Laporan Kasus

Oleh :
Nama : Niswatun Hasanah Sukardi
Stb : 111 2017 2040

Pembimbing :
Dr. Dr. H. Andi Salahuddin, Sp.An-KAR

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

PADA BAGIAN ANESTESI FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
MAKASSAR
2020
IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. S
Umur : 75 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Kondo, Tana Toraja
Agama : Islam
No.RM : 2757xx
MRS Tanggal : 18 Januari 2020
ANAMNESA

Seorang pasien perempuan usia 75 tahun dibawa ke UGD RSUD

Kota Makassar oleh keluarganya dengan keluhan penurunan
kesadaran sejak 5 hari yang lalu, awalnya pasien sedang tidur,
sebelum itu pasien sempat mengeluhkan sulit berbicara dan kaku
pada tangan dan kaki sebelah kanan. Nyeri kepala sebelumnya tidak di
ketahui, mual (-), muntah (-), demam (-). Riwayat BAK dan BAB dalam
batas normal. Riwayat trauma/jatuh (-).
 Riwayat-
riwayat
Riwayat penyakit dahulu :
 Riwayat Hipertensi
 Riwayat DM
 Riwayat Peny. Ginjal
 Riwayat Peny. Jantung
 Riwayat Peny. Asma
 Riwayat alergi obat/makanan
 Riwayat operasi sebelumnya
Riwayat Sosial Ekonomi :
Biaya pengobatan pasien BPJS
: Ada, tidak berobat teratur.
: Tidak diketahui Riwayat Kebiasaan
Riwayat Merokok :-
: Tidak ada
Riwayat Konsumsi alkohol :-
: Tidak ada
: Tidak ada Riwayat penyakit yang sama pada keluarga :
Tidak diketahui keluarga
: Tidak ada
: Tidak ada Riwayat pengobatan :
Tidak Ada
PEMERIKSAAN FISIK
Status Vitalis
Kesan : Sakit Berat
Kesadaran : GCS : 9 (E:2, M:5, V:2)
Suhu Badan : 36,5 ºC
Nadi : 90 x/m
Pernapasan : 21 x/m
Tekanan Darah : 131/68 mmHg
Kepala : Bentuk normal, simetris
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Pemeriksaan Fisik
Kepala
•Bentuk : Normocephal
•Ekspresi wajah : Lemas
•Simetris wajah : Simetris
•Rambut : Rambut hitam tidak mudah di cabut.
•Deformitas : Tidak ada

Mata
•Eksoptalmus/enoptalmus : (-)
•Gerakan : Segala arah baik
•Tekanan bola mata : Tidak dilakukan pemeriksaan
•Kelopak mata : Edema palpebra (-)
•Konjungtiva : Anemis (-/-)
•Sklera : Ikterus (-/-)
•Kornea : Jernih
•Pupil : bulat, isokor 2,5 mm/2,5 mm
THT
• Telinga : Bentuk normal, simetris, lubang lapang, serumen (-/-)
• Hidung : Bentuk normal, sekret (-/-)
• Bibir : Sianosis (-), Kering (-), pucat (-)
• Tonsil : T1-T1 hiperemis (-)
• Faring : Hiperemis (-)
• Lidah : Lidah kotor (-)
• Mukosa mulut : Koplik spot (-)
• Leher : Simetris, pembesaran KGB tidak ada
Thoraks
 Inspeksi
• Bentuk : Simetris kiri dan kanan
• Sela iga dalam batas normal, retraksi (-)
• Pembuluh darah tidak ada kelainan
 Palpasi
• Nyeri tekan epigastrik (-)
• Fokal Fremitus Normal
 Perkusi
• Batas paru hepar : ics vi dekstra anterior
• Batas paru belakang kanan setinggi columna vertebra IX dekstra
• Batas paru belakang kiri setinggi kolumna vertebra thorakal x sinistra
 Auskultasi
• Bunyi nafas : Vesikuler
• Bunyi tambahan : Ronchi -/- wheezing -/-
Jantung
• Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak,

• Palpasi : Iktus cordis tidak teraba.

• Perkusi : Batas jantung kanan ICS IV line parasternalis dekstra, batas kiri jantung
ICS V linea midclavicularis sinistra

• Auskultasi : S1/S2 murni reguler, murmur tidak ada.

