1.

KATEGORI PASIEN :

Dewasa

DATA DASAR PASIEN :

Tn. A, 68 tahun, BB : 62 kg, TB : 160 cm

DIAGNOSIS :

  G47 - Sleep disorders -

TINDAKAN MEDIS :

Tidak ada tindakan medis

DATA PENATALAKSANAAN :
Diazepam 1x2mg tab
DATA RINGKASAN PENYAKIT :

Pasien datang keUPT Puskesmas Meral Barat dengan keluhan sulit tidur sejak lebih kurang 2 hari ini,
pasien mengatakan pasien tidak merasa ngantuk, akibatnya pasien merasa gelisah dan sulit untuk
memulai tidur. Pasien sudah berusaha untuk memejamkan matanya tetapi tetap tidak bisa. Pasien juga
mengeluh sakit kepala karena keluhan ini. Sakit kepala berdenyut dan mata merah dan kadang berair.
BAB dan BAK dalam batas normal

Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada

Riwayat Penggunaan Obat : Os lupa nama obat

Riwaya Alergi Obat : Tidak ada

Riwayat Alergi makanan : Tidak ada

Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital

Kesadaran : Compos Mentis

Kondisi Umum : Tampak Lemas

GCS : E4M6V5

TD : 120/80 mmhg

HR : 78x/i

RR : 20 x/i

Suhu : 36,5 oc
VAS : 4-5

SPO2 : 98%

Pemeriksaan Fisik

Kepala : Normocephali, CA (-/-), SI (-/-), RC (+/+), Isokor (+/+)

Hidung : Sekret (-)

Mulut : Mukosa basah , Faring tidak hiperemis (DBN), Tonsil tidak ada pembesaran dan tidak
hiperemis (DBN)

Leher : Pem. KGB (-)

Jantung : BJ I & II (Reg), Murmur (-), Gallop (-)

Paru : Vesikuler (+/+), Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)

Abdomen Pelvis : soepel, nyeri tekan (-) di regio epigastrium, BU (+) normal

Punggung dan Pinggang : Dalam Batas Normal

Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2detik, Sianosis (-), Oedema pretibial (-/-)

2. KATEGORI PASIEN :

Dewasa

DATA DASAR PASIEN :

Ibu. R, 55 tahun, BB : 69 kg, TB : 168 cm

DIAGNOSIS :

  I10 - Essential (primary) hypertension -

  E11 - Non-insulin-dependent diabetes mellitus -

  R52 - Pain, not elsewhere classified -

TINDAKAN MEDIS :

Tidak ada tindakan medis

DATA PENATALAKSANAAN :

Metformin 3x500 mg tab

Amlodipine 1x10 mg tab

captopril 1x12,5mg tab

piroxicam 2x10 mg tab
DATA RINGKASAN PENYAKIT :

Os datang dengan keluhan kontrol gula darah, os juga mengeluhkan gatal-gatal pada badan dan sering
bolak-balek ke toilet pada malam hari, frekuensi BAK > 8x warna kuning jernih, os juga mengeluhkan
nyeri pada tengkuk 3 hari ini, nyeri muncul mendadak dan hilang timbul, nyeri tidak menjalar, os juga
mengeluhkan nyeri-nyeri pada pinggang yang muncul mendadak dan hilang timbul, riw. trauma (-), riw.
mengangkat beban yang berat (+), mual (-), muntah (-), BAB dan BAK biasa, nyeri saat BAK (-), batuk (-),
pilek (-), demam (-), nafsu makan biasa

RPO : amlodipine 10 mg, Metformin 500mg

R. Alergi Obat : -

R. Alergi Makanan : -

RPD : HT (+), DM (+)

TTV :

TD : 160/90 mmHg, HR : 88x/i, RR : 36,5oC

Pem. Penunjang : GDP : 215 mg/dl

3.KATEGORI PASIEN :

Bayi - Anak

DATA DASAR PASIEN :

An. S, 10 tahun, BB : 35 kg, TB : 140 cm

DIAGNOSIS :

  A09 - Diarrhoea and gastroenteritis of presumed infectious origin -

  R11 - Nausea and vomiting -

TINDAKAN MEDIS :

Tidak ada tindakan medis

DATA PENATALAKSANAAN :

Domperidone syr 3 x 3cc

Zinc tab 1x1

oralit 100cc/xBAB cair

DATA RINGKASAN PENYAKIT :

ibu os datang mengeluhkan diare sudah 3 hari ini, hari ini diare sebanyak 7x air > ampas, 1 hari yang lalu
diare sebanyak 9x air>ampas, ibu os mengatakan 3 hari yang lalu sempat makan makanan yang di beli
dari luar dan makan jajan-jajanan beserta eskrim, mual (+), muntah (+) 2 hari ini, hari ini muntah
sebanyak 4x berisi makanan dan minuman yang di konsumsi, BAK biasa, nafsu makan berkurang, os
masih mau minum air putih. batuk (-), pilek (-), demam (-), sesak nafas (-)

