I.

LAPORAN KASUS

2.1 Anamnesis

2.1.1 Identitas Pasien

Nama : Tn. S

Usia : 78 tahun

Alamat : Totokaton

Pekerjaan : Pensiunan PNS

Suku : Jawa

Agama : Islam

Status perkawinan: Kawin

Masuk RS : Rabu, 7 Juni 2017

Tanggal Periksa : Rabu, 7 Juni 2017 s.d Jumat, 12 Juni 2017

2.1.2 Anamnesis Pasien

Diambil dari : Autoanamnesa

Tanggal : 10 Juni 2017

Pukul : 14.15 WIB

a. Keluhan Utama

Pasien datang dengan keluhan utama buang air besar berwarna hitam.

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSAY dengan keluhan buang air besar berwarna
hitam satu kali. Pasien tidak mual dan muntah, namun merasa pusing
serta badan lemas. Keluhan belum pernah dirasakan sebelumnya. Pasien
juga merasa nyeri pada kedua lutut terutama saat hendak berdiri.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit asam urat. Pasien

memiliki riwayat muntah darah sehingga dilakukan pemeriksaan
endoskopi dan didiagnosis ulkus peptik pada tahun 2015. Pada tahun
2017 pasien kembali dirawat di RSAY dan didiagnosis CKD stage V
dengan GEA. Setelah menjalani pengobatan dan melakukan kontrol
ulang, luka pada lambung pasien dinyatakan sembuh. Pasien tidak
melakukan cuci darah rutin. Kemudian pada 7 Juni 2017, pasien datang
ke RS. Ahmad Yani dengan keluhan utama buang air besar berwarna
hitam dan lemah tubuh.

d. Riwayat Pengobatan

Ketika didiagnosis asam urat, pasien rutin mengkonsumsi obat asam

uratnya. Karena sakit tidak hilang, pasien berinisiatif mengonsumsi obat
herbal untuk asam urat berbentuk kapsul. Obat herbal diminum tiga
kapsul sekali minum yaitu pada pagi, siang, dan malam. Efek yang
dirasakan yaitu tidak terasa nyeri pada persendian. Obat herbal
dikonsumsi selama 2 tahun. Pada tahun 2015, pasien datang ke RSAY
dengan keluhan muntah darah dan didiagnosis ulkus gaster dan dirawat
di RS. Ahmad Yani. Setelah dinyatakan sembuh, pasien mengonsumsi
 ramuan jamu (air rebusan bengli dan kunir) untuk mencegah muntah
darah berulang yang diminum tiap sebelum tidur malam sebanyak 1
gelas. Jamu diminum selama 1 bulan. Pada 4 April 2017, pasien masuk
ke RSAY dan didiagnosis CKD dengan GEA. Selama masa perawatan
di RS. Ahmad Yani sejak 7 Juni 2017, pasien mengonsumsi obat yang
diresepkan dokter yaitu obat antiemetik, allopurinol, dan obat ginjal.

e. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien tidak memiliki keluarga dengan riwayat penyakit serupa. Tidak

terdapat anggota keluarga kandung dengan riwayat penyakit hipertensi,
diabetes, ataupun asam urat. Pasien juga tidak memiliki riwayat
penyakit keturunan ataupun keganasan.

f. Riwayat Pribadi

Pasien memiliki riwayat merokok namun tidak mengonsumsi minuman

keras, ataupun menggunakan obat-obatan terlarang. Pasien mengatakan
sering tidak nafsu makan. Pasien tidak berolahraga secara teratur.

2.2 Pemeriksaan Fisik dan follow up

2.2.1. 7 Juni 2017 (IGD)

a. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

b. Kesadaran : Compos Mentis

c. Tanda Vital

TD : 130/90 mmHg

Suhu : 35,50 C

Pernapasan : 22 x/menit, reguler

 Nadi : 98 x/menit, reguler, tekanan cukup

SPO2 : 99%

2.2.2. 8 Juni 2017

a. Keluhan saat ini : nyeri perut, BAB hitam, mual

b. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang, compos mentis

c. Tanda Vital

TD : 140/80 mmHg

Suhu : 35,30 C

Pernapasan : 18 x/menit, reguler

Nadi : 80 x/menit, reguler, tekanan cukup

SPO2 : 98%

d. Kepala : normocephal, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik

e. Leher : tidak ditemukan pembesaran KGB, tidak ditemukan deviasi

trakea, JVP normal

f. Thorax Anterior dan Posterior

Normochest, bentuk dan gerak simetris, tidak terdapat retraksi

Cor

Ictus cordis tidak terlihat dan teraba di ICS V linea midclavicula sinistra

Batas jantung atas: ICS II

Batas jantung kanan: ICS IV linea sternalis sinistra

Batas jantung kiri: ICS V linea midclavicula sinistra

 Bunyi jantung I dan II normal, tidak ditemukan bunyi jantung III, Gallop (-),
murmur (-)

