No NAMA/ KELUHAN ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK OBSERVASI DIAGNOSA TERAPI

USIA/ UTAMA
(L/P)
1. Abdul Sesak nafas Os mengatakan sesak IGD Tanggal: 15 Mei 2017 TB paru on treatment, Inf NaCl
Qodir nafas, dan nyeri dada abses dinding dada, DM Inj Cefoperazon
diserati adanya benjolan KU:TSS KU:TSS T2 Inj. Metonidazole
LK didada kanan. KS: CM KS: CM Novorapid 18-18-18
TD: 100/60 mmHg TD: 100/60 mmHg
Umur N: 108 x/mnt reguler, kuat, isi cukup N: 108 x/mnt reguler, Non farmakologi
47 tahun RR: 20 x/mnt reguler kuat, isi cukup
T: 37o C RR: 20 x/mnt reguler Anjuran asupan natrium
TTL SpO2 : 97 % T: 37o C untuk penyandang DM
4 mei 1969 SpO2 : 97 % sama dengan orang
Kepala sehat yaitu <2300 mg
Normocephal S : Sesa disertai nyeri perhari
Tanggal Mata : CA +/+, SI -/- dada kanan.
masuk Gusi berdarah (-), mimisan (-) Penyandang DM dianjurkan
06/05/2017 Atrofi papil lidah (-) mengonsumsi serat dari
Sariawan (-) kacang-kacangan,buah dan
No Kamar: sayuran serta sumber
- Leher karbohidrat yang tinggi
Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid serat.
No RM: (-), JVP N
295332 Anjuran konsumsi serat
Thorax adalah 20-35 gram/hari
I : normochest, datar, retraksi (-), gerak yang berasal dari berbagai
napas simetris (+) sumber bahan makanan.
P : nyeri tekan (-), ekspansi dada
simetris, fremitus taktil Ka=Ki Pada pasien dengan
P : sonor nefropati diabetik
A : vesikuler +/+, Wh -/-, SI-II reguler, perlu penurunan asupan
gallops (-), murmur (-) protein menjadi 0,8 g/kg
BB perhari atau 10%
Abdomen dari kebutuhan energi,
I : datar dengan 65%
A : BU (+) N diantaranya bernilai
P : nyeri ketok ginjal (-), tympani (+), biologik tinggi.
batas hepar N, batas lien N, shifting Kecuali pada penderita DM
dullness (-) yang sudah
P :nyeri tekan epigastrium (-), hepar tdk menjalani hemodialisis
teraba, lien tdk teraba asupan protein
 menjadi 1-1,2 g/kg BB
Ekstremitas perhari.
Edema (-/-/-/-), sianosis (-), ekimosis (-
), Konsumsi kolesterol
dianjurkan
< 200 mg/hari.

Sukrosa tidak boleh lebih

dari 5% total
asupan energi.

Olahraga yang teratur

setelah kondisi stabil
Ventilasi yang baik
Nama : Abdul Qodir
Ruangan :
Golongan darah :

Tanggal
Pemeriksaan Nilai normal satuan
6 mei 7 mei 9 mei 2017 13 mei 2017
Lekosit 5 10 Ribu/ul 13,68*
Eritrosit 3,08 5,05 Juta/ul 4,17*
Hemoglobin 12 16,5 g/dl 11,36*
Hematokrit 37 48 % 35,4*
Mcv 80 92 Fl 85
Mch 27 31 Pg 27,1
Mchc 32 36 g/dl 31,9*
Trombosit 150 450 Ribu/ul 500*
Rdw 12,4 14,4 % 12,4*
Mpv 7,3 - 9 fl 8,1
Ureum 19 - 44 Mg/dl 12*
Creatinin 0,9 0,3 Mg/dl 0,73*
GDS 70 - 110 Mg/dl 489* 447 >600
GDP 70 - 110 Mg/dl
GDPP <140 Mg/dl
SGOT L<35 : P<31 U/l 8
SGPT L<41 : P<31 U/l 7
Protein 6,6 8,8 g/dl
Albumin 3,5 5,2 g/dl 3,01*
Globulin 2 3,5 g/dl
Asam urat L : 3,5 : P: 2,6-6 Mg/dl
Transfusi

Pemeriksaan CT Scan thorak dengan bahan kontras:

Kesan : abses pulmo dextra yang berhubungan abses subcutan regio thorax dextra anterior.
Pemeriksaan Foto Thorax PA
Kesan: Massa segmen dextra sugestif abses pulmo, efusi pleura dextra miniml, besar cor normal.