RPO : -

R. Alergi Obat : -

R. Alergi Makanan : -

RPD : -

TTV :

HR : 122x/i, RR : 20x/i, T : 36,8oC

Pem. Fisik :

Kepala : Normocephali, CA (-/-), SI (-/-), Isokor (+/+), RC (+/+), Mata cekung (-/-)

Mulut : Mukosa basah, Faring dan tonsil (tidak dilakukan pemeriksaan)

Abdomen & pelvis : soepel (+), nyeri tekan epigastrium (-), Bising usus (+) meningkat, Turgor < 2 detikd

Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik

4. KATEGORI PASIEN :

Lansia

DATA DASAR PASIEN :

Tn. E, 65 tahun, BB : 55 kg, TB : 165 cm

DIAGNOSIS :

  I10 - Essential (primary) hypertension -

  R52 - Pain, not elsewhere classified -

TINDAKAN MEDIS :

Tidak ada tindakan medis

DATA PENATALAKSANAAN :
amlodipine 1x10mg tab

captopril 1x12,5mg tab

piroxicam 2x10 mg tab

vit. becom tab 1x1

DATA RINGKASAN PENYAKIT :

os datang dengan keluhan nyeri tengkuk yang telah di rasakan 5 hari ini, nyeri muncul mendadak dan
hilang timbul, nyeri tidak menjalar, os mengatakan nyeri pada tengkuk di rasakan seperti di tarik, mual
(-), muntah (-), os juga mengatakan rasa nyeri pada kedua lutut, nyeri yang di rasakan seperti tertusuk-
tusuk dan memberat saat os mulai berjalan dan memperingan saat os sedang istirahat, BAB dan BAK
biasa, nafsu makan biasa

RPO : Amlodipine 5mg (sudah lama tidak kontrol sekitar 1 bulan yang lalu)

R. Alergi Obat : -

R. Alergi Makanan : -

RPT : HT (+) uncontrol, DM disangkal

TTV :

TD : 170/100mmHg, HR : 96x/i, RR : 20x/i, T : 36,5oC

Pem. Fisik :

Kepala : normocephali, CA (-/-), SI (-/-), Isokor (+/+), RC (+/+)

Jantung : BJ I & II (Reg), Murmur (-), gallop (-)

Paru : Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

Ekstremitas : Akral Hangat, CRT < 2"

5. KATEGORI PASIEN :

Bayi - Anak
DATA DASAR PASIEN :

An. MN, 2 tahun, BB : 14kg, TB : 86cm

DIAGNOSIS :

  A09 - Diarrhoea and gastroenteritis of presumed infectious origin -

  R50 - Fever of unknown origin -

TINDAKAN MEDIS :

Tidak ada tindakan medis

DATA PENATALAKSANAAN :
Paracetamol syr 6cc/4jam k/p demam

Oralit 50cc/xBAB cair

Zinc tab 1x20mg

Cefadroxil syr 2x6cc

DATA RINGKASAN PENYAKIT :

ibu os datang mengeluhkan demam hari ke 5, demam muncul mendadak dan bersifat naik turun, suhu
turun setelah minum obat tetapi naik kembali, ibu os juga mengeluhkan nyeri perut 5 hari SMRS, nyeri
muncul mendadak dan hilang timbul, nyeri tidak menjalar, mual (-), muntah (-), BAB mencret 5 hari ini
air>ampas, beberapa hari yang lalu BAB mencret 2-3x/hari, BAK biasa, nafsu makan menurun, batuk (-),
pilek (-)

RPO : fasidol, lecozinc

R. Alergi Obat : -

R. Alergi Makanan : -

R. Imunisasi : lengkap yang wajib

R. Kejang demam : -

RPD : HT (-), DM (-)

TTV :

HR : 120x/i, RR : 26x/i, T : 39,2oC

VAS : 4, KU : tampak lemas

Pem. Fisik :

Kepala : Normocephali, CA (-/-), SI (-/-), Isokor (+/+), RC (+/+), mata cekung (-/-)

Hidung : sekret (-)

Mulut : mukosa basah, faring (dbn), tonsil (dbn)

Leher : Pem. KGB (-)

Jantung : BJ I & II (Reg), Murmur (-), Gallop (-)

Paru : Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)

Abdomen & Pelvis : Soepel, BU(+)N, NTE (-)