Abdomen
•Inspeksi : tidak tampak distended abdomen, ikut gerak napas
•Auskultasi : peristaltik (+), kesan normal
•Palpasi : nyeri tekan epigastrium (-)
•Perkusi : Timpani
•Lain–lain : Shifting dullness (-)

Ektremitas
•Inspeksi : Tidak ada deformitas, edem (-), palmar eritem
•Palpasi : Akral teraba dingin.
•Lain-lain : Tidak ada
Status Neurologik
GCS : E2M5V2
Fungsi Kortikal Luhur : Normal
1 3
M:
1 3

N
RF:
N

RP: Babinski +/-

PEMERIKSAAN
Item Result Referensi
PENUNJANG Leukosit 13.36 x 103 uL 4.0 - 10.0
Darah Rutin Neu# 11.25 x 103 uL 2.00-7.50
(18-1-2020) Mon# 1.04 x 103 uL 0.20-0.80
Neu% 84.2 % 40.0-74.0
Mon% 7.7 % 3.0-7.0
Eritrosit 3.93 x 106 uL 4.10-5.50
Hb 12.5 g/dL 12.0-17.5
PLT 181.000 uL 150-450
PEMERIKSAAN
Item Result Referensi
PENUNJANG SGPT 13 uL <34
Kimia Darah SGOT 23 uL <27
(18-1-2020) Kolesterol Total 203 mg/dL <200
GDS 97 mg/dL <140
Ureum Darah 34 mg/dL 16-48
PEMERIKSAAN PENUNJANG
CT-SCAN Kepala

- Lesi Hipodens luas regio temporo parietal sinistra

dengan ventrikel lateralis sinistra terdesak dan
menyempit
- Midline tidak shift
- Gyrus dan sulci baik
- Carlvaria cranii intak

Kesan : Infark cerebri sinistra

RESUME

• Seorang pasien perempuan usia 75 tahun dibawa ke UGD RSUD Makassar oleh keluarga
dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 5 hari yang lalu, awalnya pasien sedang
tidur, sebelum itu pasien sempat mengeluhkan sulit berbicara dan kaku pada
tangan dan kaki sebelah kanan.
• Sakit kepala atau mual tidak diketahui. Riw. HT (+) tidak berobat teratur
• TD : 131/68 mmHg
• Riwayat Keluarga dengan keluhan yang sama tidak diketahui.
• GCS E2M5V2
• Refleks cahaya langsung +/+
• Refleks kornea +/+
• Fungsi motorik diadapatkan menurun pada ekstremitas atas dan bawah dextra.
• Refleks fisiologis tubuh sebelah kanan menurun.
• Refleks patologis: Babinski (+) sebelah kanan.
DIAGNOSIS
Non Haemoraghic Stroke
PENATALAKSANAAN
Nonfarmakologi Farmakologi
• Follow Up : GCS+TTV • IVFD NaCl 0.9% 20 tpm
• Head up 30° • Inj. Dexamethasone 5mg/6j/IV
• O2 adekuat • Inj. Asam Tranexamat 500mg/8j/IV
• Pasang kateter urin • Inj. Citicholine 200mg/12jam/IV
• Konsul Ts Neuro • Inj. Ranitidin 50mg/8j/IV
• Rawat ICU • Inj. Vit.K 1amp./12j/IV
• Manitol 6x100mg
PROGNOSIS

