Laporan Kasus

Kolesistisis

MIRNA, LAURA, AGNES

PEMBIMBING: DR. BENNI SINAGA, SP.B

 Identitas Pasien

Nama : MS
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 45 tahun
Tanggal Masuk RS : 31 Juli 2019
Ruangan : Aster
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat : Hutalontung
 Anamnesis
 Keluhan Utama : Nyeri perut kanan atas yang sudah
dialami 2 minggu dan memberat dalam 3 hari SMRS.

 Riwayat Penyakit Sekarang:

 Nyeri perut kanan atas seperti ditusuk dan menyesak yang sudah
dialami 3 hari SMRS.
 Nyeri perut ini menjalar sampai ke bagian belakang dan punggung
sebelah kanan.
 Mual (-), Muntah (-)
 BAK (+) pekat seperti teh
 BAB tidak lancar, pada hari Rabu BAB berwarna pucat

• Riwayat Penyakit Terdahulu : Kolesterol

• Riwayat Pemakian Obat : tidak jelas
• Riwayat Keluarga :-
• Pola makan : sering makan makanan yang berlemak
• Riwayat Merokok : (+)
• Minum Alkohol : (-)
 Pemeriksaan Fisik

Tanda Vital
 Sensorium : Compos Mentis
 Skor GCS : E4 V5 M6
 Tekanan Darah : 110/60 mmHg
 Nadi : 62 kali/menit,
 Pernapasan : 16 kali/menit.
 Suhu : 37oC (per axiler)
 SpO2 : 98%
 VAS : 8 kg
 Kepala : Normosepali
 Mata : Mata cekung (-/-), konjngtiva pucat (-), sklera
ikterik (+/+), pupil isokor, Reflex cahaya(+/+).
 Hidung : Bentuk normal, nafas cuping hidung (-/-),
 secret (-/-)
 Mulut : Bibir sianosis (-), mukosa basah (+)
 Telinga : bentuk normal, sekret (-)
 Leher : Trakea ditengah, kelenjar getah bening tidak
membesar.
 Thorax : simetris, retraksi (-)
Suara pernafasan vesikuler
SUARA TAMBAHAN (-)