Punggung & Pinggang : dbn

Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2"

6. KATEGORI PASIEN :

Bayi - Anak

DATA DASAR PASIEN :

An. AI, 5 tahun, BB : 15 kg, TB : 100 cm

DIAGNOSIS :

  L01 - Impetigo -

TINDAKAN MEDIS :

Tidak ada tindakan medis

DATA PENATALAKSANAAN :
bacitracin cream 3 sue applic part dol

amoxicillin syr 3x4,5 cc

edukasi : menjaga higenitas rumah serta membersihkan mainan anak sebelum anaknya memulai
ataupun sesudah bermain
DATA RINGKASAN PENYAKIT :

ibu os datang dengan keluhan bercak-bercak kekuningan pada bagian hidung dan mulut os sejak 2
minggu ini, bercak kekuningan munculnya mendadak berawal dengan ukuran yang kecil di bagian
hidung dan makin lama makin menjalar hingga ke bagian mulut, batuk (-), pilek (-), demam (-), mual (-),
muntah (-), BAB dan BAK biasa, nafsu makan biasa. ibu os mengatakan anak os memiliki kebiasaan
memasukan segala barang ke bagian hidung dan mulut.
RPO : -

R. Alergi Obat : -

R. Alergi Makanan : -

R. Imunisasi : lengkap yang wajib (ikut program posyandu)

RPT : Kejang demam (-)

TTV :

HR : 120x/i, RR : 24 x/i, T : 36,5oC

Pem. FIsik :

Kepala : Normocephali, CA (-/-), SI (-/-), Isokor (+/+), RC (+/+)

St. Dermatologi :

krusta kekuningan dasar tidak eritema, lentikuler, sirkumskrip di regio nasolabial fold dan philtrum

7. KATEGORI PASIEN :

Dewasa

DATA DASAR PASIEN :

Tn.YZ, 47 tahun, BB : 76 kg, TB : 160cm

DIAGNOSIS :

  I10 - Essential (primary) hypertension -

  G43 - Migraine - MIGRAINE

  R11 - Nausea and vomiting -

TINDAKAN MEDIS :

Tidak ada tindakan medis

DATA PENATALAKSANAAN :

amlodipine 1x 10mg
ibuprofen 3x1 tab

domperidone 3x1 tab k/p mual

vit becom tab 1x1

DATA RINGKASAN PENYAKIT :

os datang dengan keluhan nyeri tengkuk yang telah di rasakan 1 minggu ini, nyeri muncul mendadak dan hilang timbul,

nyeri tengkuk tidak menjalar, os juga merasakan nyeri kepala sebelah kiri yang di rasakan 3 minggu ini dan memberat 3 hari

inim nyeri kepala muncul mendadak dan di rasakan seperti ditarik, sebelum nyeri kepala os mengatakan tidak melihat

kilatan cahaya ataupun titik kehitaman pada pandangan os. mual (+), muntah (-), batuk (-), pilek (-), demam (-), BAB dan

BAK biasa, nafsu makan biasa.

RPO : -

R. Alergi Obat : -

R. Alergi Makanan : -

RPT : HT dan DM disangkal

TTV :

TD : 150/90mmHg, HR : 88x/i, RR : 20x/i, T : 36,5oC

Pem. FIsik :

head to toe dalam batas normal

8. KATEGORI PASIEN :

Lansia

DATA DASAR PASIEN :

Tn. E, 65 tahun, BB : 55 kg, TB : 165 cm

DIAGNOSIS :

  I10 - Essential (primary) hypertension -

  R52 - Pain, not elsewhere classified

TINDAKAN MEDIS :

Tidak ada tindakan medis

DATA PENATALAKSANAAN :

amlodipine 1x10mg tab

captopril 1x12,5mg tab

piroxicam 2x10 mg tab

vit. becom tab 1x1

DATA RINGKASAN PENYAKIT :

os datang dengan keluhan nyeri tengkuk yang telah di rasakan 5 hari ini, nyeri muncul mendadak dan hilang timbul, nyeri

tidak menjalar, os mengatakan nyeri pada tengkuk di rasakan seperti di tarik, mual (-), muntah (-), os juga mengatakan rasa

nyeri pada kedua lutut, nyeri yang di rasakan seperti tertusuk-tusuk dan memberat saat os mulai berjalan dan memperingan

saat os sedang istirahat, BAB dan BAK biasa, nafsu makan biasa

RPO : Amlodipine 5mg (sudah lama tidak kontrol sekitar 1 bulan yang lalu)

R. Alergi Obat : -

R. Alergi Makanan : -

RPT : HT (+) uncontrol, DM disangkal

TTV :