Quo ad Vitam : dubia ad Malam

Quo ad Sanationam : dubia ad Malam
Quo ad Functionam : dubia ad Malam
Follow Up harian (19-1-2020)
S:
Kesadaran menurun (+)
O:
B1: Napas spontan via NRM, SpO2:
100%, RR: 18 x/ menit
B2: TD: 176/70 mmHg, HR: 52x/menit
B3: GCS E4M6V5 , RCTL +/+, RCL +/+,
Pupil isokor, suhu: 37℃
B4: Produksi urine 500 cc via kateter,
warna kuning jernih
B5: Peristaltik (+) kesan normal
B6: Edema Ekstremitas (-)
P:
• IVFD NaCl 0.9% 20 tpm
• Inj. Ceftriaxone 1gr/12j/IV
• Inj. Fenatnyl 20mcg/jam/SP
• Inj. Dexamethasone 5mg/6j/IV
• Inj. Asam Tranexamat 500mg/8j/IV
• Inj. Citicholine 200mg/12jam/IV
• Inj. Ranitidin 50mg/12j/IV
• Inj. Paracetamol 500mg/12j/drips
• Inj. Vit.K 1amp./12j/IV
• Manitol 3x100mg
Assesment:
Non Hemoragic Stroke
Follow Up harian (20-1-2020)
S:
Pasien mulai sadar, lemah ekstremitas
atas dan bawah sebelah kanan
O:
B1: Napas spontan via NRM, SpO2:
100%, RR: 19x/ menit
B2: TD: 156/73 mmHg, HR: 49x/menit
B3: GCS E4M6V5, RCTL +/+, RCL +/+,
Pupil isokor, suhu: 37℃
B4: Produksi urine 850 cc via kateter,
warna kuning pekat
B5: Peristaltik (+) kesan normal
B6: Edema Ekstremitas (-)
P:
• IVFD NaCl 0.9% 20 tpm
• Inj. Ceftriaxone 1gr/12j/IV
• Inj. Fenatnyl 20mcg/jam/SP
• Inj. Dexamethasone 5mg/6j/IV
• Inj. Asam Tranexamat 500mg/8j/IV
• Inj. Citicholine 200mg/12jam/IV
• Inj. Ranitidin 50mg/12j/IV
• Inj. Paracetamol 500mg/12j/drips
• Inj. Vit.K 1amp./12j/IV
• Manitol 2x100mg
Assesment:
Non Hemoragic Stroke
Follow Up harian (21-1-2020)
S:
Pasien mulai sadar, lemah ekstremitas atas
dan bawah sebelah kanan, batuk (+) kadang-
kadang, lendir (-)
O:
B1: Napas spontan via NRM, SpO2: 100%, RR:
20x/ menit, BP = Vesikuler, BT = Rh -/-, Wh -/-
B2: TD: 150/69 mmHg, HR: 55x/menit
B3: GCS E4M6V5, RCTL +/+, RCL +/+, Pupil
isokor, suhu: 36,4℃
B4: Produksi urine 400 cc via kateter, warna
kuning jernih
B5: Peristaltik (+) kesan normal
B6: Edema Ekstremitas (-)
P:
• IVFD NaCl 0.9% 20 tpm
• Inj. Ceftriaxone 1gr/12j/IV
• Inj. Fenatnyl 20mcg/jam/SP
• Inj. Dexamethasone 5mg/6j/IV
• Inj. Asam Tranexamat 500mg/8j/IV
• Inj. Citicholine 200mg/12jam/IV
• Inj. Ranitidin 50mg/12j/IV
• Inj. Paracetamol 500mg/12j/drips
• Inj. Vit.K 1amp./12j/IV
• Manitol 2x100mg
Assesment:
Non Hemoragic Stroke
Follow Up harian (22-1-2020)
S:
Pasien mulai sadar, lemah ekstremitas atas
dan bawah sebelah kanan, batuk (+) kadang-
kadang, lendir (-)
O:
B1: Napas spontan via NRM, SpO2: 100%, RR:
20x/ menit, BP = Vesikuler, BT = Rh -/-, Wh -/-
B2: TD: 150/69 mmHg, HR: 55x/menit
B3: GCS E4M6V5, RCTL +/+, RCL +/+, Pupil
isokor, suhu: 36,4℃
B4: Produksi urine 400 cc via kateter, warna
kuning jernih
B5: Peristaltik (+) kesan normal
B6: Edema Ekstremitas (-)
P:
• IVFD NaCl 0.9% 20 tpm
• Inj. Ceftriaxone 1gr/12j/IV
• Inj. Fenatnyl 20mcg/jam/SP
• Inj. Dexamethasone 5mg/6j/IV
• Inj. Asam Tranexamat 500mg/8j/IV
• Inj. Citicholine 200mg/12jam/IV
• Inj. Ranitidin 50mg/12j/IV
• Inj. Paracetamol 500mg/12j/drips
• Inj. Vit.K 1amp./12j/IV
• Manitol 2x100mg
Assesment:
Non Hemoragic Stroke
What is
ISCHEMIC
STROKE
Kumpulan gejala deficit neurologis akibat gangguan fungsi otak
akut baik fokal maupun global yang mendadak, disebabkan oleh
berkurangnya atau hilangnya aliran darah pada parenkim otak,
retina atau medulla spinalis, yang dapat disebabkan oleh
penyumbatan atau pecahnya pembuluh darah arteri maupun
vena, yang dibuktikan dengan pemeriksaan imaging dan/atau
patologi.
 Di Indonesia, prevalensi
stroke terdiagnosis tenaga
kesehatan dan gejala
tertinggi terdapat di
Sulawesi Selatan (17,9%)
Yogyakarta (16,9%),
Sulawesi Tengah (16,6%),
diikuti Jawa Timur (16%).
KLASIFIKASI
Berdasarkan
pertimbangan waktu
• 1. TIA ( Transient Ischemic
Attack )
• 2. RIND (Reversible
Ischemic Neurologic
Deficit)
• 3. Stroke in evolution
• 4. Completed stroke
Berdasarkan Patologi
Anatomi
Berdasarkan
pembuluh darah
• 1. Stroke nonhemoragik /
iskemik
• - Trombosis serebri
• - Emboli serebri
• - Hipoperfusi sistemik
• 2. Stroke hemoragik
• 1. Sistem karotis
• - Perdarahan intraserebral
• 2. Sistem vertebro
• - Perdarahan
subarakhnoid – basilar
Faktor resiko
mayor
• Tekanan darah tinggi (hipertensi)
• Penyakit jantung
• Arterosklerosis
• Diabetes melitus
• Polisitemia
• Pernah mendapat stroke
• Merokok

