Psikomotor Linda

185
PSIKOMOTOR
STASE NEUROLOGI

Oleh :
Linda Yulianingsih (2010730061)
Pembimbing :
dr. Djati Sulastono, Sp. S

KEPANITERAAN KLINIK STASE NEUROLOGI
RSUD CIANJUR
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2014

186

PSIKOMOTOR 1
Nama : Linda Yulianingsih
NIM : 2010730061
Pembimbing : dr. Djati Sulastono, Sp.S

STATUS PASIEN

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.N
Usia : 50 tahun
Jenis kelamin : wanita
Alamat : Gg Atik Suhandi , Ds. Muka Cianjur
Status : Menikah
Agama : Islam
ANAMNESIS
Keluhan Utama : Sakit kepala
Riwayat Penyakit Sekarang : Sakit kepala dirasakan OS sudah 3 hari, sakit kepala
seperti ditusuk tusuk, sakit kepala menjalar sampai ke bawah. OS merasa kaku dileher
dan di pundak. Sakit bertambah saat beraktivitas, dan berkurang jika diistirahatkan.
Badan terasa lemas, fotofobia (-), fonobia (-), Pusing (-) mual (-) muntah (-). BAB dan
BAK tidak ada keluhan.
Riwayat pengobatan : OS menggunakan obat warung yaitu paramex namun tidak ada
perbaikan
187

Riwayat Penyakit Dahulu : Keluhan sudah sering dirasakan oleh OS terutama saat
merasa kecapean dan banyak pikiran. Riwayat hipertensi dan DM disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang menderita hal yang
sama seperti pasien. Hipertensi dan Diabetes tidak diketahui.
Riwayat Alergi : Disangkal

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E : 4 V : 5 M : 6 = 15
Tanda-tanda Vital :
- Nadi : 60 x/menit (reguler)
- Pernapasan : 22 x/menit (reguler)
- Suhu : 36,5
0
C
- TD : 120/80 mmHg

Status Generalis
Kepala : normochepal
Mata : konjunctiva anemis (-/-) sklera ikterik (-/-)
Leher : JVP normal, KGB (-)
Thorax
Cor : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : vesikuler (+/+) Rhonki (-/-) wheezing (-/-)
Abdomen : Supel, Nyeri tekan (-), timpani seluruh 4 kuadran, Bising usus (+)
normal
188

Ekstremitas : akral hangat (+/+) sianosis (-/-)
Status Neurologis
Pemeriksaan Fisik Neurologi :
Rangsang Meningeal :
Kaku Kuduk : -
Brudzinki I/II/III : - / - / -
Laseque sign : tidak terbatas
Kernig sign : tidak terbatas
Saraf otak : Pupil bulat isokor ODS 3 mm, RC +/+
Gerakan Bola Mata baik ke segala arah , Nistagmus (-/-)
Wajah simetris, lidah simetris (tidak ada atrofi dan fasikulasi )
Motorik 5 5 , tonus otot baik , atrofi : -
5 5
Sensorik/Vegatatif/Fungsi Luhur : Baik
Refleks fisologis : BTR (++/++) KPR (++/++) APR (++/++)
Refleks Patologis : Babinski -/- , Chadock -/-

DIAGNOSA : Tension Type Headche (TTH)
PENATALAKSANAAN :
Medikamentosa Non-medikamentosa
R/ Ibuprofen 500 mg No. XX
S 2 dd 1 tab

Edukasi :
Bed rest
Perbanyak olahraga dan sterching terutama
pundak minimal 10 menit pada pagi hari dan
sore hari
Hindari makan-makanan instan, bersantan
dan yang mengandung MSG

189

PSIKOMOTOR 2
NIM : 2010730061

STATUS PASIEN

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. N
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 41 tahun
Alamat : Pasekon Ciperdawa, Kec. Pacet - Cianjur
Status : Menikah
Agama : Islam