TD : 170/100mmHg, HR : 96x/i, RR : 20x/i, T : 36,5oC

Pem. Fisik :

Kepala : normocephali, CA (-/-), SI (-/-), Isokor (+/+), RC (+/+)

Jantung : BJ I & II (Reg), Murmur (-), gallop (-)

Paru : Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

Ekstremitas : Akral Hangat, CRT < 2"

9. KATEGORI PASIEN :

Dewasa

DATA DASAR PASIEN :

Tn. B, 35 tahun, BB : 64 kg, TB : 165 cm

DIAGNOSIS :

  A16 - Respiratory tuberculosis, not confirmed bacteriologicallyor histologically -

TINDAKAN MEDIS :

Tidak ada tindakan medis

DATA PENATALAKSANAAN :

Cefixime tab 2x200mg

Ambroxol tab 3x1

Vit. Becom tab 1x1

Anjuran :

Pemeriksaan sputum, hasil baru keluar hari besoknya, jikalau hasil sputum (+) maka tatalaksana di ganti jadi regimen TB

DATA RINGKASAN PENYAKIT :

os datang dengan keluhan batuk sudah 3 minggu, batuk berdahak berawal dari warna putih sekarang berdahak warna

kehijauan, batuk berdarah (-), os juga mengeluhkan keringat dingin pada malam hari yang di rasakan sejak awal mulai

batuk, os juga mengatakan adanya penurunan berat badan tetapi os tidak pernah timbang karena os merasa baju yang

biasa di pakai makin longgar, pilek (-), demam (-), sesak nafas (-), BAB dan BAK biasa, nafsu makan biasa.

RPO : Ambroxol tab

R. Alergi Makanan : -

R. Alergi Obat : -

RPT : HT dan DM disangkal

TTV :

TD : 120/80mmHg, HR : 80x/i, RR : 20x/i, T : 36,5oC

Pem. Fisik :

Kepala : Normocephali, CA (-/-), SI (-/-), isokor (+/+), RC (+/+)

Leher ; pem. KGB (+)

Jantung : BJ I & II (Reg), murmur (-), gallop (-)

Paru : Vesikuler (+/+), Rhonki halus (+/+) minimal, Wheezing (-/-)

10. KATEGORI PASIEN :

Dewasa

DATA DASAR PASIEN :

Tn. AY, 27 tahun, BB : 60 kg, TB : 170 cm

DIAGNOSIS :

  A54 - Gonococcal infection -

TINDAKAN MEDIS :

Tidak ada tindakan medis

DATA PENATALAKSANAAN :

Cefixime 1x400mg

Azythromicin 1x 1gram

DATA RINGKASAN PENYAKIT :

os datang dengan keluhan kencing bernanah yang telah dirasakan 4 hari ini, nanah berwarna kuning dengan konsistensi

kental, kencing bernanah disertai dengan nyeri saat memulai kencing, os mengatakan riw. berhubungan dengan psk 1

minggu yang lalu, mual (-), muntah (-), batuk (-), pilek (-), demam (-), BAB biasa,

RPO : -

R. Alergi Obat : -

R. Alergi Makanan : -

RPT : Gonorrhea (2 bulan yang lalu)

TTV :

TD : 110/80 mmHg, HR : 80x/i, RR : 20x/i, T : 36,5oC

Pem. FIsik (dalam batas normal)

Pem. Laboratorium :

Swab Urethra : Gonococcal (+)

11. KATEGORI PASIEN :

Dewasa

DATA DASAR PASIEN :

Ibu. MA, 28 tahun, BB : 70 kg, TB : 160 cm

DIAGNOSIS :

  J45 - Asthma -

  R05 - Cough -

TINDAKAN MEDIS :

Tidak ada tindakan medis

DATA PENATALAKSANAAN :

Nebule Ventoline

Obat Pulang :

Salbutamol tab 3x1

ambroxol tab 3x1

DATA RINGKASAN PENYAKIT :

G2P1A0. UK : 21-22 minggu, HPHT : 18 Oktober 2020 datang dengan keluhan sesak nafas yang dirasakan 1 hari ini, sesak

nafas muncul mendadak dan hilang timbul, os mengatakan sesak muncul karena sedang batuk 2 hari ini, batuk berdahak

berwarna putih, pilek (-), demam (-), mual (-), muntah (-), BAB dan BAK biasa, nafsu makan biasa. os mengatakan sesak

nafas muncul saat os masih anak-anak, terakhir serangan 3 bulan yang lalu
RPO : -

R. Alergi Makanan : -

R. Alergi Obat : -

RPT : Asma Bronkial (+), HT dan DM disangkal

TTV :