minor
• Kadar lemak yang tinggi di darah
• Hematokrit yang tinggi
• Kegemukan
• Kadar asam urat tinggi
• Kurang gerak badan/olahraga
• Fibrinogen tinggi
Patofisiologi seluler otak
• Aliran darah otak normal 15-20% dari cardiac output
• Jika terjadi oklusi atau hipoperfusi otak
Bila CBF 8-10ml/menit/100gr otak: keadaan infark  timbul diefisit neurologis
kecatatan dan kematian.
• Daerah sekeliling yang terancam disebut daerah penumbra
• Sasaran terapi stroke iskemik akut agar daerah penumbra dapat direperfusi dan
sel otak dapat berfungsi kembali.
• Reversibilitas tergantung faktor waktu. Disekeliling daerah penumbra terdapat
hyperemic area karena aliran darah kolateral/ luxury perfusion area.
HOW TO
DIAGNOSE ?
SISTEM SKOR ALLEN
Variabel Gambaran Klinis Skor
Satu atau tidak ada
Onset apoplectic (kehilangan kesadaran, sakit kepala 0
satupun
dalam 2 jam, muntah, leher kaku
Dua atau lebih 21,9
Siap siaga 0
Tingkat kesadaran (24 jam setelah terserang) Mengantuk 7,3
Tidak sadar 14,6
Fleksor ganda atau
0
Plantar responses ekstensor tunggal
Ekstensor ganda 7,1
Tekanan diastol (24 jam setelah terserang stroke,
Kali 0,17
dalam mm Hg)
Tidak satu pun 0
Marker ateroma (angina, klaudikasio, sejarah diabetes
Satu atau lebih –3,7
Tidak ada 0
Sejarah hipertensi
Ada –4,1
Tidak satu pun 0
Kejadian sebelumnya (TIA atau stroke)
Beberapa kejadian –6,7
Penyakit jantung Tidak satu pun 0
Murmur aortik atau mitral –4,3
Gagal jantung –4,3
Kardiomiopati –4,3
Fibrilasi atrial –4,3
Kardiomegali (dari radiografi) –4,3
Infark miokardial (dalam 6 mo) –4,3
Konstan –12,6
SKOR HASANUDDIN
No. KRITERIA SKOR
1. Tekanan Darah
- Sistole ≥ 200 ; Diastole ≥ 110 7,5
- Sistole < 200 ; Diastole < 110 1
2. Waktu Serangan
- Sedang bergiat 6,5
- Tidak sedang bergiat 1
3. Sakit Kepala
- Sangat hebat 10
- Hebat 7,5
- Ringan 1
- Tidak ada 0
4. Kesadaran Menurun
- Langsung, beberapa menit s/d 1 jam setelah onset 10
- 1 jam s/d 24 jam setelah onset 7,5
- Sesaat tapi pulih kembali 6
- ≥ 24 jam setelah onset 1
- Tidak ada 0
5. Muntah Proyektil
- Langsung, beberapa menit s/d 1 jam setelah onset 10
- 1 jam s/d < 24 jam setelah onset 7,5
- ≥ 24 jam setelah onset 1
- Tidak ada 0
SKOR GADJAH MADA
 SISTEM SKORING SIRIRAJ

