CASE REPORT

HIPERTENSI
RS BHAYANGKARA
IDENTITAS PASIEN

 Nama : Ny. W
 Umur : 55 tahun
 Jenis kelamin : Perempuan
 Agama : Islam
 Pekerjaan : IRT
Alamat : Jln. Andi Tonro
Nama RS : RS Bhayangkara
 No.RM : 31-48-32
 Tgl. MRS :19 Mei 2019
ANAMNESIS

Keluhan Utama: Pusing

Anamnesis Terpimpin:

Pasien MRS dengan keluhan Pusing sejak ± tadi pagi, dn merasa tegang pada leher, ketika
pusing muncul pasien merasa mual dan muntah frekuansi 1x. Keluhan ini diakui berlangsung
terus menerus dan semakin memberat ketika pasien sedang stress. Nyeri ulu hati (+) demam (-)
sesak (-) , Jantung berdebar-debar (-), gangguan penglihatan (-), BAB dan BAK dalam batas
normal. Riwayat Hipertensi (+) minum obat amlodipine 5 mg teratur, Riwayat DM disangkal,
BAB dan BAK normal.
 Riwayat Kebiasaan
Riwayat Merokok : tidak ada
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat konsumsi kopi : tidak ada
Riwayat Konsumsi alkohol : tidak ada
Riwayat penyakit yang sama : ada
Riwayat penyakit yang sama pada keluarga :
Riwayat stroke : tidak ada
Os mengaku ayahnya dulu pernah menderita tekanan
Riwayat hipertensi : ada
Riwayat diabetes melitus : tidak ada darah tinggi.

Riwayat penyakit jantung : tidak ada

Riwayat penyakit hati : tidak ada Riwayat pengobatan :

Riwayat batuk lama : tidak ada Amlodipine 5 mg 0-0-1

Riwayat trauma : tidak ada

Riwayat penyakit atopi : tidak ada Riwayat sosial ekonomi :

Riwayat Alergi : tidak ada Biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS.

PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan Umum : Compos Mentis / Gizi Baik / Sakit Sedang
 Status Kesadaran : Kuantitatif : GCS 15 (E4M6V5)
 Kualitatif : Compos Mentis
 Tekanan Darah : 170/90 mmHg
 Nadi : 80 x/menit, reguler, kuat angkat
 Pernapasan : 24 x/menit, reguler, tipe abdominothracalis
 Suhu : 36,9 0C (Axilla)
 BB : 55 kg
 TB : 155 cm
 IMT : 22.91 kg/cm
 PEMERIKSAAN FISIK
Kepala THT
• Bentuk : normocephal • Telinga : bentuk normal, simetris, lubang
• Ekspresi wajah : lemas lapang, serumen (-/-)
• Simetris wajah : simetris • Hidung : bentuk normal, sekret (-/-)
• Rambut : rambut hitam tidak mudah di cabut. • Bibir : normal, sianosis (-), pucat (-)
• Deformitas : tidak ada • Tonsil. : T1-T1 hiperemis (-)
• Faring : hiperemis (-)
Mata • Lidah : kotor (-), tremor (-)
• Eksoptalmus/enoptalmus : (-) • Mukosa mulut : koplik spot (-)
• Gerakan : segala arah baik • Leher : simetris, pembesaran KGB tidak ada
• Tekanan bola mata : tdk diperiksa
• Kelopak mata : edema palpebra (-)
• Konjungtiva : anemis (-/-)
• Sklera : ikterus (-/-)
• Kornea : jernih
• Pupil : bulat, isokor 2,5 mm/2,5 mm
 PEMERIKSAAN FISIK
Thoraks
Auskultasi
 Inspeksi •Bunyi nafas : Bronchovesikuler
• Bentuk : simetris kiri dan kanan •Bunyi tambahan :
Ronchi -/- wheezing -/-
• Sela iga dalam batas normal, retraksi (-)
• Pembuluh darah tidak ada kelainan Jantung
 Palpasi
• Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak,
• Tidak ada nyeri tekan
• Palpasi : Iktus cordis tidak teraba.
• Fremitus raba pada hemithoraks dextra dan sinistra
normal • Perkusi : batas jantung kanan ICS IV line
Perkusi : parasternalis dekstra, batas kiri jantung ICS V
• Batas paru hepar : ics vi dekstra anterior
linea midclavicularis sinistra
• Batas paru belakang kanan setinggi ICS x dekstra
• Auskultasi : S1/S2 murni reguler, murmur tidak
• Batas paru belakang kiri setinggi ICS VI sinistra
• Paru kanan : sonor, Paru kiri : sonor ada.
 PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen

