STATUS PASIEN POLI IPD RS A.

YANI FK UNILA

Nama Mahasiswa : Erisa Senthya Br Surbkati

NPM : 1618012105
Tanggal / Pukul : 24 mei 2017
Anamnesa

Identitas Paien
Nama : Abdul Rohim
Jenis Kelamin : laki-laki
Umur : 54 tahun
Alamat : Jabung
Agama : Islam
No. MR : 283401

Keluhan Utama : sesak nafas

Keluhan tambahan : pasien datang dengan sesak nafas sejak 1 minggu terakhir, mual (+)
muntah (-) dan perut terasa kembung.
Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien mengeluhkan sesak semakin memberat sejak pagi tadi.
Sesak menggangu aktivitas pasien sehingga pasien tidak dapat bekerja. Mual dirasakan
bersamaan dengan sesak sehingga pasien hanya makan sedikit dan merasa lemah badan sejak
1 minggu terakhir.
Riwayat alergi : tidak ada riwayat alergi sebelumnya
Riwayat penyakit dahulu : Tidak pernah mengkonsumsi OAT sebelumnya, hipertensi (-)
Riwayat penyakit keluarga : keluarga dan kerabat tidak pernah mengalami gejala serupa.
Lingkungan/kebiasaan hidup: riwayat merokok 40 tahun dan masih merokok hingga sekarang,
jarang minum air putih. Pasien tinggal bersama ibunya dirumah bersama ayah dan kedua adiknya.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum / Kesadaran : TSS/CM
Tekanan Darah : 140/80 mmHg
Nadi : 103x/menit
Respirasi : 32 x/menit
Suhu : 37 oC
Kepala: CA + /+ , SI - / -
Leher: pemebsaran KGB ( -), Pembesaran Tiroid ( - )
Leher : KGB (-)

Thorak

I : bentuk dan gerak simetris

P : Fremitus ka=ki

P : sonor/sonor

A : SN Ves +/+, Rh +/-, Wh -/-

BJ I-II reguler, bising (-)

Abdomen

I : Datar, supel

A : BU (+) N

P : timpani

P : NT (-/-/-/-), hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas

Oedem (-), Anemis (+)

Penunjang :
- Darah Lengkap
- Rontgent thorax
Diagnosa :
PPOK
Terapi :
Ambroxol
Combivent : pulmicort
N asetilsistein

Supervisor Pembuat Laporan