Siap siaga 0
Keadaan mengantuk atau
Kesadaran 2,5
pingsan
Koma atau semikoma 5
Tidak 0
Muntah
Ya 2
Tidak 0
Sakit kepala (dalam 2 hari)
Ya 2
Tekanan diastol (dalam mm Hg) Kemungkinan 0,1
Marker ateroma Tidak satu pun 0
sejarah diabetes, Klaudikasio berselang, atau
Satu atau lebih –3
angina
Konstan –12
Gejala Stroke Iskemik
tergantung oleh lokasi penyumbatan:

Gejala-gejala penyumbatan a. karotis interna:

• Gejala penyumbatan arteri karotis interna

• Buta mendadak (amaurosis fugaks)
• Disfasia bila gangguan terletak pada sisi dominan
• Hemiparesis kontralateral dan dapat disertai sindrom Horner
Gejala sumbatan a.cerebri anterior:
• Hemiparesis kontralateral : kelumpuhan tungkai lebih
dominan
• Hemihipestesi bisa ada atau tidak
• Inkontinensia urine
• Gangguan mental
• Bisa kejang-kejang

Gejala sumbatan a. cerebri media:

• Hemiplegia kontralateral lengan lebih menonjol
• Hemihipestesi
• Afasia
Gejala Stroke Iskemik
tergantung oleh lokasi penyumbatan…2
• Gejala-gejala gangguan system vertebro-basilar
Gejala sumbatan di a.cerebri posterior:
• Hemianopsia homonym kontralateral dari sisi lesi
• Hemiparesis kontralateral
• Hilangnya rasa sakit, suhu, sensorik propioseptif kontralateral
• Bila salah satu cabang ke thalamus tersumbat, timbullah sindrom
talamikus:
• Nyeri talamik, suatu rasa nyeri yang terus menerus dan sukar
dihilangkan. Terdapat rasa anastesi, tetapi pada tes tusukan timbul nyeri
(anastesi dolorosa)
• Hemikhorea, disertai hemiparesis, disebut sindrom Dejerine Marie.
Gejala Stroke Iskemik
tergantung oleh lokasi penyumbatan…3
Gangguan sumbatan pada arteri vetebralis:
• Bila sumbatan pada sisi yang dominan dapat terjadi sindrom Wallenberg.
Sumbatan pada sisi yang tidak dominant sering tidak menimbulkan gejala.

Sumbatan / gangguan pada a. serebeli posterior inferior

• Sindroma Wallenberg berupa ataksia serebelar pada lengan dan tungkai di
sisi yang sama, gangguan N.II dan refleks kornea hilang pada sisi yang sama.
• Sindroma Horner sesisi dengan lesi
• Disfagia, bila mengenai nucleus ambigus ipsilateral
• Nistagmus, bila mengenai nucleus vestibular
• Hemihipestesi alternans

Sumbatan / gangguan pada cabang kecil a.basilaris adalah paresis nervi

kranialis yang nukleusnya terletakdi tengah-tengah N.III,VI,XII, disertai
hemiparesis kontralateral.
Lokasi Lesi di Cerebri
Gejala lesi di cortex:
• Hemiplegia kontralateral
• Afasia
• Ada fase syok/fase akut yaitu dimana gejala kelumpuhan UMN belum menunjukkan
gangguan kelumpuhan tipe UMN.

