LAPORAN KASUS 2

HIPERTENSI

ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS 1

PUSKESMAS BANJAR 1
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
Identitas pasien
 Nama : Tn. RR
 Usia : 54 thn
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Alamat : Karang pucung kulon RT 10/ RW 04
 Agama : Islam
 Pekerjaan : buruh
 No. Rekam Medik : 1234567
 Tanggal Kunjungan : 8 Maret 2019
 Ruang Periksa : Ruang pemeriksaan umum
ANAMNESIS

Keluha •Sakit
n Kepala
utama
Keluhan tambahan

Keluhan Tambahan
• Demam (+), biasa meningkat pada sore hari
• Batuk (-)
• Sesak (-)
• Nyeri dada (-)
• Mual (-)
• Muntah (-)
• Fotofobia (-)
• Nyeri saat BAK (-) disertai darah (-)
• Konstipasi (-)
• Diare (-)
Riwayat penyakit sekarang
Sakit Kepala sejak 1
hari yang lalu

Terasa seperti mengikat

dan menekan

Pundak terasa berat dan

pegal, dan sakit saat
mengengok
 RPD RPK RPO R. Alergi
• Tidak pernah • Tidak ada • Paracetamol • Pasien
mengalami anggota (+), panas menyangkal,
gejala seperti keluarga yang menurun makanan,
ini mengeluhkan • R. Minum debu dan
sebelumnya. hal yang obat dingin.
• R. Hipertensi sama. hipertensi
(+) • R. Hipertensi tidak teratur
• R. DM (-) (-)
• R. DM (-)

R. Psikososial
• kopi (-), merokok (-), alkohol (-), sulit tidur.
Pemeriksaan fisik
 Keadaan umum : Tampak sakit ringan
 Kesadaran : Komposmentis
 Tanda-tanda Vital
 Tekanan Darah : 156/90 mmHg
 Nadi : 86 kali/menit
 Pernafasan : 20 kali/menit
 Suhu : 36,4 0C
 Status Antropometri
 BB : 69 kg
 TB : 164 cm
 IMT : 25,65
 Status gizi : Overweight
Status generalisata
 Kepala : Normocephal (+)
 Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera icterus (-/-), reflex cahaya (+/
+)
 Hidung : Sekret (-/-), epistaksis (-/-)
 Telinga : Sekret (-/-)
 Mulut : Mukosa bibir lembab, sianosis (-/-), lidah kotor (-)
 Leher : Pembesaran tiroid (-), teraba massa (-), peningkatan JVP (-)
Status generalisata
 Paru-paru:
 I : Normochest (+), pergerakan simetris kanan dan kiri (+), retraksi (-/-)
 P : Nyeri tekan (-), massa (-/-), krepitasi (-/-), Vocal fremitus sama kedua lapang paru
(+/+)
 P : Sonor (+/+), Batas paru hepar = ICS VI dextra
 A : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-)
 Jantung:
 I : Ictus cordis terlihat (-)
 P : Ictus cordis teraba (-)
 P :
 Batas atas = ICS III linea parasternalis dextra
 Batas kanan = ICS IV linea parasternalis dextra
 Batas kiri = ICS IV linea midclavicular sinistra
 A : Bunyi jantung I/II murni regular (+), murmur (-), gallop (-)
Status generalisata
 Abdomen:
 I : Tampak datar, distensi (-)
 A : Bising usus normal (+)
 P : Nyeri tekan regio iliaca sinistra (+), massa (-), pembesaran hepar (-),
pembesaran limpa (-)
 P : Timpani pada seluruh kuadran abdomen (+)
 Ekstremitas:
  Superior Inferior

Akral Hangat (+/+) (+/+)

CRT < 2 detik (+/+) (+/+)

Edema (-/-) (-/-)

Sianosis (-/-) (-/-)

Resume
Tn. RR usia 54 tahun datang dengan keluhan sakit
kepala sejak 1 hari yang lalu. Sakit kepala terasa
seperti mengikat dan menekan, pundak terasa berat,
dan tidak memberat dengan aktivitas fisik. Keluhan
disertai demam. Pasien memiliki R. Hipertensi dan
tidak teratur minum obat hipertensi. Pada pemeriksaan
fisik didapatkan: pasien terlihat sakit ringan dengan
kesadaran composmentis, TD: 156/90 mmHg, Nadi: 86
kali/menit, RR: 20 kali/menit, T: 36,4 0C.
Assessment
S: Sakit kepala sejak 1 hari yang lalu. Sakit terasa seperti
mengikat dan menekan, pundak terasa berat, dan sakit saat
menengok. Pasien memiliki R. Hipertensi sebelumnya dan tidak
teratur minum obat.
O: TD: 156/90 mmHg, Nadi: 86 kali/menit, RR: 20 kali/menit,
T: 36,4 0C.
A: Tension Type Headache e.c Hipertensi
P:
 Planning diagnostik: -Pemeriksaan tekanan darah
 Planning terapeutik:
Assessment

NON-MEDIKAMENTOSA MEDIKAMENTOSA
• Modifikasi gaya hidup: • Paracetamol 3x1
• Diet DASH
• Olahraga (aerobik)
500mg
20-30 menit/hari. • Captopril 2x1
• Edukasi: Rutin minum (25-100 mg)
obat anti hipertensi
dan rutin kontrol
tekanan darah ke PKM
 Quo ad
functionam
: bonam
Quo ad Quo ad
vitam: sanationam
bonam : bonam

PROGNOSIS
TERIMA KASIH