No NAMA/ KELUHAN ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK OBSERVASI DIAGNOSA TERAPI

USIA/ UTAMA
(L/P)
3. Galung Sesak Sesak dan batuk sejak 1 IGD Tanggal: 15 mei 2017 PPOK Farmakologi
bulan yang lalu. Muntah
LKR (-), mual (+), pusing (-) KU: TSS KU: TSS Inf. Kaen 3b
Bab tidak teratur, BAK KS: CM KS: CM
Inj. MP 3x62,5
Umur dengan DC. TD: 140/100mmHg TD: 140/100mmHg
69 tahun N: 92 x/mnt reguler, kuat, isi cukup N: 89 x/mnt reguler, kuat, Inj. Cefoperazone 2x1 g
RR: 28 x/mnt reguler isi cukup Inj Fluimucil
TTL T: 36,3o C RR: 24 x/mnt reguler Combivent
14-05-1947 SpO2 : 96 % T: 36,5o C Pulmicort
SpO2 : 97 %
Tanggal Kepala Non farmakoterapi
masuk : Normocephal S : sesak (+), nyeri dada.
- Bed rest
14/04/2017 Mata : CA -/-, SI -/-
Gusi berdarah (-), mimisan (-) - Tidur minimal setelah 2-4
No Kamar: Atrofi papil lidah (-) jam setelah makan
Sariawan (-) - Olahraga yang teratur
setelah kondisi stabil
No RM: Leher
316006 Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid
(-), JVP N

Thorax
I : normochest, datar, retraksi (-), gerak
napas simetris (+)
P : nyeri tekan (-), ekspansi dada
simetris, fremitus taktil Ka=Ki
P : sonor
A : vesikuler +/+, Wh -/-, SI-II reguler,
gallops (-), murmur (-)

Abdomen
I : datar
A : BU (+) N
P : nyeri ketok ginjal (-), tympani (+),
batas hepar N, batas lien N, shifting
dullness (-)
P :nyeri tekan epigastrium (-), hepar tdk
teraba, lien tdk teraba
Ekstremitas
 Edema (-/-/-/-), sianosis (-), ekimosis
(-),

Nama : Galung
Ruangan :
Golongan darah :

Tanggal
Pemeriksaan Nilai normal satuan
14 mei 2017
Lekosit 5 10 Ribu/ul 12,9*
Eritrosit 3,08 5,05 Juta/ul 5,4
Hemoglobin 12 16,5 g/dl 16
Hematokrit 37 48 % 46,7
Mcv 80 92 Fl 86,5
Mch 27 31 Pg 29,6
Mchc 32 36 g/dl 34,3
Trombosit 150 450 Ribu/ul 240
Rdw 12,4 14,4 % 13,3
Mpv 7,3 - 9 fl 7,8*
Ureum 19 - 44 Mg/dl 111*
Creatinin 0,9 0,3 Mg/dl 1,86*
GDS 70 - 110 Mg/dl 92
GDP 70 - 110 Mg/dl
GDPP <140 Mg/dl
SGOT L<35 : P<31 U/l
SGPT L<41 : P<31 U/l
Protein 6,6 8,8 g/dl
Albumin 3,5 5,2 g/dl
Globulin 2 3,5 g/dl
Asam urat L : 3,5 : P: 2,6-6 Mg/dl
Transfusi