LAPORAN KASUS KECIL

SEORANG PEREMPUAN USIA 50 TAHUN DENGAN NEFROPATI

DIABETES MELITUS STAGE V, DIABETES MELITUS TIPE 2
NORMOWEIGHT GULA DARAH TERKONTROL BAIK, CONGESTIF
HEART FAILURE (CHF) NYHA IV, HIPERTENSI STAGE II, DISPEPSIA
TIPE DISMOTILITAS DAN HIPERURISEMIA

Oleh :
Johan Wijaya Kesit
G0005119
Pembimbing :

Dr. Bayu

Dr. Dhani Redhono. Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR MOEWARDI
S U RAK AR TA
2011

DAFTAR MASALAH

Problem Aktif

Problem Pasif

Tanggal

1
2

Nefropati DM stage V
DM tipe 2
Normoweight
Gula Darah Terkontrol baik

04 mei 2011
04 mei 2011

Congestif Heart Failure

04 mei 2011

4
5

(CHF) NYHA IV
Hipertensi stage II
Dispepsia tipe dismotilitas

04 mei 2011
04 mei 2011

Hiperurisemia

04 mei 2011

LAPORAN KASUS

Keterangan

A. ANAMNESIS
1.

Identitas Penderita
Nama

: Ny. S

Umur

: 50 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Alamat

: Ngegoh RT 01 RW IV Alastuwo Kebakkramat

Karanganyar

No. RM

: 01038161

Tanggal masuk

: 4 Mei 2011

Tanggal pemeriksaan : 9 Mei 2011

Anamnesis secara Autoanamnesis dan Alloanamnesis pada Tn.K usia 53
tahun (suami pasien) dilakukan pada tanggal 9 Mei 2011 di Kamar 4 Bed
25 Ruang Melati I RSUD Dr Moewardi Surakarta.
2.

Keluhan Utama

: Sesak nafas

3.

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang dengan keluhan sesak nafas, sesak nafas dirasakan
sejak 3 hari SMRS. Sesak nafas terus menerus setiap hari, sesak nafas
semakin hari semakin bertambah. Saat istirahat, pasien sesak nafas,
bertambah berat terutama untuk berjalan di dalam rumah dan berkurang
saat tidur posisi setengah duduk. Sesak nafas tidak dipengaruhi oleh udara
dingin, debu atau emosi. Terbangun tidur saat malam hari karena sesak,
terdapat bengkak pada kedua kaki dan tangan. Terdapat keluhan batuk
terutama malam hari, tetapi kadang-kadang, pasien merasa terdapat dahak
tetapi tidak bisa keluar, tidak ada keluhan nyeri dada, demam, maupun
dada berdebar-debar.

 7 minggu SMRS, pasien mengeluhkan sesak nafas. Sesak nafas

terus menerus setiap hari, sesak nafas semakin hari semakin bertambah.
Saat istirahat, pasien sesak nafas, bertambah berat terutama untuk berjalan
di dalam rumah dan berkurang saat tidur posisi setengah duduk. Sesak
nafas tidak dipengaruhi oleh udara dingin, debu atau emosi. kemudian
periksa ke RSUD Dr Moewardi Surakarta, oleh dokter di diagnosa dengan
sakit gagal ginjal, kemudian pasien melakukan cuci darah atau hemodialisa
seminggu sekali. BAK pasien dirasakan sedikit, 1-3 kali sehari @ setengah
gelas belimbing. Warna kuning jernih, tidak ada darah, tidak ada nanah,
tidak ada pasir atau batu. Nyeri BAK tidak ada, nyeri daerah perut bagian
bawah tidak ada. BAB pasien dirasakan lancar, 1-2 kali sehari, konsistensi
padat, warna coklat, tidak ada darah, tidak ada lendier. Nyeri saat BAB
tidak ada.
Pasien mengeluhkan wajah, perut, kedua tangan dan kaki terasa
bengkak sejak 6 bulan SMRS. awal mula bengkak dirasakan di bagian
wajah terutama di daerah sekitar mata. Kemudian bengkak dirasakan
didaerah perut, kedua tangan dan kaki. Bengkak dirasakan terus menerus,
tidak berkurang saat istirahat maupun dipijat. Terutama didaerah perut,
yang dirasakan semakin hari semakin membesar. Terdapat keluhan perut
sebah, mbeseseg, dan kembung. Kemudian pasien periksa ke RSUD
Dr.Moewardi Surakarta dan mondok di bangsal melati 1.
Pasien mengeluhkan pandangan kabur pada kedua mata sejak
6 bulan SMRS. Tidak ada keluhan mata merah, pandangan dobel, nyeri
pada kedua mata maupun air mata nrocos. Pasien mengeluhkan sering
kesemutan terutama di kedua tangan dan kaki sejak 6 bulan SMRS.
Kesemutan dirasakan terus menerus, tidak berkurang dengan pemberian
balsam maupun dipijat.
Pasien mengeluhkan nyeri kepala dan leher terasa kaku sejak 3
tahun SMRS. Nyeri kepala dan leher kaku dirasakan hilang timbul,
bertambah saat aktivitas berat dan keadaan emosi, serta berkurang saat
istirahat. Kemudian pasien periksa ke RSUD Karanganyar, didapatkan

