LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS Nama Usia Jenis kelamin Alamat Suku Bangsa Agama Status Pendidikan terakhir Pekerjaan MRS Tanggal pemeriksaan : Tn. DT : 59 tahun : Laki-laki : Kabupaten Lombok Barat : Sasak : Indonesia : Islam : Menikah : S1 : Tidak bekerja (pensiunan) : 14 Mei 2013 : 21 Mei 2013

B. SUBJECTIVE (AUTOANAMNESIS) Keluhan Utama : Tidak sadar Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke Rumah Sakit dibawa oleh keluarganya dalam keadaan tidak sadarkan diri 2 jam SMRS (pukul 02.00 tanggal 14 Mei 2013). Pasien mengalami penurunan kesadaran selama 1 hari saat berada di rumah sakit. Menurut keluarga pasien, sebelumnya pasien mengalami kejang sebanyak 1 kali di rumah. Kejang terjadi secara tiba-tiba dan berlangsung selama 5 menit. Pasien juga mengalami kejang sebanyak 1 kali saat berada di rumah sakit. Keluhan lemas (+), mual (-), muntah (-), demam (-). Setelah sadar, pasien mengeluh pusing berputar. Keluhan ini dirasakan memberat bila pasien tiba-tiba berdiri dari duduk dan berkurang saat pasien

beristirahat. Keluhan ini disertai dengan muntah sebanyak 1 kali, muntahan berisi makanan (+), darah (-). Selain itu, pasien jug mengeluh awalnya sering kencing terutama pada malam hari, yang pertama kali dirasakan sejak 5 tahun yang lalu. Dalam sehari pasien kencing lebih dari 10x dengan jumlah yang banyak, air kencing berwarna jernih tidak disertai darah maupun rasa nyeri. Keluhan sering kencing ini juga disertai pula dengan cepat haus. Namun sekarang keluhan tersebut tidak lagi dialami pasien. Pasien mengaku nafsu makan dulunya meningkat, namun dalam beberapa bulan terakhir nafsu makan pasien menurun. Pasien merasa berat badannya menurun sejak 1 tahun terakhir. Pasien mengeluhkan penglihatan dirasakan semakin lama semakin kabur. Keluhan ini dirasakan sejak 6 tahun yang lalu. Hal ini pertama kali dirasakan pada mata kanan terlebih dahulu, kemudian diikuti kekaburan pada mata kiri. Pasien merasa tetap kabur pada saat melihat dekat dan jauh. Pasien mengakui bahwa pandanganya terasa seperti melihat asap dan sering terasa silau terutama pada siang hari. Saat ini, mata kanan pasien sudah tidak dapat melihat sama sekali. Pandangan seperti melihat terowongan disangkal. Mata merah (-), kotoran mata (), mata terasa berpasir (-), nyeri (-). BAK pasien normal, dengan frekuensi kencing 3-5 x/hari, berwarna kuning jernih dengan volume gelas belimbing tiap kali kencing, keluhan nyeri saat kencing (-), kencing darah (-), perasaan kencing tersendat-sendat (tertahan) disangkal pasien, nyeri pinggang (-). BAB (+) normal, frekuensi 1x/hari dengan konsistensi lembek, berwarna kuning, lendir (-), darah (-) dan nyeri saat BAB (-).

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat keluhan serupa (-) Pasien telah didiagnosis menderita kencing manis sejak 5 tahun yang lalu. Saat itu pasien memeriksakan diri karena keluhan luka yang sulit menyembuh. Saat dilakukan pemeriksaan penunjang, diketahui bahwa pasien menderita diabetes mellitus, dengan kadar gula darah yang meningkat. Namun pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan untuk mengontrol gula darahnya. Riwayat hipertensi (+) sejak 5 tahun yang lalu, dan pasien mengkonsumsi captopril sejak 5 tahun yang lalu, yang hanya dikonsumsi saat tekanan darahnya terasa tinggi. Paien mengeluh penglihatannya kabur sejak tahun 2007. Hal ini dirasakan pada kedua matanya. Pasien sempat memeriksakan diri ke dokter dan didiagnosis mengalami katarak pada kedua matanya. Saat ini, mata kanan pasien tidak bisa melihat sama sekali. Riwayat asma (-), penyakit kuning, penyakit jantung (-), penyakit ginjal (-), keganasan (-), riwayat batuk lama (-), riwayat trauma (-).