TD : 130/80 mmHg, HR : 80x/i, RR : 24x/i, T : 36,5oC

Pem. Fisik :

Paru : Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (+/+)

Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2", Sianosis (-/-), oedem pretibia (-/-)as

12. KATEGORI PASIEN :

Dewasa

DATA DASAR PASIEN :

Tn. SU, 38 tahun, BB : 68 kg, TB : 160 cm

DIAGNOSIS :

  T26 - Burn and corrosion confined to eye and adnexa -

TINDAKAN MEDIS :

Tidak ada tindakan medis

DATA PENATALAKSANAAN :

Irigasi ODS menggunakan NaCl

Observasi KU

Obat Pulang :

Erlamycetin eyedrop 3x2gtt ODS

Cendo Eyefresh 6x2gtt ODS

DATA RINGKASAN PENYAKIT :

os datang di bawa kawannya dengan keluhan rasa nyeri pada kedua mata akibat terkena air aki motor 15 menit yang lalu,

mata merah (+), mata berair (+), penurunan visus (+), batuk (-), pilek (-), demam (-), BAB dan BAK biasa, nafsu makan

biasa

RPO : -

R. Alergi Obat : -

R. Alergi Makanan : -

RPT : HT dan DM disangkal

TTV :

TD : 110/70mmHg, HR : 90x/i, RR : 20x/i, T : 36,5oC

Pem. Fisik :

Kepala : Normocephali, CA (-/-), SI (-/-), Isokor (+/+), RC (+/+), inj. silier (+/+)

13. KATEGORI PASIEN :

Dewasa

DATA DASAR PASIEN :

Tn. AR, 24 tahun, BB : 58 kg, TB : 170 cm

DIAGNOSIS :

  K35 - Acute appendicitis -

TINDAKAN MEDIS :

Tidak ada tindakan medis

DATA PENATALAKSANAAN :

domperidone tab 3x1

dulcolax supp 1x1

rujuk ke dr. Sp. B

DATA RINGKASAN PENYAKIT :

os datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah yang di rasakan 2 hari ini, nyeri perut kanan bawah muncul mendadak

dan hilang timbul, os mengatakan awalnya nyeri muncul pada ulu hati yang sudah di rasakan 5 hari ini, nyeri ulu hati muncul

mendadak dan hilang timbul, mual (+), muntah (-), batuk (-), pilek (-), demam (-), os mengatakan susah BAB sudah 2 hari

ini, terakhir BAB 3 hari lalu konsistensi padat dan berukuran kecil-kecil, BAK biasa, nafsu makan berkurang, os sempat

berobat ke klinik tetapi keluhan tidak berkurang.

RPO : Paracetamol, Omeprazole, Antasida doen syr

R. Alergi Obat : -

R. Alergi Makanan : -

RPT : HT dan DM disangkal

TTV :

TD : 130/80mmHg, HR : 90x/i, RR : 18x/i, T : 36,8oC

Pem. Fisik :

Abdomen dan Pelvis : soepel (+), BU(+)N, NTE (-), nyeri tekan titik Mcburney (+), Blumberg sign (+), rovsing sign (-)

Punggung dan Pinggang : dbn

Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2", Obturator sign (+), Psoas sign (-)

Pem. Laboratorium

Leukositosis (+)

Alvarado Score :

M:1

A:1

N:1
T:2

R:1

E:-

L:2

S:-

Total : 8

14.KATEGORI PASIEN :

Dewasa

DATA DASAR PASIEN :

Tn. MJ, 25 thn, BB : 65kg, TB : 176cm

DIAGNOSIS :

  S67 - Crushing injury of wrist and hand -

  L60 - Nail disorders -

TINDAKAN MEDIS :

  BEDAH MINOR

DATA PENATALAKSANAAN :

Wound toilet

Ekstraksi kuku

Wound dressing

obat pulang :

As. Mefenamat tab 3x1

Cefadroxil tab 2x1

Ibuprofen tab 3x1

kontrol luka 3 hari kemudian

DATA RINGKASAN PENYAKIT :

os datang mengeluhkan luka pada jari kelingking tangan kiri akibat tertimpa besi saat bekerja 30 menit yang lalu, saat di

periksa perdarahan aktif berwarna merah segar, mual (-), muntah (-), batuk (-), pilek (-), demam (-), BAB dan BAK biasa

RPO : -

R. Alergi Obat : -

R. Alergi Makanan : -

RPD : HT dan DM disangkal

TTV :

TD : 120/70mmHg, HR : 84x/i, RR: 20x/i, T : 36,4oC

Pem. Fisik :