Cardiomegali (-)

Pulmo

Ekspansi dinding dada simetris, fremitus taktil dextra=sinistra

Sonor di seluruh lapang paru

Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

g. Abdomen

Inspeksi : Datar

Auskultasi : BU (+) N

Palpasi : Nyeri tekan (-), Shifting dulness (-), hepar tidak teraba, lien
tidak teraba

Perkusi : Timpani, pekak hepar (+)

h. Ekstremitas

Ekstremitas atas dan bawah lengkap. Akral hangat dan tidak ditemukan
edema.

2.2.3. 9 Juni 2017

a. Keluhan saat ini : nyeri perut, belum BAB

b. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang, compos mentis

c. Tanda Vital

TD : 130/80 mmHg

Suhu : 35,30 C

Pernapasan : 20 x/menit, reguler

Nadi : 86 x/menit, reguler, tekanan cukup

SPO2 : 99%

d. Kepala : normocephal, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik

e. Leher : tidak ditemukan pembesaran KGB, tidak ditemukan deviasi

trakea, JVP normal

f. Thorax Anterior dan Posterior

Normochest, bentuk dan gerak simetris, tidak terdapat retraksi

Cor

Ictus cordis tidak terlihat dan teraba di ICS V linea midclavicula sinistra

Batas jantung atas: ICS II

Batas jantung kanan: ICS IV linea sternalis sinistra

Batas jantung kiri: ICS V linea midclavicula sinistra

Bunyi jantung I dan II normal, tidak ditemukan bunyi jantung III, Gallop (-),
murmur (-)

Cardiomegali (-)

Pulmo
 Ekspansi dinding dada simetris, fremitus taktil dextra=sinistra

Sonor di seluruh lapang paru

Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

g. Abdomen

Inspeksi : Datar

Auskultasi : BU (+) N

Palpasi : Nyeri tekan (-), Shifting dulness (-), hepar tidak teraba, lien
tidak teraba

Perkusi : Timpani, pekak hepar (+)

h. Ekstremitas

Ekstremitas atas dan bawah lengkap. Akral hangat dan tidak ditemukan
edema.

2.2.4. 10 Juni 2017

a. Keluhan saat ini : BAB hitam, nyeri perut di ulu hati

b. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang, compos mentis

c. Tanda Vital

TD : 160/60 mmHg

Suhu : 35,80 C

Pernapasan : 18 x/menit, reguler

Nadi : 75 x/menit, reguler, tekanan cukup

SPO2 : 97%
d. Kepala : normocephal, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik

e. Leher : tidak ditemukan pembesaran KGB, tidak ditemukan deviasi

trakea, JVP normal

f. Thorax Anterior dan Posterior

Normochest, bentuk dan gerak simetris, tidak terdapat retraksi

Cor

Ictus cordis tidak terlihat dan teraba di ICS V linea midclavicula sinistra

Batas jantung atas: ICS II

Batas jantung kanan: ICS IV linea sternalis sinistra

Batas jantung kiri: ICS V linea midclavicula sinistra

Bunyi jantung I dan II normal, tidak ditemukan bunyi jantung III, Gallop (-),
murmur (-)

Cardiomegali (-)

Pulmo

Ekspansi dinding dada simetris, fremitus taktil dextra=sinistra

Sonor di seluruh lapang paru

Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

g. Abdomen

Inspeksi : Cembung

Auskultasi : BU (+) N
 Palpasi : Nyeri tekan (+) di epigastrium, Shifting dulness (-), hepar
tidak teraba, lien tidak teraba

Perkusi : Timpani, pekak hepar (+)

h. Ekstremitas

Ekstremitas atas dan bawah lengkap. Akral hangat dan tidak ditemukan
edema.

2.2.5. 12 Juni 2017

a. Keluhan saat ini : Tidak bisa buang angin

b. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang, compos mentis

c. Tanda Vital

TD : 130/80 mmHg

Suhu : 360 C

Pernapasan : 12 x/menit, reguler

Nadi : 64 x/menit, reguler, tekanan cukup

SPO2 : 96%

d. Kepala : normocephal, konjungtiva anemis (-/+), sklera tidak ikterik

e. Leher : tidak ditemukan pembesaran KGB, tidak ditemukan deviasi

trakea, JVP normal

f. Thorax Anterior dan Posterior

Normochest, bentuk dan gerak simetris, tidak terdapat retraksi

Cor

Ictus cordis tidak terlihat dan teraba di ICS V linea midclavicula sinistra

Batas jantung atas: ICS II

Batas jantung kanan: ICS IV linea sternalis sinistra

Batas jantung kiri: ICS V linea midclavicula sinistra

Bunyi jantung I dan II normal, tidak ditemukan bunyi jantung III, Gallop (-),
murmur (-)

