POMR (Problem Oriented Medical Record)

SUMMARY OF
DATA BASE
Ny. SE/35 tahun
Mojoroto
Anamnesa :
Ku: pasien mengeluh
panas dingin sudah 2
bln.
RPS: panas pasien naik
turun bahkan sempat
sembuh selama 2 bulan
ini.
Pasien juga sakit kepala
selama 2 bulan. Pasien
juga sering merasa nyeri
pada persendian kaki dan
pegal-pegal.
Mual (+), Muntah (+) 1
kali,
BAK biasa.
BAB biasa.(rutin tiap
hari)
Makan /Minum mau
RPD: Pemeriksaan fisik:
Ku: baik, GCS: 456
N : 92 x/ menit
RR: 18 x/ menit
t : 37,5 C
Kepala/leher:

CLUE AND
CUE
Wanita 35
thn
Febris
remitten
Cefalgia
Atralgia
Mialgia
Nause
Vomiting
Lesi urtikaria
Trombositop
enia
Proteinuria
Lekosituria

PROBLEM
LIST
INITIAL DX DIAGNOSIS
1.febris+
tanda2
artritis+
dispepsia
+proteinuria
+lekosituria

1.1 SLE

1.2 HIV
2. TB

- Ana test

PLANNING
THERAPY
MONITORING
- Tirah baring

-Keadaan umum

- Infus RL

-Vital sign

-konsul VCT - Paracetamol 500 -keluhan pasien

mg
3 dd 1
-Observasi febris
x-foto torak
-metilprednisolon
-Kemungkinan
-Antasida 3x1
komplikasi

EDUCATION
- Istirahat dan makan
sehat bergizi
-Kontrol
teratur

kesehatan

a/i/c/d: -/-/-/Thorak: simetris

sonor +/+, rh-/-, wz-/cor S1S2 tunggal
Abdomen: supel,
meteorismus(-),BU (+)
normal. Hepar/ lien tak
teraba.
nyeri tekan (-)
ekstremitas: lesi
urtikaria pada tangan
Pemeriksaan
penunjang:
GDA: 73 mg/dl
DL:
Trombosit: 118.000
Leukosit: 4000
Hb: 12,1
Hct: 35,8 %
UL: protein +1
Lekosit 4-5