tekanan darah nya tinggi.kemudian pasien diberi obat penurun tekanan

darah tinggi tetapi pasien jarang kontrol dan tidak tahu nama obatnya.
Pasien mempunyai sakit gula sejak 20 tahun SMRS. Pasien
periksa dan kontrol teratur ke poliklinik penyakit dalam RSUD
Dr.Moewardi Surakarta, diberi obat penurun gula darah secara diminum
yaitu glibenklamid diminum 1x sehari, tetapi satu bulan terakhir ini pasien
juga diberikan obat penurun gula darah secara suntik yaitu humulin R 8-86 unit.
4.

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat sakit paru

: Disangkal

Riwayat sakit asma

: Disangkal

Riwayat sakit jantung

: Disangkal

Riwayat sakit darah tinggi

: Disangkal

Riwayat alergi

: Disangkal

Riwayat trauma

: Disangkal

Riwayat sakit serupa

: Disangkal

5.

Riwayat penyakit keluarga

Riwayat sakit paru

: Disangkal

Riwayat sakit gula

: Disangkal

Riwayat sakit jantung

: Disangkal

Riwayat sakit darah tinggi

: Disangkal

Riwayat alergi

: Disangkal

Riwayat sakit serupa

: Disangkal

6.

Riwayat Kebiasaan
Riwayat merokok

: Disangkal

Riwayat minum alkohol

: Disangkal

Riwayat sering marah-marah : Disangkal

7.

Riwayat Obstetri dan Ginekologi

Riwayat melahirkan bayi dengan berat badan lahir > 4 kg : Disangkal
Riwayat kontrasepsi

8.

: (+) KB suntik 3 bulanan selama 10 tahun

Riwayat Perkawinan dan Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang istri, mempunyai 1 orang suami dan 4 orang anak.
Pasien sekarang tinggal bersama suami. Pasien sehari-hari sebagai ibu
rumah tangga. Saat ini, pasien berobat dengan biaya jaminan kesehatan
masyarakat.
9.

Riwayat Gizi
Sebelum sakit, penderita makan teratur tiga kali sehari dengan nasi, sayur,
tahu, dan tempe, terkadang daging, telur dan ikan, juga mengkonsumsi
buah-buahan dan sayur-sayuran. Saat awal sakit nafsu makan penderita
berkurang sampai waktu saat pemeriksaan.

10.

Anamnesis Sistem
Kepala

Sakit kepala (+), pusing (-), nggliyer (-), jejas

(-), leher kaku (+)

Mata

Penglihatan kabur (+), pandangan ganda (-),

pandangan berputar (-), berkunang-kunang (-),
mata kuning (-).

Hidung

Pilek (-), riwayat mimisan (-), tersumbat (-)

Telinga :

Pendengaran

berkurang

(-),

berdenging (-), keluar cairan (-), darah (-).

Mulut

Sariawan (-), luka pada sudut bibir (-), bibir

pecah-pecah (-), riwayat gusi berdarah (-),
mulut kering (-), lidah kotor (-), lidah tremor
(-).

Tenggorokan

Sakit menelan (-), sukar menelan (-), suara

serak (-), gatal (-).

