LAPORAN JAGA BANGSAL

11-12 Mei 2011

HIPERTENSI DENGAN SINDROMA

DISPEPSIA DAN ARTHRITIS

Ega Dianisya
2007730043
IDENTITAS PASIEN
 NRM :
 Nama : Ny. S
 TTL : Jakarta, 06 April 1949
 Usia : 61 tahun
 Jenis kelamin : Perempuan
 Pekerjaan : IRT
 Alamat :
 Tanggal MRS : 11 Mei 2011
AUTOANAMNESA
 Keluhan utama:
sakit kepala sejak 2 minggu SMRS

 Keluhan tambahan:
Mual, jantung berdebar-debar, nyeri ulu hari, nyeri lutut
RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
Os mengeluh sakit kepala seperti berdenyut denyut dan merasa
berat di daerah tengkuk. Sakit kepala terutama dirasakan di
bagian puncak kepala. Pusing seperti berputar disangkal.
Jantung berdebar-debar (+). OS juga mengeluh mual tetapi
tidak muntah, nyeri didaerah ulu hati (+) dan semakin nyeri
apabila OS terlambat makan, perut terasa begah (+), badan
lemas, dan tidak nafsu makan. Demam, batuk, pilek, nyeri
menelan disangkal. Tangan,kaki,dan bibir kesemutan disangkal,
pandangan berkunang-kunang disangkal. Menurut OS, OS
mengaku mempunyai penyakit hipertensi sejak beberapa tahun
belakangan tetapi tidak rajin meminum obat. Selain itu, OS
mengeluh sakit pada kedua lutut terutama lutut kiri. Nyeri lutut
ini sudah dirasakan hampir 1 tahun dan sekarang semakin
mengganggu aktivitas OS. Kaku pada opagi hari (+). Nyeri
berkurang apabila OS beristirahat dan kembali sakit apabila OS
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
 Riwayat DM disangkal
RIWAYAT KELUARGA
 Tidak ada yang menderita keluhan yang sama dengan
pasien
RIWAYAT PENGOBATAN
 OS belum mengkonsumsi obat apapun untuk keluhan
sakit kepalanya
 Untuk keluhan mualnya,OS meminum promag dan
menurut OS keluhannya berkurang
RIWAYAT ALERGI
 Alergi makanan disangkal
 Alergi obat-obatan disangkal
RIWAYAT PSIKOSOSIAL
 OS mengaku sering minum kopi
PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum : tampak sakit sedang
 BB/ TB :
 Kesadaran : komposmentis
 Tanda vital
 Tekanan darah : 160/100 mmHg
 Nadi : 88 kali/ menit
 Pernafasan (r) : 20 kali/ menit
 Suhu (t) : 36,0 0C
 Kepala : Normosefal,  Hidung :
rambut beruban  Sekret : -/-
 Epistaksis : -/-
 Mata :  Septum deviasi : -
 Konjungtiva : anemis +/+
 Sklera : ikterik -/-
 Refleks Cahaya : +/+
 Pupil : isokor, 2mm/2mm
 Mulut :  Leher :
 Mukosa tampak kering  Kelenjar Getah Bening :
pembesaran –
 Tiroid : pembesaran –
 Thoraks
 Paru :

Inspeksi : —Simetris,
—Pengembangan dada : simetris,
—Retraksi dinding dada –
Palpasi : —Nyeri tekan (-),
—Krepitasi (-),
—Vokal fremitus : +/+
Perkusi : —sonor diseluruh lapangan paru.

Auskultasi : —Ronkhi -/-, Wheezing -/-, vesikuler di kedua lapang

paru
  Jantung

Inspeksi : —Iktus cordis tidak nampak

Palpasi : —Iktus cordis teraba di ICS 5 mid clavicula sinistra

Perkusi : —Jantung dalam batas normal

—Jantung kiri mid clavicula ICS 5
—Jantung kanan linea parasternalis kanan 3,4

Auskultasi : —Bunyi jantung I dan II murni, reguler

—Murmur (–)
—Gallop (–)
 Abdomen

Inspeksi : —Tampak cembung

—Tidak terdapat sikatriks post op, massa, caput
medusa

Auskultasi : —Bising usus normal

Palpasi : —Nyeri tekan pada epigastrium

—Hepatomegali (-), splenomegali (-), massa (-)

Perkusi : —timpani diseluruh lapangan abdomen

 Genitalia :
 Tidak dilakukan

 Extremitas :
 Atas: akral hangat, peteckie (-), RCT < detik, palmar eritema (-)
 Bawah: akral hangat, peteckie (-), RCT < detik, palmar eritema (-),
edema pretibial -/-, Bengkak didaerah lutut (+)/(+), krepitasi (-)/(+).
RESUME
, 61 th, datang dengan keluhan cephalgia yang dirasakan
sejak 2 minggu SMRS. Rasa berat di daerah tengkuk (+),
palpitasi (+), Nausea (+), tidak nafsu makan (+), malaise (+),
nyeri pada daerah lutut (+), kaku sendi pada pagi hari (+).
OS memiliki riwayat hipertensi (+) dan mempunyai
kebiasaan suka minum kopi.

Pada PF ditemukan, TD: 160/100, nyeri tekan epigastrium

(+), bengkak pada kedua lutut (+), krepitasi terutama pada
lutut kiri.
DAFTAR MASALAH
 Hipertensi
 Arthritis
 ASSESSMENT
Hipertensi
 a/d anamnesa, OS mengeluh pusing sejak 2 minggu
SMRS, sakit di daerah tengkuk (+), palpitasi (+), riwayat
hipertensi (+).
 Pada PF ditemukan TD : 160/100 mmHg

 WD: hipertensi derajat 2

 R. dx : EKG, Ro. Thorax, profil lipid

 R. tx : kombinasi 2 obat (propanolol 100mg 1x1,

captopril 12,5mg 2x1)
 Assessment
Sindroma Dispepsia
• a/d anamnesis OS mengeluh mual, nyeri pada daerah ulu
hati dan semakin nyeri apabila OS terlambat makan,
perut terasa begah, Tidak nafsu makan. Lemas.
pada PF, didapatkan nyeri tekan epigastrium (+)
• Wd: dispepsia e.c. fungsional
• Dd : dispepsia e.c. non-fungsional
• R. dx: Barium meal radiografi, endoskopi
• R. tx: metoclopramide, domperidone 10 mg.
ASSESSMENT
Arthritis
 a/d anamnesis OS mengeluh sakit pada kedua lutut
terutama lutut kiri. Sakit pada lutut membuat OS susah
untuk berjalan. Sakit berkurang apabila pasien
beristirahat. Kaku pada pagi hari (+)
 Pada PF,bengkak dan panas pada lutut (+/+), krepitasi
(-/+).
 Wd: Osteoarthritis

 Dd : Remathoid arthritis

 R. dx : rontgen genu, periksa kadar asam urat

 R. tx : OAINS, fisioterapi