No NAMA/ KELUHAN ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK OBSERVASI DIAGNOSA TERAPI

USIA/ UTAMA
(L/P)
1. Arip Ariadin Bengkak kedua Kt: IGD Tanggal 27 april 2017 SN IGD
kaki sejak 1 Mual (+) Efusi pleura
LK minggu yang KU: TSS KU: TSS Inf d5%
lalu. KS: CM KS: CM Ranitidin 2x1g
38 TAHUN TD: 140/110 mmHg TD: 140/100mmHg Furosemid 20mg
N: 101 x/mnt reguler, kuat, isi cukup N: 100 x/mnt reguler, Cefotaxim 2x1g
TTL RR: 22 x/mnt reguler kuat, isi cukup
25-01-1978 T:35,9o C RR: 22 x/mnt reguler 27 april 2017
SpO2 : 96 % T:37o C IVFD Pemflon
Tanggal SpO2 : 95 % Lasix 2x1g
masuk : Kepala Simvastatin 1x10g
26/04/2017 Normocephal S: kedua kaki bengkak, MP 4-4-2 tab
Mata : CA -/-, SI -/- lutut kram OMZ 1x40g
No Kamar: Gusi berdarah (-), mimisan (-) O: Rh (-/+), Miniaspirin 1x80g
SI Atrofi papil lidah (-) Edema (-/-/+/+),
Sariawan (-) 28 april 2017
No RM Tanggal 28 april 2017 Lasix 2x1g
314702 Leher Simvastatin 1x10g
Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid KU: TSS MP 4-4-2 tab
(-), JVP N KS: CM OMZ 1x40g
TD: 130/90mmHg Miniaspirin 1x80g
Thorax N: 100 x/mnt reguler,
I : normochest, datar, retraksi (-), gerak kuat, isi cukup 29 april 2017-05-01
napas simetris (+) RR: 22 x/mnt reguler IVFD Pemflon
P : nyeri tekan (-), ekspansi dada T:37o C Lasix 2x1g
simetris, fremitus taktil Ka=Ki SpO2 : 96 % Simvastatin 1x10g
P : sonor MP 4-4-2 tab
A : vesikuler +/+, Wh -/-, SI-II reguler, S: skrotum dan penis OMZ 1x40g
gallops (-) membengkak Miniaspirin 1x80g
O: Rh (-/+),
Abdomen Edema (-/-/+/+), Non farmakologi
I : datar
A : BU (+) N Tanggal 29 april 2017
P : nyeri ketok ginjal (-), tympani (+), a. Pembatasan protein :
batas hepar N, batas lien N, shifting KU: TSS Pasien non dialisis 0,6 -0,75
dullness (-) KS: CM gram /kg BB/hr sesuai CCT
P :nyeri tekan epigastrium (-), hepar tdk TD: 130/90mmHg dan toleransi pasien
teraba, lien tdk teraba N: 102 x/mnt reguler, Pasien hemodialisis 1 -1,2
kuat, isi cukup gram/kgBB ideal/hari
Ekstremitas RR: 20 x/mnt reguler Pasien peritoneal dialisis
Edema (-/-/+/+), sianosis (-), ekimosis (- T:37o C 1,3 gram/kgBB/hr
), SpO2 : 90 %
S: skrotum dan penis 0,6 x 55 = 33g/hari
membengkak agak
berkurang. Telur 1 butir = 6.29 gram.
O: Rh (-/+), Tempe tiap 170 gram
Edema (-/-/+/+) mengandung:
333 kalori
15,9 g karbohidrat
19,4 g lemak
30,9 g protein

Protein Kacang kedelai

36,49g/100gr
Protein Beras 7,12/100gr
Keju 21g/100gr

b. Pengaturan asupan
kalori : 35
kal/kgBBideal/hr
c. Pengaturan asupan
lemak : 30 -40% dari kalori
total dan mengandung
jumlah yang sama
d. antara asam lemak bebas
jenuh dan tak jenuh
e. Pengaturan asupan KH
: 50 -60% dari total kalori
f. Garam NaCl : 2 -3 gr/hr
g. Kalsium : 1400-1600
mg/hr
h. Besi : 10 -18 mg/hr
i. Magnesium : 200 300
mg/hr
j. Asam folat pasien HD :
5 mg
k. Air : jumlah urin 24 jam
+ 500 ml ( insensible water
loss )
Nama : Arip Ariadin
Ruangan : S1
Golongan darah :

Tanggal
Pemeriksaan Nilai normal satuan
26 april 2017
Lekosit 5 10 Ribu/ul 12,68*
Eritrosit 3,08 5,05 Juta/ul 6,51
Hemoglobin 12 16,5 g/dl 17,6
Hematokrit 37 48 % 57,7*
Mcv 80 92 Fl 88,6
Mch 27 31 Pg 27
Mchc 32 36 g/dl 30,5
Trombosit 150 450 Ribu/ul 326
Rdw 12,4 14,4 % 13,4
Mpv 7,3 - 9 fl 9,3
Ureum 19 - 44 Mg/dl 44
Creatinin 0,9 0,3 Mg/dl 1,27
GDS 70 - 110 Mg/dl 80
GDP 70 - 110 Mg/dl
GDPP <140 Mg/dl
SGOT L<35 : P<31 U/l
SGPT L<41 : P<31 U/l
Protein 6,6 8,8 g/dl
Albumin 3,5 5,2 g/dl 1,77
Globulin 2 3,5 g/dl
Asam urat L : 3,5 : P: 2,6-6 Mg/dl
Tes urin tanggal 26 april 2017
Lekosit 4*
Cholesterol total 613* (n=<200)
Trigliserida 1585* (n=<150)
HDL 47
LDL tidak dapat dinilai

Thorak : efusi pleura dextra, cor tidak valid dinilai (27 april 2017)