ANAMNESIS
Keluhan Utama : Os tidak bisa menutup mata kiri dengan rapat
Riwayat Penyakit Sekarang :
OS datang dengan keluhan mata kirinya sulit ditutup sejak 5 hari SMRS, keluhan ini
dirasakan saat OS bangun tidur. OS kesulitan untuk makan ataupun minum karena
makanan atau minuman selalu keluar dari sudut bibir sebelah kiri, keluhan sulit menelan
dan tersedak saat menelan disangkal, bibir mencong ke kanan saat tersenyum dan OS
tidak dapat berkumur saat berwudhu. 5 hari sebelumnya OS mengeluhkan adanya nyeri
pada leher dan pundak sebelah kiri karena kelelahan namun kemudian membaik setelah
OS beristirahat. Keluhan saat ini muncul mendadak, tidak disertai demam, tidak ada
gangguan pendengaran, tidak ada lemah tubuh ataupun pingsan. Riwayat trauma
disangkal oleh OS. BAK dan BAB tidak ada keluhan. OS sedang hamil 8 bulan.
Riwayat Penyakit Dahulu :
190

Keluhan ini pertama kali di rasakan oleh OS, riwayat hipertensi dan diabetes mellitus
disangkal oleh OS.
Riwayat Pengobatan :
OS belum berobat untuk keluhan yang dirasakannya saat ini.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengeluhkan hal yang sama. Riwayat hipertensi
dan diabetes mellitus pada keluarga tidak di ketahui oleh OS.
Riwayat alergi : OS tidak mempunyai alergi
Riwayat Psikososial :
OS adalah ibu rumah tangga dan hanya mengurus kebutuhan keluarga sehari-hari. OS
tidak merokok dan tidak mengkonsumsi alkohol
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
GCS : E : 4 V : 5 M : 6 = 15
Tanda-tanda Vital :
- Suhu : 36,8
0
C
- TD : 130/80 mmHg

Status Generalis
Kepala : Normochepal
Mata : Konjunctiva anemis (-/-) sklera ikterik (-/-)
Thorax
Abdomen : Supel, Nyeri tekan (-), timpani seluruh 4 kuadran, BU (+) normal
191

Status Neurologis
Rangsang Meningeal
Kaku Kuduk : -
Brudzinki I/II/III : -/-/-
Patrick/ Kontrapatrick : -/-
Saraf otak
Pupil bulat isokor
Diameter ODS 3 mm
Reflex cahaya +/+,
GBM baik kesegala arah
Wajah tidak simetris (wajah sebelah kiri terlihat fossa nasolabia cekung dan datar)
Parese Nervus VII kiri perifer
Nervus XII Simetris, lidah di tengah, fasikulasi (-), atrofi (-)
Motorik 5 5 tonus otot : +, atrofi : -
5 5

Refleks Patologis : Babinski -/-, Chadock -/-

DIAGNOSIS : Bells palsy
PENATALAKSANAAN :
R/ Mecobalamin tab 500 mg No. X
S 2dd 1 tab
Fisioterapi
192

PSIKOMOTOR 3
NIM : 2010730061

STATUS PASIEN

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. M
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 47 tahun
Alamat : Kp. Lio, Kec. Mande - Cianjur
Status : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

ANAMNESIS :
Keluhan Utama : Nyeri di lutut sebelah kanan dan kiri
OS datang dengan keluhan nyeri pada lutut sebelah kanan dan kiri yang dirasakan sejak 2 bulan
yang lalu. Keluhan nyeri dirasakan muncul saat pasien bangun tidur. Nyeri bertambah saat
beraktivitas dan berkurang jika OS istirahat. Keluhan nyeri disertai dengan kaku pada lutut kanan
dan kiri saat bangun tidur. Tungkai terasa baal bila terkena air dingin dan badan terasa pegal-
pegal. Nyeri dirasakan tidak menjalar saat batuk ataupun bersin. OS juga merasakan kepalanya
sakit seperti ditusuk-tusuk sudah 1 minggu, sakit kepala menjalar sampai ke pundak ,bila hendak
tidur kepala terasa sakit, mual (-), muntah (-),fotobia (-), fonofobia (-),pingsan (-), kesemutan (-),
BAB dan BAK lancar.