Sistem respirasi

Sesak nafas (+), batuk (+), dahak (-), batuk

darah (-), mengi (-), tidur mendengkur (-)

Sistem kardiovaskuler:

Sesak nafas saat beraktivitas (+), saat

istirahat (+), nyeri dada (-) , berdebar-debar
(-)

Sistem gastrointestinal:

perut membesar (+), mual (-), muntah (-),

perut sebah (+), kembung (+), diare

(-),

nyeri ulu hati (-), nafsu makan meningkat (-),

nafsu makan menurun (-), sakit perut (+) di
seluruh

lapang

perut,

susah

BAB

(-),

penurunan berat badan (-). Riwayat BAB

mringkil-mringkil (-).
Sistem muskuloskeletal:

Nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku otot (-),

badan lemas/ pegal (+)

Sistem genitourinaria:

Susah kencing (+), nyeri saat kencing (-),

keluar darah (-), kencing nanah (-), sulit
memulai kencing (-), warna kencing kuning
jernih.

Ekstremitas: Atas

bengkak (+), luka (-), tremor (-), ujung jari

terasa

dingin (-), kesemutan (+), bengkak

(-), sakit sendi (-), panas (-), berkeringat (-),

palmar eritema (-), kuku kuning (-)
Bawah

bengkak (+), luka (-), tremor (-), ujung jari

terasa dingin (-), kesemutan di kedua kaki (+),
sakit sendi (-), bengkak (-), kuku kuning (-)

Sistem neuropsikiatri

Kejang (-), gelisah (-), kesemutan (+),

mengigau (-), emosi tidak stabil (-)

Sistem Integumentum:

Kulit kuning (-), pucat (-), bercak merah kulit

di daerah seluruh tubuh terutama kedua kaki,
gatal (-), nyeri tekan (-).

B. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 9 Mei 2011 pukul 12.35 WIB
Status Generalis
1. Keadaan Umum : tampak lemah dan sesak nafas, compos mentis GCS
E4V5M6, kesan gizi kurang.
2. Tanda vital

: Tekanan darah : 170/ 100 mmHg

Frekuensi nafas : 26 x/menit, kussmaul (-)
Frekuensi nadi

: 90

x/menit,

reguler,

isi

dan

tegangan cukup
Frekuensi Denyut Jantung

: 90 x/menit, pulsus

defisit (-)
: 36,20C per axiller

Suhu
3. Status Gizi

: Berat Badan
Tinggi Badan

46 kg

150 cm

Indeks Massa Tubuh (IMT)

46/(1, 5)2 = 20,44 kg/m2 normoweight

4. Kulit

Lingkar perut

74 cm

Lingkar pinggang

77 cm

Lingkar pinggul

82 cm

: berwarna coklat sawo matang, ikterik (-), ekhimosis di

daerah seluruh tubuh terutama kedua kaki, turgor sulit
dievaluasi, kulit kering (-).

5. Kepala

: Bentuk mesosefal, simetris, rambut warna hitam,

mudah rontok (-), mudah dicabut (-), luka (-)

6. Wajah

: Moon face (-), atrofi musculus temporalis (-), parese

otot wajah (-).

7. Mata

: Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan

subkonjungtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter
3mm/3mm, reflek cahaya (+/+) normal, edema palpebral
(-/-), strabismus (-/-), arkus senilis (-/-)

8. Telinga

: Sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-)

gangguan fungsi pendengaran (-/-)

9. Hidung

: Epistaksis (-), nafas cuping hidung (-), sekret (-),

fungsi pembau baik,

10. Mulut

: Sianosis (-), gusi berdarah (-), mukosa basah (+), bibir

kering (-), sariawan (-), pucat (-), lidah kotor (-), tepi
lidah hiperemis (-), lidah tremor (-), papil lidah atropi
(-), luka pada sudut bibir (-), faring hiperemis (-),
tonsil (T1-T1).

11. Leher

: Tekanan vena jugularis (JVP) R+4 cm, trakhea di

tengah, simetris.
pembesaran kelenjar getah bening (-),
pembesaran kelenjar tiroid (-).