Gejala lesi di subcortex:

• Hemiplegia di kontralateral
• Afasia

Gejala lesi di capsula interna:

• Hemiplegia
• Tidak ada afasia
• Disertai gangguan ekstrapiramidal berupa rigiditas atau hiperefleksi- untuk
membedakan dengan lesi di cortex.
• Gejala kelumpuhan tipe UMN sudah tampak pada fase akut.
 STROKE NON HEMORAGIK
1. Onset mendadak
2. Pada waktu istirahat
3. Tanda-tanda TIK meningkat (-)
4. Nyeri kepala (±)
5. Kejang (-)
6. Muntah (-)
7. Penurunan kesadaran (±)
8. Funduskopi : papil edema (-)
9. Rangsang meningeal (-)
10. Lumbal pungsi:
- Warna : Jernih
- Tekanan : Normal
- Eritrosit : < 300/mm3
11. CT Scan : hipodens
STROKE HEMORAGIK
1. Onset mendadak
2. Pada waktu beraktivitas
3. Tanda-tanda TIK meningkat (+):
- Sakit kepala hebat
- Muntah proyektil
- Kesadaran menurun
4. Nyeri kepala (+++)
5. Kejang (+)
6. Muntah (+)
7. Penurunan kesadaran (+++)
8. Funduskopi : papil edema (+)
5. Rangsang meningeal (+) pada SAH
10. Lumbal pungsi:
- Warna : Merah
- Tekanan : Meningkat
- Eritrosit : >1000/mm3
11. CT Scan : hiperdens
TATALAKSANA
Prinsip Manajemen Stroke Akut

1. Diagnosis cepat dan tepat terhadap stroke

2. Mengurangi meluasnya lesi di otak
3. Mencegah dan mengobati komplikasi stroke akut
4. Mencegah berulangnya serangan stroke
5. Memaksimalkan kembalinya fungsi-fungsi neurologik
Diagnosis cepat dan tepat
Anamnesis
• Onset
• Aktivitas fisik saat serangan
• Terjadi keluhan/ gejala defisit neurologi yang mendadak
• Tanpa trauma kepala
• Adanya faktor resiko

Pemeriksaan fisik
• Adanya deficit neurology fokal
• Ditemukan faktor resiko

Pemeriksaan penunjang
• CT scan,
• Angiografi serebral : curiga AVM atau kelainan pembuluh darah kongenital
• Laboratorium: Hb, Ht, LED, leukosit, eritosit, ASTRUP, elektrolit menentukan faktor resiko
dan komplikasi
• EKG, ekokardiografi, Doppler Carotis
Penatalaksanaan Khusus
Stroke Iskemik
• pengobatan hipertensi pada stroke akut
• pengobatan hiper/ hipoglikemia
• trombolisis pada stroke akut
• Antiplatelet aspirin
• Antikoagulan heparin
• Citicoline
Komplikasi Stroke
• Komplikasi neurologik dari stroke
1. Hidrosefalus: akut/ obstruktif dan kronik/ komunikan
2. Kejang epileptik (induced by stroke)
3. Stroke berulang

• Komplikasi non neurologik dari stroke

1. Tractus urinarius : ISK
2. Tractus respiratorius : bronchopneumonia, ateletaksis
3. GIT : stress ulcerkonstipasi.
4. Kulit : ulcus decubitus
5. Musculoskeletal : spastisitas, osteoporosis, kontraktur, atrofi
6. Hiponatremia
7. Deep Vein Thrombosis
8. Disfagia
9. Disfungsi kandung kemih: inkontinensia urin, retensio urin, disfungsi penceranaan: inkontinensia alvi, konstipasi
10.Psikologis: Depresi
PENCEGAHAN
• Mengatur pola makan yang sehat
• Melakukan olah raga yang teratur
• Menghentikan rokok
• Menhindari minum alkohol dan penyalahgunaan obat
• Memelihara berat badan yang layak
• Perhatikan pemakaian kontrasepsi oral bagi yang beresiko tinggi
• Penanganan stres dan beristirahat yang cukup
• Pemeriksaan kesehatan teratur dan taat advis dokter dalam hal
diet dan obat
• Pemakaian antiplatelet