193

OS belum pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya. Hipertensi (-), DM (-), dan Penyakit
Jantung (-).
Tidak ada anggota keluarga yang menderita hal yang sama seperti pasien. Hipertensi dan
Diabetes mellitus tidak diketahui.
Riwayat Psikosial :
Merokok (-), konsumsi alkohol (-), makanan 2-3 x/hari
OS sudah pernah berobat ke puskesmas dan ke dokter umum namun tidak ada perubahan. OS
mengaku keluhan tidak berkurang walaupun sudah minum obat tersebut.
Riwayat Alergi :
Alergi obat disangkal

PEMERIKSAAN FISIK
GCS : E : 4 V : 5 M : 6 = 15
Tanda-tanda Vital :
- Suhu : 36,8
0
C
- TD : 130/80 mmHg

Status Generalis
Thorax
194


Status Lokalisata
a/r genue : hiperemis -/-, edema +/+, krepitasi -/-, nyeri tekan +/+.

Status Neurologis
Rangsang Meningeal
Kaku Kuduk : -

Saraf otak :
Pupil Bulat Isokor O ODS + 3 mm, Refleks Cahaya +/+
Gerakan Bola mata baik ke segala arah
Nervus VII Simetris
Nervus XII Simetris, lidah di tengah (tidak ada fasikulasi dan atrofi)

5 5


DIAGNOSA KERJA : Osteoarthritis Genue Dextra Sinistra dan Tension Type Headche
(TTH)

195

PENATALAKSANAAN
Medikamentosa Nonmedikamentosa
R/ Natrium Diklofenak tab 50 mg No. X
S 2 dd 1 tab
R/ Ibuprofen 500 mg No. X
S 2 dd 1 tab
R/ Glucosamin 500 mg No. X
S 2 dd 1 tab

Kurangi aktifitas naik dan turun
tangga
Kurangi berat badan dan atur pola
makan
Kurangi aktifitas angkat beban yang
berat
Fisioterapi

196

PSIKOMOTOR 4
NIM : 2010730061

STATUS PASIEN

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. A
Jenis kelamin : L
Umur : 57 tahun
Alamat : Cugenang - Cianjur
Status : Menikah
Agama : Islam

ANAMNESIS :
Keluhan Utama : Nyeri ditelapak kaki kanan
OS merasa nyeri ditelapak kaki kanan sudah 2 minggu, nyeri bertambah berat apabila telapak
kaki ditekan dan ketika OS sedang berjalan. Nyeri tidak menjalar, tidak ada baal, tidak ada
kesemutan dan tidak ada kelemahan anggota gerak. Mual, muntah disangkal. BAK dan BAB
normal.
OS belum pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya. Hipertensi (-), DM (-), dan Penyakit
Jantung (-).
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama seperti pasien. Hipertensi dan
DM tidak diketahui.

197

Riwayat Psikosial :
OS Merokok 1 bungkus perhari, konsumsi alkohol (-),
OS belum pernah berobat tentang keluhan yang dialaminya.
Riwayat Alergi : Tidak mempunyai riwayat alergi

PEMERIKSAAN FISIK
GCS : E : 4 V : 5 M : 6 = 15
Tanda-tanda Vital :
- Suhu : 36,8
0
C
- TD : 130/80 mmHg

Status Generalis
Thorax

Status Neurologis
Rangsang Meningeal
Kaku Kuduk : -
198


Saraf otak :
Nervus VII Simetris

5 5


DIAGNOSA KERJA : Plantar Fascilitis
PENATALAKSANAAN
R/ Mecobalamin tab 500 mg No. X
S 2 dd 1 tab
R/ Metilprednisolone tab 2x8 mg no.X
S 2 dd 1
R/ Redinac 25 mg no.X
S 2 dd 1

199

PSIKOMOTOR 5
NIM : 2010730061

STATUS PASIEN

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. D
Jenis kelamin : L
Umur : 23 tahun
Alamat : Karang Tengah Cianjur
Agama : Islam

ANAMNESIS :
Keluhan Utama : Punggung terasa nyeri
OS merasakan punggungnya terasa nyeri sejak 4 bulan lalu, nyeri dipunggung menjalar ke
pinggang. Bila beraktivitas dan ketika bangun tidur ke posisi duduk keluhan nyeri dipunggung
terasa semakin berat dan membaik bila beristirahat. OS merasa tidak bisa berjalan jauh karena
punggungnya terasa nyeri. Baal, kesemutan,trauma disangkal oleh OS.
OS belum pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya. TB (-), Hipertensi (-), DM (-), dan
Penyakit Jantung (-).
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama seperti pasien. TB, Hipertensi
dan DM disangkal oleh OS.