12. Thoraks

: Bentuk normothoraks, simetris, atrofi otot pektoralis

(-/-), retraksi interkostalis (-), retraksi supraklavikula
(-), spider nevi (-), pernafasan thorakoabdominal, sela
iga melebar (-), pembesaran kelenjar getah bening
aksilla (-), rambut ketiak rontok (-/-).

Jantung
Inspeksi

: iktus kordis tidak tampak

Palpasi

: iktus kordis teraba di spasium interkostal V 1 cm

medial linea medioklavikularis sinistra, tidak kuat
angkat, thrill (-).

Perkusi

: Batas jantung
kiri atas

: spasium interkostal II linea sternalis

sinistra

kiri bawah : spasium interkostal V 1 cm medial

linea medioklavikularis sinistra
kanan atas

: spasium interkostal II linea sternalis

dekstra

kanan bawah: spasium

interkostal

IV

linea

sternalis dekstra
Pinggang jantung : spasium interkostal III, spasium
interkostal IV linea parasternalis
sinistra
Auskultasi

: bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler,

frekuensi denyut jantung 90 x/menit, bising (-),
gallop (-).

Pulmo :
Depan
Inspeksi

Statis

: normothoraks, simetris, spasium interkostal

dinamis

atau sela iga tidak melebar, iga tidak melebar

: pengembangan dada kanan = kiri, sela iga
tidak melebar, retraksi interkostalis (-),

Palpasi

Statis
dinamis

retraksi supraklavikula (-).

: Simetris
: pergerakan kanan = kiri,

Perkusi

kanan

fremitus raba kanan = kiri,

: Sonor, batas relatif paru hepar spasium

Kiri

interkostal V
: Sonor, mulai redup pada batas paru jantung
Batas paru lambung spasium interkostal VIII
linea aksilaris anterior sinistra

Auskultasi Kanan

: suara

dasar

vesikuler

menurun,

suara

tambahan (+) ronkhi basah kasar di

Kiri

bagian basal paru

: suara dasar vesikuler

menurun,

suara

tambahan (+) ronkhi basah kasar di

bagian basal paru
Belakang
Inspeksi

Statis

: normothoraks,

simetris,

sela

iga

tidak

melebar, retraksi (-)

Dinamis : pengembangan dada kanan = kiri, sela iga
Palpasi

Statis

tidak melebar, retraksi interkostalis (-)

: simetris, sela iga tidak melebar, retraksi (-)

10

Dinamis : pergerakan kanan = kiri,

Perkusi

Kanan

fremitus raba kanan = kiri,

: Sonor, sampai batas paru hepar di vertebra
thoraks IX

Kiri

Sonor, sampai batas paru lambung di vertebra

Auskultasi Kanan

: thoraks X
: suara dasar vesikuler (+), suara tambahan
(+) ronkhi basah kasar di bagian basal

Kiri

paru
: suara dasar vesikuler (+), suara tambahan
(+) ronkhi basah kasar di bagian basal
paru

13. Punggung

: kifosis (-), lordosis (-), skoliosis(-), nyeri ketok

kostovertebra (-) bengkak (-).

14. Abdomen
Inspeksi

:
: dinding perut lebih tinggi dinding dada, venektasi
(-), sikatrik (-), striae (-), vena kolateral (-), hernia
umbilikalis (-), darm countur (-), darm steifung (-)

Auskultasi

: peristaltik (+) normal

11

Perkusi

: Supel, timpani di daerah umbilikal, pekak alih (+),

pekak sisi (+), undulasi (+). Liver span 15 cm. Nyeri
ketok kostovertebra (-/-).

Palpasi

: supel (+), nyeri tekan (-), hepar teraba 3 cm bawah

arkus kosta dekstra, tepi tumpul, konsistensi lunak,
permukaan licin, nyeri tekan (-), bruit (-). Lien tidak
teraba.

15. Genitourinaria

: ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-)

16. Rectal Toucher : Tonus muskularis sfingter ani dalam batas normal,
mukosa licin, ampula longgar, nyeri tekan (-), massa
(-), sarung tangan lendir darah (-), feses (+).
17. Kelenjar getah bening inguinal : Kelenjar getah bening inguinal tidak
membesar
18. Ekstremitas

Edema
Sianosis
Pucat
Akral dingin

:
Ekstremitas superior
Dekstra
Sinistra
+
+
12

Ekstremitas inferior
Dekstra
Sinistra
+
+
-

Luka
Deformitas
Ikterik
Petekie
Sponn nail
Kuku pucat
Clubing finger
Hiperpigmentasi
Fungsi motorik
Fungsi sensorik
Reflek fisiologis
Reflek patologis
I.