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat keluhan serupa (-). Riwayat DM (-), hipertensi (+), asma (-), penyakit kuning (-), penyakit jantung (-), penyakit ginjal (-), keganasan (-), batuk lama (-).

Riwayat Pengobatan Sejak pertama kali didiagnosis mengalami kencing manis, pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan untuk mengontrol kadar gula darahnya dan hanya menggunakan obat-obatan tradisional. Pasien mengkonsumsi captopril sejak 5 tahun yang lalu untuk mengontrol tekanan darahnya, yang hanya dikonsumsi saat tekanan darahnya terasa tinggi.

Riwayat Pribadi dan Sosial Pasien mengaku jarang melakukan olahraga. Riwayat merokok dan konsumsi alkohol disangkal. Pasien tidak pernah mengatur pola makannya.

C. OBJECTIVE PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Keadaan Umum : baik Kesadaran Kesan Sakit Status gizi BB TB BMI Vital Signs: Tekanan darah : 160/90 mmHg Nadi : 84 x/menit : compos mentis / GCS: E4V5M6 : sedang : : 70 kg : 168 cm : 24,80 (normal)

Frekuensi nafas : 20 x/menit Suhu : 36,9 C

Status Lokalis Kepala Ekspresi wajah : normal

Bentuk dan ukuran : normal. Rambut Edema Malar rash : normal. : (-) : (-)

Parese N VII Hiperpigmentasi Nyeri tekan kepala Massa

: (-) : (-) : (-) : (-)

Mata Simetris. Alis Exopthalmus Ptosis Nystagmus Strabismus Visus Edema palpebra Konjungtiva Sclera Kornea Pupil Lensa : normal. : (-/-) : (-/-) : (-/-) : (-/-) : LP (-) / (1/300) : (-/-) : anemis (-/-), hiperemia (-/-) : icterus (-/-), hiperemia (-/-), Pterygium (-/-) : normal : isokor, bulat, midriasis (-/-) : katarak matur (+)/katarak matur (+)

Pergerakan bola mata ke segala arah : sulit dievaluasi Nyeri pada penekanan bola mata :(-/-)

Telinga Bentuk Lubang telinga Nyeri tekan : normal simetris antara kiri dan kanan. : normal, secret (-/-). : (-/-)

Peradangan pada telinga : (-) Pendengaran : normal

Hidung Simetris, deviasi septum : (-/-) Napas cuping hidung Perdarahan Secret Penciuman : (-/-) : (-/-) : (-/-) : normal

Mulut Bentuk : Simetris. Bibir Gusi Lidah : Sianosis (-), stomatitis angularis (-), pursed lips breathing (-). : Hiperemia (-), perdarahan (-). : Glositis (-), atropi papil lidah (-), lidah berselaput (-), kemerahan di pinggir (-), tremor (-), lidah kotor (-). Gigi : dalam batas normal

Mukosa : normal.

Leher Bentuk simetris. Kaku kuduk (-). Scrofuloderma (-). Pemb.KGB (-).

JVP : 5 + 2 (tidak meningkat). Pembesaran otot sternocleidomastoideus (-). Otot bantu nafas SCM tidak aktif. Pembesaran kelenjar thyroid (-).

Thorax 1. Inspeksi: Bentuk & ukuran: normal, simetris antara sisi kiri dan kanan, barrel chest (-). Pergerakan dinding dada: simetris. Permukaan dada: papula (-), petechiae (-), purpura (-), ekimosis (-), spider naevi (-), vena kolateral (-), massa (-). Penggunaan otot bantu nafas: SCM tidakaktif, taktampak hipertrofi SCM, otot bantu abdomen tidak aktif Iga dan sela iga: simetris, pelebaran ICS (-) Fossa supraclavicularis, fossa infraclavicularis: simetris kiri dan kanan. Fossa jugularis: berada di tengah. Tipe pernapasan: torako-abdominal Ictus cordis: tak tampak.

2. Palpasi: Trakea: deviasi (-) Nyeri tekan (-), benjolan (-), edema (-), krepitasi (-), Gerakan dinding dada: simetri Fremitus vocal: +/+, simetris kiri dan kanan. Ictus cordis tidak teraba.

