No NAMA/ KELUHAN ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK OBSERVASI DIAGNOSA TERAPI

USIA/ UTAMA
(L/P)
1. Anik Nyeri perut 2 hari Nyeri perut 2 hari yang IGD Tanggal: 30 mei 2017 GEAD ringan sedang + Farmakologi
Sumarni SMRS lalu, disertai dengan low intake
mual (+), muntah (-), KU: TSS KU: TSS Inf RL
PR BAB 10 kali di rumah KS: CM KS: CM Inj OMZ 1x1
dan tidak nafsu makan. TD: 110/60 mmHg TD: 110/80 mmHg Inj Ondansentron 2x1
Umur N: 85 x/mnt reguler, kuat, isi cukup N: 90 x/mnt reguler, kuat, Inj Ceftriaxon 2x1
31 tahun RR: 18 x/mnt reguler isi cukup Inj Ketorolac 1x1
T: 36,7o C RR: 20 x/mnt reguler Neodiaform tablet 3x1
SpO2 : 99 % T: 36,5o C
Tanggal SpO2 : 98 % Non Farmakologi
masuk : Kepala
29/05/2017 Normocephal S: mual dan BAB masih Mengkonsumsi makanan
Mata : CA -/-, SI -/- cair 3 kali secara teratur (yakni, rutin
Gusi berdarah (-), mimisan (-) pada jam-jam tertentu) dan
Atrofi papil lidah (-) mengurangi makanan yang
Sariawan (-) Tanggal 31 mei 2017 dapat meningkatkan asam
lambung.
Leher KU: TSS Jika penderita kelebihan
Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid KS: CM berat badan, menurunkan
(-), JVP N TD: 110/70 mmHg berat badan hingga
N: 91 x/mnt reguler, kuat, mencapai berat ideal.
Thorax isi cukup Menghindari konsumsi
I : normochest, datar, retraksi (-), gerak RR: 20 x/mnt reguler rokok dan alkohol
napas simetris (+) T: 35,3o C
P : nyeri tekan (-), ekspansi dada SpO2 : 99 %
simetris, fremitus taktil Ka=Ki
P : sonor S : mual, bab normal.
A : vesikuler +/+, Wh -/-, SI-II reguler,
gallops (-), murmur (-) Tanggal 01 juni 2017

Abdomen KU: TSS

I : datar KS: CM
A : BU (+) TD: 110/80 mmHg
P : nyeri ketok ginjal (-), tympani (+), N: 88 x/mnt reguler, kuat,
batas hepar N, batas lien N, shifting isi cukup
dullness (-) RR: 22 x/mnt reguler
P :nyeri tekan epigastrium (-), hepar tdk T: 36o C
teraba, lien tdk teraba SpO2 : 99 %
 S : tidak ada keluhan.
Ekstremitas
Edema (-/-/-/-), sianosis (-), ekimosis (-
),

Nama : Anik Sumarni

Ruangan :
Golongan darah :
Tanggal
Pemeriksaan Nilai normal satuan
29 mei 2017
Lekosit 5 10 Ribu/ul 11,3
Eritrosit 3,08 5,05 Juta/ul 3,79
Hemoglobin 12 16,5 g/dl 12,7
Hematokrit 37 48 % 30,5
Mcv 80 92 Fl 80,5
Mch 27 31 Pg 28,2
Mchc 32 36 g/dl 35,1
Trombosit 150 450 Ribu/ul 443
Rdw 12,4 14,4 % 15,2
Mpv 7,3 - 9 fl 6,2
Ureum 19 - 44 Mg/dl
Creatinin 0,9 0,3 Mg/dl
GDS 70 - 110 Mg/dl 87
GDP 70 - 110 Mg/dl
GDPP <140 Mg/dl
SGOT L<35 : P<31 U/l
SGPT L<41 : P<31 U/l
Protein 6,6 8,8 g/dl
Albumin 3,5 5,2 g/dl
Globulin 2 3,5 g/dl
Asam urat L : 3,5 : P: 2,6-6 Mg/dl
Transfusi