5
Normal
+2
sde

5
Normal
+2
sde

5
Normal
+2
sde

5
Normal
+2
sde

PEMERIKSAAN PENUNJANG
I.

Pemeriksaan Laboratorium Darah April-Mei 2011

HEMATOLOGI
RUTIN
Hb
HCT
AL
AT
AE
Gol.darah
INDEKS
ERITROSIT
MCV

4
Mei
13,8
41,1
13,3
250
3,96
O

5
Mei
10,3
32
10,5
245
3,48

SATUAN

RUJUKAN

g/dl

103/l
103/l
106/l

12,0-15,6
33-45
4,5-14.5
150-450
4.10-5.10

92,3

/um

80-96.0

29,7
32,2
15,9
2,9
7,7
75

Pg
g/dl
%
g/dl
Fl
%

28.0-33.0

Netrofil

1,0
0,0
73,0

%
%
%

0-4
0-2
55-80

Limfosit

18,0

22-44

Monosit

8,0

0-7

LUC

2,9

MCH
MCHC
RDW
HDW
MPV
PDW
HITUNG JENIS
Eosinofil
Basofil

13

33.0-36.0
11.6-14.6
2.2-3.2
7.2-11.1
25-65

LED 1 jam

mm/jam

0 15

LED 2 jam

mm/jam

0 15

Retikulosit

0.5 1.5

Detik

10-15

HEMOSTATIS
PT
APTT
INR
KIMIA KLINIK
GD
GDS
GDP
GD2PP
HbA1c
SGOT
SGPT
GT
ALP
Bil. Tot
Bil. Direk
Bil. Indirek
Prot Total
Albumin
Globulin
Kreatinin
Ureum
Asam urat
Kolest. Total
HDL-Kolesterol
LDL-Kolesterol
Trigliserid
CK-MB
LDH
Besi
TIBC
Na
K
Cl
Ca
SEROLOGI

20-40
-

198

79
39

90
67
6,3
53
31
32
83
0,42
0,11
0,31

4,1
101
6,9
155
27
103
56

136
6,1
104

140
4,1
1,12

14

mg/dL
mg/dl
mg/dl
%
U/L
U/L
U/L
u/l
mg/dl
mg/dl
mg/dl
g/dl
g/dl
g/dl
mg/dL

80-140
70-110
80-140
4,8-5,9
0-38
0-45
<55
53-128
0-1.00
0-0.30
0-0.70
6.4-8.3
3.5-5.2
0,7-1,3

mg/dL

<50

mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
u/l
u/l
ug/dl
ug/dl
mmol/ L
mmol/ L
mmol/ L
mmol/ L

2.4-6.1
50-200
34-88
74-174
<150
<24
140-300
27 138
228-428
136-145
3,3-5,1
98-106
1.17-1.29

HEPATITIS
Anti HBe
Anti HBc
HBsAg
Anti HCV
II.

Negatif
Nonreaktif
Nonreaktif

Pemeriksaan Feses Rutin 23 April 2011

Tinja lunak warna coklat, tidak ditemukan parasit maupun jamur patogen.

III.

Pemeriksaan Urin Rutin 5 Mei 2011

Urinalisa
Warna
Kekeruhan
Berat jenis
pH
Lekosit
Nitrit
Protein
Glukosa
Keton
Urobilinogen
Bilirubin
Eritrosit
Silinder
Kristal
Eritrosit
Leukosit
Epitel
skuamous
Epitel
transisional
Epitel bulat
Bakteri
Yeast Like Cell
Lain-lain

Hasil
Kuning
Jernih
1,015
8,0
25
(-)
500
50
Negatif
Normal
Normal
25
Granulated 1-2
171,5
25
(-)
60-70
-