200

OS Merokok 1 bungkus perhari, konsumsi alkohol (-),
OS belum pernah berobat tentang keluhan yang dialaminya, selama 4 bulan terakhir OS hanya
diurut tapi keluhan tidak membaik
Riwayat Alergi : Tidak mempunyai riwayat alergi

PEMERIKSAAN FISIK
GCS : E : 4 V : 5 M : 6 = 15
Tanda-tanda Vital :
- Suhu : 36,8
0
C
- TD : 130/80 mmHg

Status Generalis
Thorax

Status Neurologis
Rangsang Meningeal
Kaku Kuduk : -
201


Saraf otak :
Nervus VII Simetris

5 5


DIAGNOSA KERJA : Gibbus (+), susp. Spondilitis TB
USULAN PEMERIKSAAN :
- Foto Lumbo-Sacral (posisi AP-Lateral)
THERAPY
R/ Meloxicam no. X
S 2 dd 1

202

PSIKOMOTOR 6
NIM : 2010730061

STATUS PASIEN
A. IDENTITAS
Nama : Ny. E
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia :47 tahun
Pekerjaan : IRT
Alamat : Ciranjang
Tanggal : 24 Juni 2014

B. ANAMNESIS
Keluhan Utama : Nyeri pergelangan tangan kanan
Riwayat Penyakit Sekarang : OS merasakan keluhan ini sejak 3 bulan yang lalu,
Nyeri dirasakan dipergelangan tangan kanan. Nyeri terutama dirasakan pada pagi hari
atau pada saat sedang melakukan aktivitas seperti mencuci, menyapu atau ( bersih-bersih
di rumah)
OS belum pernah merasakan gejala seperti ini sebelumnya.
Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengeluhkan hal yang sama. Riwayat hipertensi
dan diabetes mellitus pada keluarga tidak di ketahui oleh OS.
OS mengaku sudah pernah berobat dan tidak ada perubahan.
203

OS adalah IRT, makan teratur dan istirahat cukup.

C. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Composmentis, kontak baik
GCS E
4
M
6
V
5
: 15
Tanda-tanda vital
Tekanan Darah : 130/70 mmHg
Nadi : 76 kali/menit, regular
Respirasi : 16 kali/menit, regular
Suhu : 36.2
o
C
Status Generalis
Mata : Konjungtiva anemis (+), sklera ikterik (-)
Mulut : Stomatitis (-)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thoraks : Bentuk dan gerakan dada simetris
Paru : Suara Paru Vesikuler
Jantung : BJ I/II reguler
Abdomen : Pemeriksaan hepar dan lien tidak dilakukan
Ektrimitas : Udem (-), Sianosis (-), Akral hangat
Status Neurologis
Tanda Rangsang Meningeal
Kaku kuduk : -
Laseque/Kernign : Tidak dilakukan
Brudzinski I/II/III : tidak dilakukan
Particks sign : tidak dilakukan
Kontra Patricks : tidak dilakukan
Saraf Otak
Pupil bulat isokor ODS 3 mm, RC +/+
204

GBM : Baik ke segala arah
Visus : Baik
N.VII&XII: Normal
Motorik : 5 5
5 5
Sensorik : Normal
MMSE : Tidak dilakukan
Refleks Fisiologis
BTR : +/+
KPR : +/+
APR : +/+
Refleks Patologis
Babinski : -/-
Chaddok : -/-

D. DIAGNOSIS : Carpal Tunnel Syndrome
E. TERAPI :

R/ Meloxicam no. X
S 2 dd 1
R/ Mecobalamin no. X
S 3 dd 1
F. SARAN :
Istirahat
Tidak terlalu banyak melakukan aktivitas yang banyak menggunakan pergelangan
tangan dan kaki.

Psikomotor Linda

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Psikomotor Linda

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

185

Anda mungkin juga menyukai