Kepala : Normocephali, CA (-/-), SI (-/-), Isokor (+/+), RC (+/+)

Hidung : sekret (-)

Mulut : mukosa basah

Leher : Pem.KGB (-)

Jantung : BJ I & II (Reg), Murmur (-), Gallop (-)

Paru : Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)

Abdomen & Pelvis : soepel (+), BU(+)N, NTE (-)

Punggung dan Pinggang : dbn

Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2detik

Dx. Avulsi nail digiti V manus sinistra

15. KATEGORI PASIEN :

Dewasa

DATA DASAR PASIEN :

Tn. AR, 24 tahun, BB : 58 kg, TB : 170 cm

DIAGNOSIS :

  K35 - Acute appendicitis -

  R11 - Nausea and vomiting -

TINDAKAN MEDIS :

Tidak ada tindakan medis

DATA PENATALAKSANAAN :

domperidone tab 3x1

dulcolax supp 1x1

rujuk ke dr. Sp. B

DATA RINGKASAN PENYAKIT :

os datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah yang di rasakan 2 hari ini, nyeri perut kanan bawah muncul mendadak

dan hilang timbul, os mengatakan awalnya nyeri muncul pada ulu hati yang sudah di rasakan 5 hari ini, nyeri ulu hati muncul

mendadak dan hilang timbul, mual (+), muntah (-), batuk (-), pilek (-), demam (-), os mengatakan susah BAB sudah 2 hari

ini, terakhir BAB 3 hari lalu konsistensi padat dan berukuran kecil-kecil, BAK biasa, nafsu makan berkurang, os sempat

berobat ke klinik tetapi keluhan tidak berkurang.

RPO : Paracetamol, Omeprazole, Antasida doen syr

R. Alergi Obat : -

R. Alergi Makanan : -

RPT : HT dan DM disangkal

TTV :

TD : 130/80mmHg, HR : 90x/i, RR : 18x/i, T : 36,8oC

Pem. Fisik :

Abdomen dan Pelvis : soepel (+), BU(+)N, NTE (-), nyeri tekan titik Mcburney (+), Blumberg sign (+), rovsing sign (-)

Punggung dan Pinggang : dbn

Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2", Obturator sign (+), Psoas sign (-)

Pem. Laboratorium

Leukositosis (+)

Alvarado Score :

M:1

A:1

N:1

T:2

R:1

E:-

L:2

S:-

Total : 8

16. KATEGORI PASIEN :

Dewasa

DATA DASAR PASIEN :

Tn. MJ, 25 thn, BB : 65kg, TB : 176cm

DIAGNOSIS :

  S67 - Crushing injury of wrist and hand -

  L60 - Nail disorders -

TINDAKAN MEDIS :

  BEDAH MINOR

DATA PENATALAKSANAAN :

Wound toilet

Ekstraksi kuku
Wound dressing

obat pulang :

As. Mefenamat tab 3x1

Cefadroxil tab 2x1

Ibuprofen tab 3x1

kontrol luka 3 hari kemudian

DATA RINGKASAN PENYAKIT :

os datang mengeluhkan luka pada jari kelingking tangan kiri akibat tertimpa besi saat bekerja 30 menit yang lalu, saat di

periksa perdarahan aktif berwarna merah segar, mual (-), muntah (-), batuk (-), pilek (-), demam (-), BAB dan BAK biasa

RPO : -

R. Alergi Obat : -

R. Alergi Makanan : -

RPD : HT dan DM disangkal

TTV :

TD : 120/70mmHg, HR : 84x/i, RR: 20x/i, T : 36,4oC

Pem. Fisik :

Kepala : Normocephali, CA (-/-), SI (-/-), Isokor (+/+), RC (+/+)

Hidung : sekret (-)

Mulut : mukosa basah

Leher : Pem.KGB (-)

Jantung : BJ I & II (Reg), Murmur (-), Gallop (-)

Paru : Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)

Abdomen & Pelvis : soepel (+), BU(+)N, NTE (-)

Punggung dan Pinggang : dbn

Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2detik

Dx. Avulsi nail digiti V manus sinistra

17.KATEGORI PASIEN :

Bayi - Anak

DATA DASAR PASIEN :

An. AH, 8 Tahun, BB : 25.5kg TB : 125 cm

DIAGNOSIS :

  T31 - Burns classified according to extent of body surface involved -

TINDAKAN MEDIS :

Tidak ada tindakan medis

DATA PENATALAKSANAAN :

Wound Toilet

Wound Dressing

Sulfadiazine Silver cream applic part dol

Obat Pulang :

Cefadroxil syr 2x13 cc

Paracetamol syr 3x11 cc

kontrol luka 3 hari kemudian

DATA RINGKASAN PENYAKIT :