Satuan

Rujukan

mg/dL
mg/dL
mg/dl
mg/dl
mg/dl
/ul
/LPK
/ul
ul
/LPK
/LPB

1,015-1,025
4,5-8,0
Negatif
Negatif
Negatif
Normal
Negatif
Normal
Negatif
Negatif
Negatif
0
Negatif
Negatif
Negatif

/LPB

Negatif

/ul

3-5
/LPB
Negatif
2731,9
/uL
60,8
/uL
Eritrosit 1-2/LPB, leukosit 1-2.LPB, bakteri (+++),
jamur (++)

K. RESUME

15

Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 3 hari SMRS.

sesak terus menerus setiap hari, semakin hari semakin bertambah. Sesak
bertambah terutama saat aktivitas, dan berkurang saat tidur posisi setengah
duduk. Terdapat keluhan batuk, tetapi kadang-kadang, pasien merasa terdapat
dahak tetapi tidak bisa keluar. Sejak 7 minggu SMRS BAK pasien dirasakan
sedikit, 1-3 kali sehari @ setengah gelas belimbing. Warna kuning jernih,
BAB pasien dirasakan lancar, 1-2 kali sehari, konsistensi padat, warna coklat.
Pasien melakukan hemodialisa di RSUD Dr Moewardi Surakarta seminggu
sekali, karena pasien mempunyai sakit gagal ginjal. Sejak 6 bulan SMRS
pasien mengeluhkan wajah, perut, kedua tangan dan kaki terasa bengkak
(edema), edema di bagian wajah terutama di daerah sekitar mata kemudian
didaerah perut, kedua tangan dan kaki, edema dirasakan terus menerus, tidak
berkurang saat istirahat maupun dipijat. Bengkak terutama didaerah perut,
dirasakan semakin hari semakin membesar. Terdapat keluhan perut sebah,
mbeseseg, dan kembung. Pasien mengeluhkan pandangan kabur pada kedua
mata sejak 6 bulan SMRS. Pasien mengeluhkan sering kesemutan terutama
di kedua tangan dan kaki (neuropati perifer) sejak 6 bulan SMRS. neuropati
perifer dirasakan terus menerus, tidak berkurang dengan pemberian balsam
maupun dipijat. Terdapat sefalgia dan leher terasa kaku sejak 3 tahun SMRS,
dirasakan hilang timbul, bertambah saat aktivitas berat dan keadaan emosi,
serta berkurang saat istirahat. Pasien periksa ke RSUD Karanganyar,
didapatkan hipertensi, Kemudian pasien diberi obat anti hipertensi tetapi
pasien

jarang kontrol dan tidak tahu nama obatnya. Pasien mempunyai

diabetes melitus sejak 20 tahun SMRS. Pasien periksa dan kontrol teratur ke
poliklinik penyakit dalam RSUD Dr.Moewardi Surakarta, diberi obat
hipoglikemik oral yaitu glibenklamid diminum 1 kali sehari, tetapi satu bulan
terakhir ini pasien juga diberikan insulin (humulin R) dengan dosis 8-8-6 unit.
Ada riwayat penggunaan kontrasepsi KB suntik 3 bulanan selama 10 tahun.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit
berat, compos mentis, kesan gizi baik. Tanda vital TD = 170/100 mmHg;
frekuensi napas = 26 x / menit; thorakoabdominal; spontan; nadi = 90 x /

16

menit; isi cukup; reguler; ekual. JVP R+4 cm, auskultasi paru terdapat suara
tambahan ronkhi basah kasar di bagian basal paru. Pemeriksaan inspeksi
abdomen, dinding perut lebih tinggi dari dinding dada, pekak alih (+), pekak
sisi (+), undulasi (+). Liver span 15 cm. Terdapat hepatomegali, hepar teraba
3 cm bawah arcus kosta dekstra, tepi tumpul, konsistensi lunak, permukaan
licin. Ekstremitas superior dan inferior terdapat edema.
Pada pemeriksaan laboratorium darah pada tanggal 4 Mei 2011
didapatkan peningkatan enzim transaminase, azotemia dan hyperkalemia.
Pada tanggal 5 Mei 2011 didapatkan limfopenia, peningkatan enzim
transaminase, hiperbilirubinemia, hiperurisemia.
L. DAFTAR ABNORMALITAS
1. Sesak nafas
2. Riwayat hemodialisa 6 kali
3. BAK 1-3 kali sehari @ setengah gelas belimbing
4. Bengkak di wajah
5. Bengkak di perut
6. Bengkak di kedua tangan dan kaki
7. Perut sebah, mbeseseg
8. Perut kembung
9. Pandangan kedua mata kabur
10. Kesemutan
11. Nyeri kepala
12. Leher kaku
13. Sakit gula sejak 20 tahun saat ini
14. Riwayat penggunaan konterasepsi KB suntik 3 bulanan selama 10 tahun.
Pemerikasaan Fisik
15. Tekanan darah 170/100 mmHg
16. Frekuensi nafas 26 x/menit
17. JVP : R+4 cm