3. Perkusi: Sonor (+/+), diseluruh lapang paru. Batas paru-hepar: Inspirasi: ICS VI

Ekspirasi: ICS IV Ekskursi: 2 ICS (normal) Batas paru-jantung: Kanan : ICS II linea parasternalis dekstra Kiri 4. Auskultasi: Cor: S1 S2 tunggal regular, mur-mur (-), gallop (-) Pulmo: Vesikuler (+) pada seluruh lapang paru, Suara napas tambahan rhonki (-/-), Wheezing (-/-), Tes bisik (-), Tes percakapan (-) : ICS V linea mid clavicula sinistra

Abdomen 1. Inspeksi: Distensi (-) Umbilicus: masuk merata Permukaan kulit: tanda-tanda inflamasi (-), pigmentasi (-), ikterik (-), massa (-), vena kolateral (-), caput meducae (-) 2. Auskultasi: Bising usus (+) normal, 12 x/ menit Metallic sound (-) Bising aorta (-)

3. Perkusi: Timpani di seluruh lapang perut (+) Nyeri ketok (-) Shifting dullness (-) Nyeri ketok CVA (-/-)

4. Palpasi: Nyeri tekan epigastrium (-) Massa (-) Hepar/lien/ren: tidak teraba Tes Undulasi (-)

Ekstremitas - Akral hangat : + + Edema : - Deformitas : - Sianosis : - Clubbing finger : + + -

Genitourinaria: tidak dievaluasi

D. RESUME Pasien datang ke IGD RSUP NTB dibawa oleh keluarganya dalam keadaan tidak sadarkan diri 2 jam SMRS. Menurut keluarga pasien, sebelumnya pasien mengalami kejang sebanyak 1 kali di rumah. Kejang terjadi secara tiba-tiba dan berlangsung selama 5 menit. Pasien juga mengalami kejang sebanyak 1 kali saat berada di rumah sakit. Keluhan lemas (+). Pasien sadar setelah 1 hari berada di rumah sakit. Setelah sadar, pasien mengeluh pusing berputar. Muntah (+) sebanyak 1 kali. Pasien jug mengeluh awalnya sering kencing terutama pada

malam hari, yang pertama kali dirasakan sejak 5 tahun yang lalu. Dalam sehari pasien kencing lebih dari 10x dengan jumlah yang banyak, disertai pula dengan rasa cepat haus. Namun sekarang keluhan tersebut tidak lagi dialami pasien. Pasien mengaku nafsu makan dulunya meningkat, namun dalam beberapa bulan terakhir nafsu makan pasien menurun. Pasien merasa berat badannya menurun sejak 1 tahun terakhir. Pasien juga mengeluh kedua matanya terasa kabur sejak tahun 2007. Riwayat DM tidak terkontrol dan hipertensi (+) sejak 5 tahun yang lalu. Riwayat keluarga mengalami hipertensi (+). Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 150/90, nadi 84 x/menit, RR 20 x/menit, suhu 36,9oC, Visus LP (-) pada oculi dextra dan 1/300 pada oculi sinistra. Lensa keruh (katarak matur (+) pada oculi dextra dan sinistra. Pergerakan bola mata ke segala arah : sulit dievaluasi.

E.PEMERIKSAAN PENUNJANG - Hasil Pemeriksaan Laboratorium Darah Lengkap Tanggal 14 Mei 2013 sampai 21 Mei 2013 Parameter HB RBC HCT MCV MCH MCHC WBC PLT GDS GDP G2PP Kreatinin Ureum SGOT SGPT Albumin Kolesterol total Trigliserida HDL LDL Asam urat mg% mg% mg% mg% 96 51 134 4,1 < 200 >45 < 130 L: 3,5-7,2 Satuan 14/5 g/dL x 106 /uL % fL Pg g/dL x103 /uL x103/uL mg% mg% mg% mgl/dl mgl/dl mgl/dl mgl/dl gr% mg% 2,2 56 8 11 1,8 72 14 19 3,4 241 12,1 4,28 35,4 82,7 28,3 34,2 13,00 354 916 502 367 421 360 412 229 238 Hasil Pemeriksaan 14/5 14/5 15/5 18/5 14,6 5,42 44,0 81,2 26,9 33,2 5,05 245 21/5 Nilai Rujukan L: 13,0 -18,0 L: 4,5 - 5,5 L: 40-45 82,0 92,0 27,0 31,0 32,0 37,0 4,0 11,0 150 400 < 160 70 - 106 < 160 0,6-1,1 10-50 < 40 < 41 3,5-5,0 < 200

