyeri ini dirasakan selama 1
epigasriumbulan dan semakin parah 2 hari
hipocondrium
terakhir ini, nyeri tidak berkurang
dextra
meskipun saat beristirahat. Pusing
P: hepar
kadang-kadang. Mual(+), muntah
membesar dari
(-). Selama 1 bulan terakhir ini
epigasriumberat badan turun. Terdapat
hipocondrium
benjolan di bagian ulu hati dan
dextra
bertambah lama tambah besar sejak
berbejol1 bulan ini. Kondisi semakin
benjol dengan
melemah, 2 hari terakhir ini sering
tepi tak rata
nyeri sampai tidak dapat tidur. Laboratorium
BAB (+) normal. BAK (+) normal. hipoglikemi
RPD: Hipertensi (-) DM (-)
LDL: 161 mg/dl
Hepatitis (-)
()
RPK: tidak ada yg sakit seperti ini. HDL: 15 ()
Pemeriksaan Fisik :
HBs Ag
:+
KU : CM
Bilirubin direk:
GCS: 4-5-6
2,21 mg/dl ()
TD : 120/90 mmHg
Bilirubin total :
N : 100 x/menit, irreguler
2,91 mg/dl ()
T : 36o C
SGOT: 420 u/l
RR : 20 x/menit
()
K/L: a/i/c/d : -/-/-/SGPT : 99 u/l
Parese N XII Sinestra
Identitas :
Nama : Tn. Ms
JK : Laki-laki
Umur : 68 th
Alamat : banyakan, Kediri
Pekerjaan : MRS: 31 Januari 2013
Pemerikaan: 01-01-2013
Anamnesis :
KU: Nyeri ulu hati

Initial
diagnosis
Hepatoma

Diagnosis
USG
abdomen

Terapi
IUVD RL 7
tetes/menit
Codein 2x 10
mg
Parasetamol 3x
500 mg

NIM

: 201120401011076

Planning
Monitoring
Edukasi
Vital sign
Menjelaskan kepada
Keluhan
pasien dan keluarga
Berat badan
tentang penyakit yang
diderita
Menjelaskan rencana
pemeriksaan yang akan
dilakukan dan tujuan
dilakukannya
pemeriksaan tersebut
Menjelaskan terapi yang
akan diberikan kepada
pasien

pembesaran KGB (-)

Thorax :
I: gerak nafas simetris
P: fremitus kedua hemithorax
simetris
P: sonor pada kedua hemithorax
A: ronkhi -/Wheezing -/ Cor :
I: Ictus cordis tidak tampak
P: Ictus cordis tidak teraba
P: Batas jantung kanan: ICS 4
midsternaline kanan
Batas jantung kiri: ICS 5 MCL
kiri
A: S1S2 tunggal, gallop (-),
murmur (-)
Abdomen :
I: distended, tampak pembesaran
organ di bagian epigasriumhipocondrium dextra
P: tegang, undulasi (-), hepar
membesar dari epigasriumhipocondrium dextra berbejolbenjol dengan tepi tak rata, spleen
dan ren tak teraba
P: shifting dullness (-)
A: BU (+) dbn
Ekstremitas :
Telapak tangan: spider nervi (+)
Hangat
+ +
+ +
Pitting Edema
- - Lab (31/01/13):
Kimia darah:
GDA: 53 mg/dl ()
Cholestrol: 198 mg/dl

()
RDW CV:19,6% ()
PCT : 0,40 %
()

Trigliserida: 133 mg/dl

LDL: 161 mg/dl ()
HDL: 15 ()
BUN: 12 mg/dl
Creatinin: 0,94 mg/dl
Uric acid: 5,49 mg/dl
Albumn: 3,50 mg/dl
Globulin: 3,70 mg/dl ()
HBs Ag
:+
Bilirubin direk: 2,21 mg/dl ()
Bilirubin total : 2,91 mg/dl ()
SGOT: 420 u/l
()
SGPT : 99 u/l ()
Darah lengkap :
Leukosit : 7.480 ul
Eritrosit : 424.000 ul
Hb : 12,2 g/dl
Hct :33,6 ul
Trombosit : 398.000 ul
RDW - CV:19,6% ()
PCT : 0,40 % ()