No NAMA/ KELUHAN ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK OBSERVASI DIAGNOSA TERAPI

USIA/ UTAMA
(L/P)
Fadilla BAB berdarah BAB berdarah menetes IGD Tanggal: 04/07/2017 Hemoroid interna grade Farmakologi
PR menetes setiap setiap kali BAB sejak 1 II
kali BAB bulan yang lalu. Nyeri KU: TSS KU: TSS Inf D5%
Umur perut bawah sejak 15 KS: CM KS: CM Inj OMZ 1x1
18 tahun hari terakhir. Rencana TD: 120/80 mmHg TD: 106/70mmHg Inf RL 1500 cc
kolonoskopi tanggal N: 101x/mnt reguler, kuat, isi cukup N: 78x/mnt reguler, kuat, Anti haemoroid sup 2x1
04/07/2017. RR: 20x/mnt reguler isi cukup Asam folat 2x1
Tanggal T: 37,1o C RR: 20x/mnt reguler Niplex 1x1
masuk : SpO2 : 98% T: 36,3o C
03/07/2017 SpO2 : 99 %
Kepala
Normocephal
Mata : CA +/+, SI -/-
Gusi berdarah (-), mimisan (-)
Atrofi papil lidah (-) Tanggal 2017
Sariawan (-)
Leher KU: TSS
Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid KS: CM
(-), JVP N TD: mmHg
Thorax N: x/mnt reguler, kuat, isi
I : normochest, datar, retraksi (-), gerak cukup
napas simetris (+) RR: x/mnt reguler
P : nyeri tekan (-), ekspansi dada T: 3o C
simetris, fremitus taktil Ka=Ki SpO2 : 9 %
P : sonor
A : vesikuler +/+, Wh -/-, SI-II reguler,
gallops (-), murmur (-) Tanggal 2017
Abdomen
I : datar KU: TSS
A : BU (+) KS: CM
P : nyeri ketok ginjal (-), tympani (+), TD: mmHg
batas hepar N, batas lien N, shifting N: x/mnt reguler, kuat, isi
dullness (-) cukup
P :nyeri tekan epigastrium (+), hepar tdk RR: x/mnt reguler
teraba, lien tdk teraba T: 3o C
SpO2 : 9 %
Ekstremitas
Edema (-/-/-/-), sianosis (-),
Nama : Fadilla
Ruangan : Sr 2
Golongan darah :
Tanggal
Pemeriksaan Nilai normal satuan
04/07/2017
Lekosit 5 10 Ribu/ul 10
Eritrosit 3,08 5,05 Juta/ul 5,02
Hemoglobin 12 16,5 g/dl 12,9
Hematokrit 37 48 % 40
Mcv 80 92 Fl 79,7
Mch 27 31 Pg 25,7
Mchc 32 36 g/dl 32,3
Trombosit 150 450 Ribu/ul 381
Rdw 12,4 14,4 % 13,4
Mpv 7,3 - 9 fl 7
Ureum 19 - 44 Mg/dl
Creatinin 0,9 0,3 Mg/dl
GDS 70 - 110 Mg/dl 72
GDP 70 - 110 Mg/dl
GDPP <140 Mg/dl
SGOT L<35 : P<31 U/l
SGPT L<41 : P<31 U/l
Protein 6,6 8,8 g/dl
Albumin 3,5 5,2 g/dl
Globulin 2 3,5 g/dl
Asam urat L : 3,5 : P: 2,6-6 Mg/dl
Transfusi

Colonoscopy :

Hasil : caecum sepanjang 130 cm dari ACL, tampak pada awal berupa haemoroid interna grade II di jam 14 dan 11.