No NAMA/ KELUHAN ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK OBSERVASI DIAGNOSA TERAPI

USIA/ UTAMA
(L/P)
2 Basah Putra Sesak IGD Tanggal 02 mei 2017 Dispepsia + syndrom IGD
Nyeri ulu hati geriatri + OA+ CAD
LK (+) KU: TSS KU: TSS OMI Inf RL 20 Tpm
Nafsu makan KS: CM KS: CM Inj. OMZ 1x1
76 TAHUN menurun TD: 130/90 mmHg TD: 150/90 mmHg Syndrom geriatri Aspilet 1x80mg
Mual (+) N: 100 x/mnt reguler, kuat, isi cukup N: 70 x/mnt reguler, kuat, dengan Sucrafat 3x1C
TTL Muntah (+) RR: 24 x/mnt reguler isi cukup Inaniation CPG 1x1 PO
06-05-1940 T: 37o C RR: 24 x/mnt reguler Imunodeficiency Inj. Cefriaxon 2x1 vial
Rw jantung SpO2 : 96 % T: 36,7o C Impairement of hearing
Tanggal SpO2 : 98 % Instabilitas Non farmakologi
masuk : Kepala Imobility
01/05/2017 Normocephal S : nafsu makan menurun, Infection = OA -terapi fisik dan
Mata : CA -/-, SI -/- kaki kanan sakit (genu), Inkontinensia urin latihan jasmani secara
No Kamar: Gusi berdarah (-), mimisan (-) perut sakit ulu hati dan teratur
SI Atrofi papil lidah (-) kuadran kiri bawah -Pada pasien yang
Sariawan (-) mengalami tirah baring
No RM: Tanggal 03 mei 2017 total, perubahan posisi
274275 Leher secara teratur dan latihan di
Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid KU: TSS tempat tidur. Selain itu,
(-), JVP N KS: CM mobilisasi dini berupa turun
TD: 150/90 mmHg dari tempat tidur, berpindah
Thorax N: 77 x/mnt reguler, kuat, dari tempat tidur ke kursi
I : normochest, datar, retraksi (-), gerak isi cukup dan latihan fungsional dapat
napas simetris (+) RR: 22 x/mnt reguler dilakukan secara
P : nyeri tekan (-), ekspansi dada T: 36,1o C bertahap.Untuk mencegah
simetris, fremitus taktil Ka=Ki SpO2 : 99 % terjadinya dekubitus, hal
P : sonor yang harus dilakukan
A : vesikuler +/+, Wh -/-, SI-II reguler, S : nafsu makan menurun, adalah menghilangkan
gallops (-) kaki kanan sakit (genu), penyebab terjadinya ulkus
perut sakit ulu hati dan yaitu bekas tekanan pada
Abdomen kuadran kiri bawah kulit. Untuk itu dapat
I : datar dilakukan perubahan posisi
A : BU (+) N Tanggal 04 mei 2017 lateral 30o, penggunaan
P : nyeri ketok ginjal (-), tympani (+), kasur anti dekubitus, atau
batas hepar N, batas lien N, shifting KU: TSS menggunakan bantal
dullness (-) KS: CM berongga. Pada pasien
P :nyeri tekan epigastrium (-), hepar tdk TD: 160/80 mmHg dengan kursi roda dapat
teraba, lien tdk teraba N: 89 x/mnt reguler, kuat, dilakukan reposisi tiap jam
isi cukup atau diistirahatkan dari
Ekstremitas RR: 20 x/mnt reguler duduk. Melatih pergerakan
Edema (-/-/-/-), sianosis (-), ekimosis T: 36,7o C dengan memiringkan pasien
(-), SpO2 : 99 % ke kiri dan ke kanan serta
mencegah terjadinya
 S : jatuh, kesulitan buang gesekan juga dapat
air kecil (minta pasangan mencegah dekubitus.
kateter (+)) -Pemberian minyak
setelah mandi atau
Tanggal 05 mei 2017 mengompol dapat dilakukan
untuk mencegah maserasi.
KU: TSS -Kontrol tekanan darah
KS: CM secara teratur dan
TD: 140/80 mmHg penggunaan obat-obatan
N: 72 x/mnt reguler, kuat, yang dapat menyebabkan
isi cukup penurunan tekanan darah
RR: 20 x/mnt reguler serta mobilisasi dini perlu
T: 36,7o C dilakukan untuk mencegah
SpO2 : 97 % terjadinya hipotensi.
-Monitor asupan cairan dan
S : nyeri perut (+) makanan yang mengandung
serat perlu dilakukan untuk
mencegah terjadinya
konstipasi.
-Pemberian nutrisi yang
adekuat perlu
diperhatikan untuk
mencegah terjadinya
malnutrisi pada pasien
imobilisasi.

Nama : Basah Putra

Ruangan : S1
Golongan darah :

Tanggal
Pemeriksaan Nilai normal satuan
01 mei 2017
Lekosit 5 10 Ribu/ul 16,6*
Eritrosit 3,08 5,05 Juta/ul 5,32
Hemoglobin 12 16,5 g/dl 13,8*
Hematokrit 37 48 % 42,5
Mcv 80 92 Fl 79,9*
Mch 27 31 Pg 25,9*
Mchc 32 36 g/dl 32,5
Trombosit 150 450 Ribu/ul 411
Rdw 12,4 14,4 % 16,8*
Mpv 7,3 - 9 fl 7,4*
Ureum 19 - 44 Mg/dl
Creatinin 0,9 0,3 Mg/dl
GDS 70 - 110 Mg/dl 99
GDP 70 - 110 Mg/dl
GDPP <140 Mg/dl
SGOT L<35 : P<31 U/l
SGPT L<41 : P<31 U/l
Protein 6,6 8,8 g/dl
Albumin 3,5 5,2 g/dl
Globulin 2 3,5 g/dl
Asam urat L : 3,5 : P: 2,6-6 Mg/dl
EKG LAD