BAB I KASUS

Nama

: Ny.Y

Tanggal lahir : 23 maret 1961 Usia : 51 tahun

Jenis kelamin : Perempuan Pekerjaan Agama Alamat : Ibu Rumah tangga : Islam : Teluk Gong Rt 010/ Rw 004

AUTOANAMNESIS Keluhan Utama : Pusing dibelakang kepala sejak 6 hari yang lalu,pusing dirasa nyut nyutan, Keluhan Tambahan : Kesemutan pada kedua tangan dan kaki, Telapak kaki kanan dan kiri seperti tertusuk tusuk sejak 5 tahun yang lalu,jika berjalan semakin terasa. lemas mendadak.. Riwayat Penyakit Sekarang : 6 hari sebelum berobat ke Puskesmas Penjaringan pasien mengaku sering sakit kepala bagian belakang dan kepala dirasakan nyut nyutan, keluhan terutama dirasakan saat os beraktifitas. Sejak 5 tahun yang lalu pasien juga mengaku menderita kesemutan pada telapak tangan dan kaki. Kedua kaki seperti tertusuk tusuk pada saat berjalan. Os merasa tidak nyaman dengan keluhannya. Penurunan berat badan disangkal oleh os.

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat Hipertensi (+) 3 tahun yg lalu,tidak terkontrol

Riwayat Penyakit Keluarga : Ayah dan ibu os tidak mempunyai riwayat hipertensi. : Alergi obat ,makanan , udara,debu disangkal

Riwayat Alergi

Riwayat Pengobatan : Pengobatan hipertensi tidak terkontrol. Riwayat Psikososial : Pasien makan teratur 3x/hari dengan memasak sendiri, pasien suka mengkonsumsi ikan asin, pasien tidak pernah kontrol tekanan darahnya.os suka mengkonsumsi kacang kacangan dan daun daunan. Kopi sering + 1 hr 2x. Teh disangkal. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum Kesadaran Status gizi BB TB IMT : 60 : 150 : overweight : Tampak sakit sedang : Compos mentis :

Tanda vital TD

: : 140/90 mmHg

Suhu : 36,5C Nadi : 84x/mnt

Nafas :22x/menit
2

Status Generalis Kepala : Normocephal, rambut hitam distribusi merata +, lurus +, tidak

rontok +, tidak ada lesi + Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflek pupil terhadap

cahaya (+/+),pupil bulat isokor (+/+). Hidung : Septum deviasi (-), epistaksis (-/-), nyeri tekan (-), sianosis (-

),cuping hidung (-). Mulut : bibir kering (-), faring hiperemis (-), tonsil T1/T1, lidah kotor (-

),lidah tremor (-). Telinga : Normotia, nyeri tekan tragus(-/-),nyeri tarik (-),sekret

(+/+)minimal,cavum timpani intak (+/+) Leher Thorax Jantung I : Tidak tampak ictus cordis P : Teraba ictus cordis di ICS V linea mid clavicula sinistra P : Batas jantung kanan relatif di linea parasternal dextra ICS V, batas jantung kiri relatif di linea midclavicula sinistra ICS V Paru I : Bentuk dan gerak simetris, retraksi sela iga (-) P : Vocal fremitus sama pada kedua lapang paru, nyeri tekan (-/-). P : Sonor di kedua lapang paru. batas paru hepar ics 5 midclavicularis dextra,paru lambung ics 7 axillaris anterior sinis tra. A : Vesikular di kedua lapang paru, ronchi (-/-), wheezing (-/-) A: Bunyi jantung I dan II murni reguler, murmur (-), gallop (-) : Pembesaran KGB (-), Pembesaran thyroid (-),jvp 5-2cm h2o

Abdomen I : Abdomen datar P : Nyeri tekan epigastrium (-), nyeri tekan iliaca dextra (-),turgor baik, hepatomegali (-), splenomegali (-), asites(-). Nyeri tekan 4 kuadran abdomen (-) P : Timpani pada ke-empat kuadran abdomen A : Bising usus (+) normal

Ekstremitas: Superior : Akral hangat, CRT < 2 detik edema (-) sianosis (-) sensoris baik, motorik 5/5 Inferior : Akral hangat RCT < 2 detik edema (-) sianosis (-) sensoris baik, motorik 5/5 RESUME : 6 hari sebelum datang ke Puskesmas Penjaringan os mengaku sering sakit kepala bagian belakang, keluhan terutama dirasakan saat os beraktifitas, os juga mengaku menderita kesemutan sejak 5 tahun yang lalu pada telapak tangan dan kaki. Kedua kaki seperti tertusuk tusuk pada saat berjalan.. Pada saat bangun tidur os merasakan kaku pada jari jari kedua tangan. PF : Tekanan Darah 140/90 mm Hg

DAFTAR MASALAH : Hipertensi Grade 1 ASSESSMENT : Hipertensi Grade 1 Sakit kepala bagian belakang dan kepala pusing selama 6 hari, suka mengkonsumsi ikan asin 3 kali seminggu, dan suka makanan yang asin, dan tekanan darah os adalah 140/90 mmHg. Rencana pemeriksaan penunjang lain : profil lipid WD : Hipertensi derajat 1 Rencana terapi : Terapi Non Farmakologis : a. Mengurangi asupan garam,dll b. Meningkatkan aktifitas fisik, seperti olahraga selama 30 menit pada pagi hari dengan jogging,aerobik,berenang. c. Menurunkan berat badan dengan diet. Terapi Farmakologis : a. Golongan ACE Inhibitor (Captopril 12,5 mg 1 x 1) Edukasi ke pasien : a. Beritahu pasien bahwa hipertensi adalah penyakit yang tidak bisa sembuh dan harus dikontrol, maka dari itu pasien harus sering kontrol tekanan darahnya ke dokter dan harus teratur minum obat anti hipertensi. b. Selalu olah raga teratur untuk mengurangi resiko dari komplikasi hipertensi pasien. c. Kurangi makanan berlemak.