17

18. Suara tambahan (+/+) ronkhi basah kasar di bagian basal paru
19. Abdomen distensi
20. Pekak alih (+)
21. Pekak sisi (+)
22. Undulasi (+)
23. liver span 15 cm
24. hepatomegali, hepar teraba 3 cm bawah arkus kosta dekstra, tepi tumpul,
konsistensi lunak, permukaan licin
25. Edema pada keempat ekstremitas
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium darah tanggal 4 Mei 2011
26. Peningkatan enzim transaminase
27. Azotemia
28. Hiperkalemia
Laboratorium darah tanggal 5 Mei 2011
29. Limfopenia
30. Peningkatan enzim tranaminase
31. Hiperurisemia
M. ANALISIS DAN SINTESIS
Abnormalitas Nefropati DM stage V
1,2,3,4,5,6,7,9,10,13,19,20,21,22,25,27,28,31
Abnormalitas Diabetes Melitus Tipe 2 Normoweight Gula Darah
Terkontrol baik
9,10,13,
Abnormalitas Congestif Heart Failure (CHF) NYHA IV
1,6,11,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26
Abnormalitas Hipertensi Stage II
11,12,14,15
Abnormalitas Dispepsia tipe dismotilitas
18

7,8,19
Abnormalitas Hiperurisemia
31
N. DAFTAR MASALAH
1. Nefropati DM stage V
2. Diabetes Melitus Tipe 2 Normoweight Gula Darah terkontrol baik
3. Congestif Heart Failure (CHF) NYHA IV
4. Hipertensi Stage II
5. Dispepsia tipe dismotilitas
6. Hiperurisemia

O. RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Problem 1. Nefropati DM Stage V
Ass.

: Komplikasi

Edema pulmonum
Hiperkalemia
Asidosis metabolik

Ip.Dx : Foto Ro Thoraks PA/Lateral, EKG, Analisis Gas Darah

Ip.Tx :
-

Tirah baring tidak total

Diet lunak Ginjal 1300 kkal

Oksigen 2 liter per menit

Hemodialisa

Infus NaCl 0,9% 15 tpm mikro

Injeksi Furosemid 20 mg/ 8 jam

Kalsium Karbonat 3 x 1 tablet

19

Ip.Mx : Keadaan umum, tanda vital, keseimbangan cairan per 24 jam

Ip.Ex :
- Membatasi asupan cairan seperti minum air putih atau air teh
manis maksimal 2 gelas sehari
- Membatasi asupan makanan atau minuman yang banyak
mengandung kalium seperti buah-buahan (pisang, melon,
semangka dan lain-lain)
Prognosis :
Ad Vitam
Ad Sanam
Ad Fungsionam

: Dubia et malam
: Dubia et malam
: Dubia et malam

Problem 2. Diabetes Melitus Tipe 2 Normoweight Gula Darah Terkontrol

Baik
Ass

: komplikasi Retinopati DM
Neuropati DM

Ip Dx

: funduskopi, Tes Monofilamen, EMG

Ip Tx

:
-

Tirah baring tidak total

Diet DM 1300 kkal

Infus NaCl 0,9 % 15 tpm mikro

Injeksi Mecobalamin 500 mg/ 8 jam

Metformin 3 x 500 mg

Aspilet 1 x 80 mg

Mx

: evaluasi keadaan umum, tanda vital, cek GDS

Ex

20

- Menyarankan pasien untuk bergerak atau olah raga ringan

menggerakkan anggota badan minimal 3-4 kali per minggu @ 2030 menit.
- Membatasi asupan makanan yang banyak mengandung gula, atau
makan makanan yang terlalu manis
- Makan yang teratur sesuai jadwal makan dengan jumlah dan jenis
makanan yang di berikan oleh dokter.
- Makan atau minum obat secara teratur dan mengikuti petunjuk
aturan pakai.
Prognosis :
Ad Vitam
Ad Sanam
Ad Fungsionam

