POMR

(Problem Oriented Medical Record)

Nama : Tn. S Pekerjaan : -
Umur : 61 th Alamat : Mlati, Mojo, Kediri
Summary Of Data Base Clue & Cue Problem List Inisial Dx
Planning
Dx Tx Mx Ed
Laki-laki, 61 th

Anamnesis:
Keluhan Utama: penglihatan
kabur
RPS:
- Penglihatan kabur dirasakan
pada kedua mata sejak 5 th
yll
- Penglihatan seperti terhalang
kabut
- Pasien merasa silau dan tidak
jelas saat melihat jauh
- Pasien tidak mengeluhkan
mata merah maupun nyeri
RPD:
- Riwayat pemakaian kacamata
(-)
- Riwayat HT (-)
- Riwayat DM (-)
RPK: (-)

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum: Baik
Vital sign: dBN

Status lokalis
Visus naturalis:
VOD 4/60 PH (-)
VOS 4/60 PH (-)

Pmx Segmen Anterior:
- Supersilia ODS: normal
- Palpebra superior ODS:
Edema: (-)
Hiperemi: (-)
Silia: trikiasis (-)
Margo palpebra: krusta (-),
Laki-laki, 61 th
ODS:
- Kabur
- Penglihatan terhalang
kabut
- Fotofobia
- Miopisasi
- Mata merah (-)
- Visus
- Pin hole (-)
- Iris shadow (-)
- Lensa tampak keruh
- FR (+) tapi ada bagian
kehitaman dan lebih
sukar























1. ODS katarak
imatur























ODS katarak
imatur:
1.1. Subcapsular
posterior
1.2. Kortikal
1.3. Nuklear




















Pmx slit
lamp
Pmx TIO
dengan
tonometer
Schiotz
Pmx
Biometri
Pmx
Retinometri




Rujuk ke spesialis mata
untuk Operasi katarak
OD/ OS dengan SICS
dengan implantasi IOL

Keluhan pasien
(kabur, silau)
Pmx mata (visus)
Status lokalis
mata



























Penyakit yang diderita oleh
pasien adalah penyakit
katarak yang pada
umumnya terjadi oleh
karena proses penuaan
dan biasanya timbul pada
usia di atas 50 tahun.
Penyakit ini selalu
mengenai kedua mata dan
pada umumnya mata yang
satu prosesnya lebih lanjut
daripada mata lainnya.
Perjalanan penyakit ini
progresif lambat, biasanya
mulai timbul kekeruhan
sampai menjadi keruh
merata memerlukan waktu
beberapa bulan sampai
beberapa tahun.
Hingga kini belum
ditemukan pengobatan
yang dapat memperlambat
atau membalikkan
perubahan-perubahan
kimiawi yang mendasari
pembentukan katarak.
Satu-satunya terapi untuk
pasien katarak adalah
bedah katarak.
Setelah operasi katarak,
pasien:
- Menggunakan kaca mata
pelindung
- Tidak boleh mengucek
mata, angkat beban
berat, menunduk, batuk,
bersin, terkena air
POMR
(Problem Oriented Medical Record)
enteropion (-)
- Palpebra inferior ODS:
Edema: (-)
Hiperemi: (-)
Silia: trikiasis (-)
Margo palpebra: krusta (-),
enteropion (-)
- Konjungtiva palpebra ODS:
Superior: hiperemi (-)
Inferior: hiperemi (-)
- Konjungtiva bulbi ODS:
CI (-), PCI (-)
- Kornea ODS:
Jernih, edema (-)
- COA ODS:
Jernih, dalam, iris shadow (-)
- Iris ODS:
Warna coklat, bentuk reguler
- Pupil ODS:
Bulat, letak sentral, ukuran 3
mm, isokor, reflek langsung
dan tidak langsung (+)
- Lensa ODS:
Tampak keruh

Pmx Segmen Posterior:
OD: Fundus reflek (+) di
sekelilingnya ada bagian
kehitaman dengan latar
belakang retina berwarna jingga,
sukar untuk evaluasi bagian
posterior
OS: Fundus reflek (+) di
sekelilingnya ada bagian
kehitaman dengan latar
belakang retina berwarna jingga,
lebih sukar untuk evaluasi
bagian posterior

Pmx TIO dengan palpasi
digital:
ODS: terkesan normal
POMR
(Problem Oriented Medical Record)





















Pmx gerakan bola mata:
ODS: baik ke segala arah,
nyeri (-)
POMR
(Problem Oriented Medical Record)

dr. Aa Aa, M Kes
SP:2345/ DS/ 12
SIP: 2343/ IPDS/ BDG/ X/ 2012
Alamat Praktik: Jln. Bendungan Saja No. 999, Malang
Telp 0888899989
Praktik Senin-Kamis pukul 15.00-21.00 WIB
____________________________________________________
Malang, 11 Desember 2012


R/ Siprofloksasin HCl 3% gutt 5mL No. II
ue OS
____________________________________(fe)________
R/ Homatropin HBr 2% gutt 5mL No. I
prn gtt I OS
____________________________________(fe)________
R/ Fluorometolon 1mg/mL gutt 5mL No. I
2dd gtt I OS
____________________________________(fe)________
R/ Vitamin C tab 50 mg No. VII
1dd tab I
___________________________________(fe)_________
R/ Cendolyteers gutt 15mL No. I
prn gtt I OS
___________________________________(fe)_________

















Pro : Umur: 45 thn
Alamat : ____________________________________
dr. Aa Aa, M Kes
SP:2345/ DS/ 12
SIP: 2343/ IPDS/ BDG/ X/ 2012
Alamat Praktik: Jln. Bendungan Saja No. 999, Malang
Telp 0888899989
Praktik Senin-Kamis pukul 15.00-21.00 WIB
____________________________________________________
Malang, 11 Desember 2012


CITO!!!!
R/ Pantokain 0,5% gutt 5mL No. I
Kertas lakmus No. V
imm
____________________________________(fe)________



























Pro : Umur: 45 thn
Alamat : ____________________________________
dr. Aa Aa, M Kes
SP:2345/ DS/ 12
SIP: 2343/ IPDS/ BDG/ X/ 2012
Alamat Praktik: Jln. Bendungan Saja No. 999, Malang
Telp 0888899989
Praktik Senin-Kamis pukul 15.00-21.00 WIB
____________________________________________________
Malang, 11 Desember 2012


Hari pertama:
2 tetes setiap 15 menit dalam 6 jam pertama
2 tetes setiap 30 menit selanjutnya

Hari kedua:
2 tetes setiap 1 jam

Hari 3-14:
2 tetes setiap 4 jam






















Pro : Umur: 45 thn
Alamat : ____________________________________