No NAMA/ KELUHAN ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK OBSERVASI DIAGNOSA TERAPI

USIA/ UTAMA
(L/P)
4. Sapijah Kaki bengkak Mual (+) IGD Tanggal 16 Mei 2017 Pneumonia Farmakologi
setengah bulan Muntah (-) Dispepsia
PR yang lalu Pusing (-) KU: TSS KU: TSS Susp. Hipoalbumi Inf RL lanjut Kaen 3B
KS: CM KS: CM CHF Inj Ranitidin 2x1
Umur TD: 110/70 mmHg TD: 110/80 mmHg Inj Cefoperazone 2x1
64 tahun N: 98 x/mnt reguler, kuat, isi cukup N: 83 x/mnt reguler, kuat, Spironolacton 1-0-0 pg
RR: 20 x/mnt reguler isi cukup
TTL T: 36,2 o C RR: 20 x/mnt reguler Non farmakologi
15-06-1952 SpO2 : 94 % T: 36,5 o C - Banyak makan yang
SpO2 : 96 % mengandung albumin,
Tanggal Kepala telur, ikan gabus
masuk : Normocephal - Mengurangi makanan
15/04/2017 Mata : CA -/-, SI -/- yang meningkatkan asam
Gusi berdarah (-), mimisan (-) lambung dan pedas.
No Kamar: Atrofi papil lidah (-) - Bed rest
- Sariawan (-) - Istirahat yang cukup
- Edukasi penyakit
No RM: Leher - Kontrol cairan
316030 Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid
(-), JVP N

Thorax
I : normochest, datar, retraksi (-), gerak
napas simetris (+)
P : nyeri tekan (-), ekspansi dada
simetris, fremitus taktil Ka=Ki
P : sonor
A : vesikuler +/+, Rh +/-, Wh -/-, SI-II
reguler, gallops (-), murmur (-)

Abdomen
I : datar
A : BU (+) N
P : nyeri ketok ginjal (-), tympani (+),
batas hepar N, batas lien N, shifting
dullness (-)
P :nyeri tekan epigastrium (-), hepar tdk
teraba, lien tdk teraba
 Ekstremitas
Edema (-/-/+/+), sianosis (-), ekimosis (-
),

Nama : Sarijah
Ruangan :
Golongan darah :

Tanggal
Pemeriksaan Nilai normal satuan
15 mei 2017
Lekosit 5 10 Ribu/ul 5,3
Eritrosit 3,08 5,05 Juta/ul 3,57
Hemoglobin 12 16,5 g/dl 9,3*
Hematokrit 37 48 % 31,2*
Mcv 80 92 Fl 87,4
Mch 27 31 Pg 26,1*
Mchc 32 36 g/dl 29,8*
Trombosit 150 450 Ribu/ul 160
Rdw 12,4 14,4 % 17,8*
Mpv 7,3 - 9 fl 8
Ureum 19 - 44 Mg/dl 14*
Creatinin 0,9 0,3 Mg/dl 0,62
GDS 70 - 110 Mg/dl 79
GDP 70 - 110 Mg/dl
GDPP <140 Mg/dl
SGOT L<35 : P<31 U/l
SGPT L<41 : P<31 U/l
Protein 6,6 8,8 g/dl
Albumin 3,5 5,2 g/dl 2,92*
Globulin 2 3,5 g/dl
Asam urat L : 3,5 : P: 2,6-6 Mg/dl
Transfusi