Cardiomegali (-)

Pulmo

Ekspansi dinding dada simetris, fremitus taktil dextra=sinistra

Sonor di seluruh lapang paru

Vesikuler (+/+), rhonki (+/+) di ICS II, wheezing (-/-)

g. Abdomen

Inspeksi : Cembung

Auskultasi : BU (+) menurun

Palpasi : Nyeri tekan (-), Shifting dulness (-), hepar tidak teraba, lien
tidak teraba

Perkusi : Timpani, pekak hepar (+)

h. Ekstremitas
 Ekstremitas atas dan bawah lengkap. Akral hangat dan tidak ditemukan
edema.

2.2.6. 13 Juni 2017

a. Keluhan saat ini : BAB (-), kembung, kesemutan pada telapak kaki kanan

b. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang, compos mentis

c. Tanda Vital

TD : 160/90 mmHg

Suhu : 36,50 C

Pernapasan : 20 x/menit, reguler

Nadi : 63 x/menit, reguler, tekanan cukup

SPO2 : 98%

d. Kepala : normocephal, konjungtiva anemis (-/+), sklera tidak ikterik

e. Leher : tidak ditemukan pembesaran KGB, tidak ditemukan deviasi

trakea, JVP normal

f. Thorax Anterior dan Posterior

Normochest, bentuk dan gerak simetris, tidak terdapat retraksi

Cor

Ictus cordis tidak terlihat dan teraba di ICS V linea midclavicula sinistra

Batas jantung atas: ICS II

Batas jantung kanan: ICS IV linea sternalis sinistra

Batas jantung kiri: ICS V linea midclavicula sinistra

 Bunyi jantung I dan II normal, tidak ditemukan bunyi jantung III, Gallop (-),
murmur (-)

Cardiomegali (-)

Pulmo

Ekspansi dinding dada simetris, fremitus taktil dextra=sinistra

Sonor di seluruh lapang paru

Vesikuler (+/-), rhonki (+/+) di ICS II dextra dan ICS II-IV dextra, wheezing
(-/-)

g. Abdomen

Inspeksi : Cembung

Auskultasi : BU (+) N

Palpasi : Nyeri tekan (-), Shifting dulness (-), hepar tidak teraba, lien
tidak teraba

Perkusi : Timpani, pekak hepar (+)

h. Ekstremitas

Ekstremitas atas dan bawah lengkap. Akral hangat. Terdapat tofus pada regio
pedis dextra. Edema (-/-/-/-)
2.3 Pemeriksan Penunjang

Tanggal Pemeriksaan : 7 Juni 2017, 10.30

No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

1. Leukosit 20,1* 5-10 ribu /ul

2. Eritrosit 2,7* 4,37- 5,63 juta /ul

3. Hemoglobin 7,1* 14 - 18 g/dL

4. Hematokrit 20,4* 41 - 54 %

5. MCV 75,6* 80-92 Fl

6. MCH 26,3* 27-31 Pg

7. MCHC 34,8 32-36 g/dL

8. Trombosit 289 150-450 ribu/ul

9. RDW 14,4 12,9-15,3 %

10. MPV 7,5* 8-9,6 Fl

11. Glukosa sewaktu 93 <= 140 mg/dL

Tanggal Pemeriksaan : 7 Juni 2017, 16.58

No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

1. Leukosit 20,31* 5-10 ribu /ul
 2. Eritrosit 2,52* 4,37- 5,63 juta /ul
3. Hemoglobin 6,1* 14 - 18 g/dL
4. Hematokrit 18,4* 41 - 54 %
5. MCV 72,9* 80-92 Fl
6. MCH 24,2* 27-31 Pg
7. MCHC 33,2 32-36 g/dL
8. Trombosit 308 150-450 ribu/ul
9. RDW 11,8* 12,9-15,3 %
10. MPV 9,5* 8-9,6 Fl
Hasil
11. SADT eritrosit
menyusul
12. Golongan darah O
13. Rhesus Positif