Pasien diantar oleh orang tuanya dengan keluhan luka bakar di paha kanan sejak lebih kurang 30 menit sebelum masuk

puskesmas. Keluhan luka bakar ini disebabkan oleh tersiramnya air panas akibat tersenggol teko. Orang tua pasien

mengatakan saat terkena air panas, awalnya ada gelembung berisi cairan, kemudian pecah akibat gesekan celana anaknya

dan bewarna bening. Keluhan mual dan muntah tidak ada. BAB terakhir pagi ini konsistensi lunak bewarna kuning

kecoklatan dengan frekuensi BAB 1x/ hari dan BAK bewarna banyak dengan frekuensi lebih kurang 3x/hari.
RPO : -

R. Alergi Obat : -

R. Alergi Makanan : -

RPT : kejang demam (-)

Riw. Imunisasi : lengkap yang wajib (ikut program posyandu)

TTV :

HR : 130x/i, RR : 22x/i, T : 36,5oC

Pemeriksaan Fisik

Kepala : Normocephali, CA (-/-), SI (-/-), RC (+/+), Isokor (+/+)

Hidung : Sekret (-)

Mulut : Mukosa kering

Leher : Pem. KGB (-)

Jantung : BJ I & II (Reg), Murmur (-), Gallop (-)

Paru : Vesikuler (+/+), Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)

Abdomen dan Pelvis : soepel, nyeri tekan (+) di regio epigastrium

Punggung dan Pinggang : dbn

Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2detik, Sianosis (-), Oedema pretibial (-/-)

Status Lokalisata :

Vesikel eritema sirkumskrip dan erosi plakat-numular di regio femur dextra

Derajat luka bakar 4,5%

Dx : Combusio grade II di regio femur sinistra

18.KATEGORI PASIEN :

Bayi - Anak

DATA DASAR PASIEN :

An. P, 15 tahun, BB : 44 kg, TB : 155 cm

DIAGNOSIS :

  J45 - Asthma -

  R05 - Cough -

TINDAKAN MEDIS :

Tidak ada tindakan medis

DATA PENATALAKSANAAN :

Nebule Ventoline

Obat pulang :

Salbutamol 3x4mg

Methylpredinosolone 3x4mg

Ambroxol tab 3x1

DATA RINGKASAN PENYAKIT :

os datang dengan keluhan sesak nafas yang di rasakan 4 jam yang lalu, sesak nafas muncul mendadak
dan hilang timbul, ibu os mengatakan os sedang batuk 3 hari ini, batuk berdahak berwarna putih akibat
meminum minuman dingin dan memakan gorengan yang di beli di luar, serangan terakhir 3 bulan yang
lalu, pilek (-), demam (-), mual (-), muntah (-), BAB dan BAK biasa, nafsu makan biasa.

RPO : -

R. Alergi Obat : -

R. Alergi Makanan : -

RPT : Asma Bronkial (+), kejang demam (-)

Riw. Imunisasi : lengkap yang wajib (ikut program posyandu)

TTV :

TD : 110/80mmHg, HR : 95x/i, RR : 24 x/i, T : 36,5oC

Pem. Fisik :

Paru : Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (+/+)

Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2", Sianosis (-/-)as

19. KATEGORI PASIEN :

Dewasa

DATA DASAR PASIEN :

Tn. M; 50 thn; 55 kg; TB : 167 cm, (074112)

DIAGNOSIS :

  J39 - Other diseases of upper respiratory tract -

TINDAKAN MEDIS :

  MEMASANG INFUS

DATA PENATALAKSANAAN :

IGD :

- O2 4-5 lpm , Nasal Canul

- Pemasangan Infus

- Inj. Omeprazole

- Inj. Ketorolac

- Inj. Ondansentron 8mg

Konsul dr. Ahmad Dika Sp.PD 13.00

-IVFD NS 20 tpm

- Inj. Ceftriaxone 2x1 IV

- Inj. Omeprazole 1x1

- Inj. Ondansentron 3x8 mg

- Acetylcysteine 3x1

DATA RINGKASAN PENYAKIT :

os mengeluhkan nyeri ulu hati ± 1 hari ini, nyeri bersifat hilang timbul dan berkurang setelah minum obat tetapi kambuh

kembali. os juga mengeluhkan mual (+), muntah (+) ± 5-6x/hari, muntah berisi makanan yang dimakan dan lebih banyak air.

os juga mengeluhkan demam ±1 minggu ini, demam bersifat naik turun dan berkurang setelah minum obat, batuk (+)

sesekali dan tidak berdahar, sesak (+)