• Inspeksi : tampak normal, ikut gerak napas

• Auskultasi : peristaltik (+), kesan normal

• Palpasi : nyeri tekan epigastrium (+). hepar dan lien tidak teraba.

• Perkusi : Timpani

• Lain–lain : ascites (-)

Ektremitas

• Inspeksi : Tidak ada deformitas, edem (-)

• Palpasi : Akral teraba hangat.

 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Rutin Hasil Satuan Nilai

WBC 8,50 10^3/uL 4.6-10.2

RBC 4,46 10^6/uL 4.7-6.1

HGB 13,6 g/dl 14.1-18.1

Hematokrit 39,5 % 43.5-53.7

MCV 88,6 fl 80.0-97.0

MCH 30,5 pg 27.0-31.0

MCHC 34,4 g/dl 31.8-35.4

PLT 313 10^3/uL 150-400

Pemeriksaan Kimia Darah Hasil Satuan Nilai Rujukan

SGOT 24 u/L P. 5-40

SGPT 27 u/L P. 5-41
Ureum 21 mg/dL 10-50
Creatinin 0,6 mg/dL P. 0,5-1,2

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Gula darah sewaktu 157 Mg/dL 100-140
Assesment Penatalaksanaan

 Hipertensi gr II  IVFD RL 20 tpm

 Santagesik 1 amp/ 8 jam
 Dispepsia
 Ranitidine 1 amp/ 12 jam
 Ondancetron 1 amp/ 8 jam
 Mestigo 3x1
Planning Diagnostik
 Amlodipine (CCB) 10 mg 0-0-1

 Kontrol Tekanan Darah setiap hari  Bioprexum (ACE-i) 1x1

 Magtral 3x2 cth
 EKG
 Pemeriksaan Fraksi Lipid
 Pemeriksaan Fungsi Tiroid
PENGKAJIAN
TEORI YANG DIDAPTKAN
• ANAMNESIS • Pusing sejak ± tadi pagi
• Lama menderita hipertensi dan derajat tekanan • Merasa tegang pada leher
darah • Ketika pusing muncul pasien merasa mual
• Indikasi adanya hipertensi senkunder dan muntah
• Adanya factor resiko : • Jantung berdebar-debar (-)
Riwayat HT atau kardiovaskuler atau keluarga pasien, • gangguan penglihatan (-),
riwayat hiperlipidemia, riwayat DM, kebiasaan merokok, • Riwayat Hipertensi (+)
pola makan, dan kegemukan • Riwayat DM (-)
• Gejala kerusakan organ : • Riwayat penyakit ginjal (-)
otak dan mata : sakit kepala, vertigo, gangguan • Riwayat penyakit yang sama pada ayah (+)
penglihatan, TIA. • Riwayat Hiperlipidemia (-)
Jantung : palpitasi, nyeri dada, sesak, bengkak pada • Riwayat pengobatan amlodipine 5 mg 0-0-1
kaki.
Ginjal : polyuria, nokturia, hematuria, hipertensi yang
disertai anemis
• Pengobatan anti hipertensi sebelumnya .
• Sedikit nyeri tekan di daerah sigmoid.
PENGKAJIAN

Yang didapatkan
Tanda-tanda Vital
• Tekanan Darah : 170/90 mmHg
• Nadi : 80 x/menit, reguler, kuat angkat
• Pernapasan : 24 x/menit
• Suhu : 36,9 0C (Axilla)
 Yang didapatkan

Diberikan 2 kombinasi obat golongan

CCB ( Amlodipine 10 mg 0-0-1)
ACE-I ( Bioprexum 1x1 )
TERIMA KASIH