10

GFR

= =

( ( )

= 35,79

11

Pemeriksaan elektrolit dan analisa gas darah tanggal 14 Mei 2013 Parameter pH PCO2 PO2 tCO2 HCO3 SO2 Na+ K+ ClCa++ mmHg mmHg mmol/L mmol/L % mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L 133 3,1 99 0,5 Satuan Hasil Pemeriksaan 7: 45 9 : 45 7,4 38 106 24,2 23 98 139 2,1 Nilai rujukan 7,2 7,6 30 50 70 700 23 -37 22 - 26 90 - 100 135 -145 3,5 5,1 95 - 108 1,12 1,32

Osmolaritas darah = = = =

( (

) )

272,2 + 50,88 + 9,33 332,41 mOSM/l (K + Na) (Cl + CO2) (3,1 + 133) (99 + 24,2) 136,1 123,2 12,9

Anion gap

= = = =

12

Pemeriksaan urine (kimia dan sedimen urin) tanggal 14 Mei 2013 Parameter Kimia BJ pH Leukosit Nitrit Protein Glukosa Urobilinogen Bilirubin Eritrosit warna Sedimen Leukosit Eritrosit Epitel Kristal Silinder Bakteri Candida >20/lpb >20/lpb 5-10/lpb Positif 0-5/lp 0-5/lp 0-5/lp Negatif Negatif Negatif Negatif 1015 5 100/l 500 mg/dl 1000 mg/dl 250/l kuning 4+ 4+ 5+ +2 1,003-1,030 4,8-7,8 Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Hasil Nilai rujukan

Pemeriksaan urine (kimia sticks) tanggal 14 Mei 2013 Parameter Berat jenis pH Nitrit Hasil Pemeriksaan 1010 5,5 -

13

Protein Glukosa Keton Urobilinogen Bilirubin Darah

+3 +4 +4

14

E. ASSESMENT HHS (Hyperglycemic Hyperosmolar State) o Acute on Chronic Kidney Diseasse katagori RIFLE: I

Diabetes Melitus Tipe 2 Infeksi Saluran Kemih Hipertensi Stage II Katarak matur oculi dextra et sinistra

F. PLANNING PLANNING DIAGNOSIS EKG

PLANNING TERAPI Terapi Farmakologi IGD : IVFD NaCl 0,9% (1L/Jam dalam 2 jam pertama) Dilanjutkan 80 tpm selama 4 jam, 30 tpm selama 18 jam (4-6 L/24 jam), diteruskan sampai 24 jam berikutnya (20 tpm) Infus K+ per 24 jam: 1Botol Kcl 25 cc berisi 25 mEq infus dimasukkan dalam 0,9% NaCl Novorapid 4 IU/Jam (selama 8 jam) Ciprofloxacin 1 fls/12 jam (200 mg/fls) Captopril 2 x 25 mg

Ruangan IVFD NaCl 0,9% 20 tpm Novorapid 12-12-12 Lantus 0-0-12 Ciprofloxacin 1 fls/12 jam (200 mg/fls)

15

Captopril 2x25 mg

Non farmakologi Diet DM- B Konsul spesialis mata

G. Monitoring Kondisi umum dan tanda vital Pemeriksaan DL, HBA1c, GDS serial, GDP, G2PP, BUN, serum kreatinin, kolesterol total, kolesterol LDL, kolesterol HDL dan trigliserid.

H. Prognosis Dubia ad malam

16

FOLLOW UP Tanggal 22 Mei Pusing 2013 (+) S berputar berkurang, lemas O KU : Sedang Kesadaran : GCS : E4V5M6 TD : 150/90 Nadi : 76 x/menit Temp : 36,6 A HHS (Hyperglycemic Hyperosmolar State) Acute on Chronic Kidney Diseasse katagori RIFLE: I Diabetes Melitus Tipe 2 Infeksi Saluran Kemih Hipertensi Stage II Katarak matur oculi dextra et sinistra P BPL Novorapid 1212-12 Lantus 0-0-12 Captopril 2x25 mg

keluhan berkurang,

penglihatan kabur (+). -

17