RPO : - Obat Demam, Obat anti Nyeri dan Antibiotik (os lupa nama obat)

R. Alergi Obat : -

R. Alergi Makanan : -

RPD : HT (-), DM (-)

TTV :

TD : 140/80 mmHg

HR : 94 x/i

RR : 28 x/i

T : 36,4oC

Sp O2 : 94-95% (Tanpa O2)

Sp. O2 : 98% (Dengan O2)

VAS : 5-6

KU : Tampak Lemas

Pem. Fisik :

Kepala : Normocephali, CA (-/-), SI (-/-), Isokor (+/+), RC (+/+)

Hidung : Sekret (-)

Mulut : Mukosa Basah, Faring (dbn), tonsil (dbn)

Leher : Pem. KGB (-)

Jantung : BJ I & II (Reg), Murmur (-), Gallop (-)

Paru : Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

Abdomen & Pelvis : Soepel (+), NTE (-), BU(+)N

Punggung & Pinggang : dbn

Ekstremitas : Akral Hangat, CRT < 2 detik

Pem. penunjang :

Rapid Test : IgM (Reaktif), IgG (Reaktif)

Dx. Probable Covid-19

20. Nn.Ms, 35 th, BB:76 kg, TB:160 cm

DX: K21 - Gastro-oesophageal reflux disease –

Th/

Omeprazole 1x20mg

Sucralfate syr 3x1 C

Edukasi:

-Modifikasi gaya hidup dengan mulai berolahraga

-Memperbaiki kebiasaan setelah makan

ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT

Os datang ke puskesmas dengan keluhan nyeri disertai rasa terbakar pada ulu hati. Keluhan mulai
dirasakan sejak seminggu terakhir. Keluhan dirasakan hilang timbul dan sangat mengganggu. Os juga
mengeluhkan mual tapi tidak muntah. Keluhan disertai sulit menelan. Sakit tenggorokan disangkal.
Demam (-), batuk(-), sesak napas(-), BAB(N), BAK (N).

RPO:-

RPT:-

Riw. Alergi:-

Riw. Alergi Obat:-

TTV:
TD:130/90 mmHg, HR:89x/i, RR:18x/i, T:36oC

Pem. Fisik :

Kepala: Normochepali, CA (-/-), SI (-/-), Isokor (+/+), RC (+/+)

Hidung : Septum nasi deviasi (-),Sekret (-), polip (-)

Leher : Pem. KGB (-)

Abdomen dan pelvis : soepel (+), NTE(+), BU (+) normal

Punggung dan pinggang : DBN

Ekstremitas : Akral hangat, CRT<2''

21. KATEGORI PASIEN :

Dewasa

DATA DASAR PASIEN :

Tn. A, 68 tahun, BB : 62 kg, TB : 160 cm

DIAGNOSIS :

  G47 - Sleep disorders -

TINDAKAN MEDIS :

Tidak ada tindakan medis

DATA PENATALAKSANAAN :
Paracetamol 500 mg 3x1 tab

Vit c
DATA RINGKASAN PENYAKIT :

Pasien datang ke UPT Puskesmas dengan keluhan batuk berdahak sejak 3 hari yang lalu, dahak sulit
dikeluarkan. Pasien juga mengeluhkan pilek sejak satu hari yang lalu, secret berwarna bening. Nyeri
menelan juga dirasakan. Demam hilang timbul, tidak tinggi dan menggigil. Sesak nafas (-), mual(-)
muntah(-), BAB Norma, BAK Normal

Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada

Riwayat Penggunaan Obat : Os lupa nama obat

Riwaya Alergi Obat : Tidak ada

Riwayat Alergi makanan : Tidak ada

Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital

Kesadaran : Compos Mentis

Kondisi Umum : Tampak Lemas

GCS : E4M6V5

TD : 120/80 mmhg

HR : 78x/i

RR : 20 x/i

Suhu : 37,8 oc

VAS : 4-5

SPO2 : 98%

Pemeriksaan Fisik

Kepala : Normocephali, CA (-/-), SI (-/-), RC (+/+), Isokor (+/+)

Hidung : Sekret (-)

Mulut : Mukosa basah , Faring tidak hiperemis (DBN), Tonsil tidak ada pembesaran dan tidak
hiperemis (DBN)

Leher : Pem. KGB (-)

Jantung : BJ I & II (Reg), Murmur (-), Gallop (-)

Paru : Vesikuler (+/+), Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)

Abdomen Pelvis : soepel, nyeri tekan (-) di regio epigastrium, BU (+) normal

Punggung dan Pinggang : Dalam Batas Normal

Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2detik, Sianosis (-), Oedema pretibial (-/-)