Tanggal Pemeriksaan : 8 Juni 2017, 13.15

No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

1. Ureum 237* 19-44 mg/dl
2. Creatinin 3,85* 0,9-1,3 mg/dl
3. Asam urat 10,62* 3,6-8,2 Mgdl

Tanggal Pemeriksaan : 9 Juni 2017, 11.42

No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

1. Leukosit 9,2 5-10 ribu /ul

2. Eritrosit 3,12* 4,37- 5,63 juta /ul

3. Hemoglobin 7,8* 14 - 18 g/dL

4. Hematokrit 23,7* 41 - 54 %
 5. MCV 75,9* 80-92 Fl

6. MCH 25* 27-31 Pg

7. MCHC 32,9 32-36 g/dL

8. Trombosit 237 150-450 ribu/ul

9. RDW 12,8* 12,9-15,3 %

10. MPV 8,5 8-9,6 Fl

Tanggal Pemeriksaan : 12 Juni 2017, 17.23

No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

1. Leukosit 7,65 5-10 ribu /ul

2. Eritrosit 3,82* 4,37- 5,63 juta /ul
3. Hemoglobin 9,5* 14 - 18 g/dL
4. Hematokrit 30,1* 41 - 54 %
5. MCV 78,8* 80-92 fl

6. MCH 24,9* 27-31 Pg

7. MCHC 31,6* 32-36 g/dL

8. Trombosit 279 150-450 ribu/ul
 9. RDW 13,2 12,9-15,3 %
10. MPV 8,3 8-9,6 fl

Pemeriksaan Endoskopi: 27 Oktober 2015

2.3 Diagnosis

1. Ulkus peptikum e.c NSAID dengan melena dan komplikasi anemia.

2. Hiperurisemia

3. Chronic kidney disease stage V

2.4. Diagnosis Banding

1. Gastritis NSAID

2. Colitis ulseratif

3. Gastritis

2.4 Penatalaksanaan di Penyakit Dalam

Farmakoterapi

a. 8 Juni 2017

Transfusi PRC sampai Hb >= 9

RL 1500 cc
Omeprazole 2x1 amp IV
Sucralfat 3x1
Asam folat 2x1

b. 9 Juni 2017

Allopurinol 1x1 tab

RL 1500 cc
Omeprazole 1x1 amp IV
 Sucralfat 3x1
Asam folat 2x1
Bicnat 2x1
Osteocal 2x1

c. 10 Juni 2017
Lanjut transfusi PRC
RL 1500 cc
Omeprazole 1x1 amp IV
Asam folat 2x1
Bicnat 2x1
Osteocal 2x1
Sucralfat 3x1

d. 12 Juni 2017
RL 1500 cc
Omeprazole 1x1 amp IV
Asam folat 2x1
Bicnat 2x1
Osteocal 2x1
Allopurinol 2x1
Sucralfat 2x1

Nonfarmakoterapi

1. Istirahat yang cukup

2. Menghindari makanan pedas, berlemak, dan berbumbu tajam
3. Konsumsi makanan lunak
4. Konsumsi makanan berzat besi tinggi
5. Makan teratur
 IV. ANALISIS KASUS

Penegakan Diagnosis

DAFTAR PUSTAKA

1. Del John. Peptic ulcer disease and related disorders. In: Kasper DL,
Braunwald E, et al (eds). Harrisons principles of internal medicine 16th
editions. United States: McGraw-Hill Companies; 2005. p. 1746- 56.
2. Price Sylvia, Wilson Lorraine. Gangguan lambung dan duodenum. Dalam:
Glenda Lindseth. Patofisiologi: Konsep klinis proses-proses penyakit Volume
6. Jakarta: EGC; 2002. hal. 423- 31.
3. Keshav Satish. The gastrointestinal system at a glance 1st ed. British:
Blackwell Science Ltd; 2004. p. 20-3; 72-3.
4. Sherwood, Lauralee. Fisiologi Manusia dari sel ke sistem edisi 2. Jakarta:
EGC; 1996. Hal. 551- 2; 556-9.
5. Tarigan Pengarapen, Akil HAM. Tukak gaster dan tukak duodenum. Dalam:
Sudoyo Aru, Alwi Idrus dkk editor. Buka ajar ilmu penyakit dalam jilid I edisi
V. Jakarta: InternaPublishing; 2009. hal. 513-27.
6. Townsend CM, David R, Mark B, Mattox Kenneth. Sabiston textbook of
surgery 17th edition. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2004. p. 1279- 96.
7. Aro Pertti. Storstrubb Tom. Peptic ulcer disease in a general adult population.
USA: America Journal of Epidemiology; 2006. p. 3-8.
8. Anand BS. Peptic ulcer disease. [online]. Update: June 20th 2011. [cited
October 28th 2011]. Available from URL :
http://emedicine.medscape.com/article/181753-overview#showall
9. Burnicardi Charles. Schwartzs principles of surgery eighty edition. United
States: McGraw-Hill companies; 2004. p. 38- 69.
10. Souba Wiley, Fink Mitchell, Jurkovich Gregory. ACS surgery: principles &
practice, 2007 edition. UK: WebMD Inc; 2007. p. 5-8.