No NAMA/ KELUHAN ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK OBSERVASI DIAGNOSA TERAPI

USIA/ UTAMA
(L/P)
2. Sudirman Sesak nafas sejak Pasien mengatakan IGD Tanggal 15 Mei 2017 PPOK ekserbasi akut Farmakologi
pukul 17.00 bahwa memiliki riwayat
LK PPOK KU: TSS KU: TSS O2
KS: CM KS: CM Inf Kaen 3B
Umur TD: 110/70 mmHg TD: 110/70 mmHg Inj MP 2x1
62 tahun N: 101 x/mnt reguler, kuat, isi cukup N: 89 x/mnt reguler, kuat, Inj Fluimucil 3x1
RR: 28 x/mnt reguler isi cukup Inj. Cefoperazone 2x1
TTL T: 35,6 o C RR: 24 x/mnt reguler Inj. OMZ 1x1
02-05-1954 SpO2 : 99 % T: 36,3 o C
SpO2 : 99 % Non farmakoterapi
Tanggal Kepala - Bed rest
masuk : Normocephal S : sesak nafas berkurang - Tidur minimal setelah 2-4
14/04/2017 Mata : CA -/-, SI -/- jam setelah makan
Gusi berdarah (-), mimisan (-)
- Olahraga yang teratur
No Kamar: Atrofi papil lidah (-)
Sariawan (-) setelah kondisi stabil
- Berhenti merokok
No RM: Leher
306251 Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid
(-), JVP N

Thorax
I : normochest, datar, retraksi (-), gerak
napas simetris (+)
P : nyeri tekan (-), ekspansi dada
simetris, fremitus taktil Ka=Ki
P : sonor
A : vesikuler +/+, Wh -/+, SI-II reguler,
gallops (-), murmur (-)

Abdomen
I : datar
A : BU (+) N
P : nyeri ketok ginjal (-), tympani (+),
batas hepar N, batas lien N, shifting
dullness (-)
P :nyeri tekan epigastrium (-), hepar tdk
teraba, lien tdk teraba
 Ekstremitas
Edema (-/-/-/-), sianosis (-), ekimosis (-
),
Nama :
Ruangan :
Golongan darah :

Tanggal
Pemeriksaan Nilai normal satuan
14 mei 2017
Lekosit 5 10 Ribu/ul 12,2*
Eritrosit 3,08 5,05 Juta/ul 4,56
Hemoglobin 12 16,5 g/dl 13,6*
Hematokrit 37 48 % 40,7*
Mcv 80 92 Fl 89,3
Mch 27 31 Pg 29,8
Mchc 32 36 g/dl 33,4
Trombosit 150 450 Ribu/ul 287
Rdw 12,4 14,4 % 13,8
Mpv 7,3 - 9 fl 6,5*
Ureum 19 - 44 Mg/dl 23
Creatinin 0,9 0,3 Mg/dl 1,38*
GDS 70 - 110 Mg/dl 139
GDP 70 - 110 Mg/dl
GDPP <140 Mg/dl
SGOT L<35 : P<31 U/l
SGPT L<41 : P<31 U/l
Protein 6,6 8,8 g/dl
Albumin 3,5 5,2 g/dl
Globulin 2 3,5 g/dl
Asam urat L : 3,5 : P: 2,6-6 Mg/dl
Transfusi