: Dubia et bonam
: Dubia et bonam
: Dubia et bonam

Problem 3. Congestif Heart Failure (CHF) NYHA IV

Ass.

etiologi Kardiomiopati DM
Hipertensi

Ip.Dx : EKG, Ekokardiografi

Ip Tx :
-

Tirah baring tidak total, posisi setengah duduk

Diet Jantung 1300 kkal

Injeksi Furosemid 20 mg/ 8 jam

Captopril 3 x 25 mg

Ip Mx : evaluasi keadaan umum, tanda vital

Ip Ex :
- Membatasi asupan makanan yang banyak mengandung gula, atau
makan makanan yang terlalu manis dan makanan yang terlalu asin
- Makan yang teratur sesuai jadwal makan dengan jumlah dan jenis
makanan yang di berikan oleh dokter.

21

- Makan atau minum obat secara teratur dan mengikuti petunjuk

aturan pakai.
Prognosis :
Ad Vitam
Ad Sanam
Ad Fungsionam

: Dubia et malam
: Dubia et malam
: Dubia et malam

Problem 4. Hipertensi Stage II

Ass.

komplikasi

Retinopati hipertensi
Penyakit jantung hipertensi

Ip.Dx : funduskopi, EKG, ekokardiografi

Ip Tx :
-

Tirah baring tidak total

Diet rendah garam < 5 g/hari

Captopril 3 x 25 mg

Ip Mx : evaluasi keadaan umum, tanda vital

Ip Ex :
- Membatasi asupan makanan yang banyak mengandung gula, atau
makan makanan yang terlalu manis dan makanan yang terlalu asin
- Makan yang teratur sesuai jadwal makan dengan jumlah dan jenis
makanan yang di berikan oleh dokter.
- Makan atau minum obat secara teratur dan mengikuti petunjuk
aturan pakai.
Prognosis :
Ad Vitam
Ad Sanam
Ad Fungsionam

: Dubia et bonam
: Dubia et bonam
: Dubia et bonam

Problem 5. Dispepsia
Ass.

: DD Dispepsia tipe dismotilitas

22

Dispepsia Tipe Campuran

Ip.Dx : Ip Tx :
-

Tirah baring tidak total

Diet Lambung 1300 kkal

Injeksi metoclopramid 10 mg/ 8 jam

Ip Mx : evaluasi keadaan umum

Ip Ex :
- Membatasi asupan makanan yang merangsang (pedas, asam atau
makan makanan yang terlalu panas).
- Makan yang teratur sesuai jadwal makan dengan jumlah dan jenis
makanan yang di berikan oleh dokter.
- Makan atau minum obat secara teratur dan mengikuti petunjuk
aturan pakai.
Prognosis :
Ad Vitam
Ad Sanam
Ad Fungsionam

: Dubia et bonam
: Dubia et bonam
: Dubia et bonam

Problem 6. Hiperurisemia
Ass.

DD Nefropati
Asupan purin berlebih

Ip.Dx : Ip Tx :
-

Istirahat ditempat tidur tidak total

Diet rendah purin 1300 kkal

Allopurinol 0-0-0-100 mg

Ip Mx : evaluasi kadar asam urat

Ip Ex :

23

- Membatasi asupan makanan yang mengandung tinggi purin

(jerohan, kacang-kacangan, melinjo, dan lain-lain).
- Makan yang teratur sesuai jadwal makan dengan jumlah dan jenis
makanan yang di berikan oleh dokter.
- Makan atau minum obat secara teratur dan mengikuti petunjuk
aturan pakai.
Prognosis :
Ad Vitam
Ad Sanam
Ad Fungsionam

: Dubia et bonam
: Dubia et bonam
: Dubia et bonam

24