Borang Internship - Dispepsia

Medik: Ny. T 49 tahun; 54 kg; 153 cm; Alamat: Cisurat; No.
Medrec:
S : Seorang perempuan 49 tahun datang ke Puskesmas Wado dengan keluhan nyeri ulu hati.
Nyeri ulu hati dirasakan hilang timbul dan tidak menjalar, perut terasa perih, mual, pusing, sakit
kepala dan rasa perut tak nyaman bertambah setelah makan. Pasien tidak mengeluhkan muntah,
demam, BAB berwarna hitam dan penurunan berat badan. Nafsu makan berkurang dan badannya
lemas.
Riwayat Penyakit Terdahulu
- Pasien pernah mengeluhkan hal yang sama sebelumnya
- Riwayat alergi obat disangkal
- Riwayat asma disangkal
- Riwatat penyakit kronik seperti DM, TB paru, HIV dan penyakit lainnya disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat keluarga mengalami hal yang sama disangkal
- Riwayat alergi disangkal
Riwayat Pengobatan
- Belum ada minum obat untuk mengurangi gejala ini
O : Pemeriksaan Fisik
Status Generalisata
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
TD : 120/90 mmHg
Nadi : 96x/menit
RR : 22x/menit
Suhu : 36,9℃
Keadaan Spesifik
Kepala : Normocephali
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+)
Hidung : Tidak ada sekret, deviasi septum (-), sekret jernih (-/-)
Telinga : Meatus akustikus eksternus lapang, sekret (-/-)
Mulut : Faring hiperemis (-), tonsil T1/T1, hiperemis (-/-)
Leher : Dalam batas normal, tidak ada pembesaran KGB regio colli, axilla, dan inguinal,
Thoraks : Bentuk dada simetris, retraksi dinding dada (-)
Cor : Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-).
Pulmo : Suara vesikular (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-).
Abdomen : Datar, lemas, nyeri tekan epigastrium (+), hepar dan lien tidak teraba, timpani,
bising usus normal
Ekstremitas :
- Atas : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)
- Bawah : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)
A: Diagnosis Kerja
Dyspepsia functional type like ulcer
P : Penatalaksanaan
Farmakologi :
- Omeprazole tab 20 mg No.X S2 dd tab I p.c
- Paracetamol tab 500 mg No.X S3 dd tab I
- Vit. B Complex tab No.X S2 dd tab I
Non Farmakologi
- Modifikasi gaya hidup, hindari makanan pedas, asam, bersantan dan minuman berkafein.
- Mengendalikan stress.
- Makan sedikit tapi sering.
- Istirahat / tirah baring.
Medik: Tn. TS 47 tahun; 66 kg; 164 cm; Alamat: Cilengkrang; No. Medrec:
S : Seorang laki-laki 49 tahun datang ke Puskesmas Wado dengan keluhan perut kembung. Perut
kembung dirasakan terus menerus, begah dan sering sendawa, cepat kenyang dan rasa perut tak
nyaman bertambah setelah makan. Pasien tidak mengeluhkan muntah, demam, BAB berwarna
hitam dan penurunan berat badan. Nafsu makan berkurang dan badannya lemas.
Riwayat Pengobatan
- Belum pernah berobat sebelumnya
Status Generalisata
Keadaan umum : tampak sakit ringan
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 74x/menit
RR : 18x/menit
Suhu : 36,5℃
Keadaan Spesifik
Abdomen : Datar, lemas, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, timpani, bising usus
normal
Ekstremitas :
A: Diagnosis Kerja
Dyspepsia functional type dysmotility
P : Penatalaksanaan
Farmakologi :
- Domperidone tab 10 mg No.X S3 dd tab I a.c
Non Farmakologi
Medik: Tn. AH; 68 tahun; 57 kg; 158 cm; Alamat: Cimungkal; No. Medrec:
Keluhan Utama : Nyeri ulu hati
S : Seorang laki-laki 68 tahun datang ke Puskesmas Wado dengan keluhan nyeri ulu hati. Nyeri
ulu hati dirasakan hilang timbul dan tidak menjalar, perut terasa perih, mual, pusing, kembung,
sering sendawa, begah, dan nyeri bertambah setelah makan. Pasien tidak mengeluhkan muntah,
demam, BAB berwarna hitam dan penurunan berat badan. Nafsu makan berkurang dan badannya
lemas.
Riwayat Pengobatan
Status Generalisata
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 82x/menit
RR : 21x/menit
Suhu : 36,9℃
Keadaan Spesifik
bising usus normal
Ekstremitas :
A: Diagnosis Kerja
Dyspepsia functional type mixed
P : Penatalaksanaan
Farmakologi :
- Domperidone tab 10 mg No.X S3 dd tab 1 a.c
Non Farmakologi
- Istirahat / tirah baring
Medik: Tn. S 59 tahun; 76 kg; 168 cm; Alamat: Dsn. Maleber, Wado; No. Medrec:
Keluhan Utama : Nyeri ulu hati
S : Seorang laki-laki 59 tahun datang ke Puskesmas Wado dengan keluhan nyeri ulu hati. Nyeri
ulu hati dirasakan hilang timbul dan tidak menjalar, perut terasa perih, mual, pusing, sakit kepala
serta badannya terasa sakit dan pegal-pegal hampir di seluruh tubuh. Pasien tidak mengeluhkan
muntah, demam, BAB berwarna hitam dan penurunan berat badan.
Riwayat Pengobatan
Status Generalisata
TD : 120/70 mmHg
Nadi : 79x/menit
RR : 17x/menit
Suhu : 36,7℃
Keadaan Spesifik
bising usus normal
Ekstremitas :
A: Diagnosis Kerja
Dyspepsia functional type like ulcer + myalgia
P : Penatalaksanaan
Farmakologi :
Non Farmakologi
Medik : Ny. T; 36 tahun; 78 kg; 155 cm; Wado Girang ; No. Medrec:
S: Pasien mengeluh nyeri ulu hati sejak 2 hari yang lalu. Mual (+), muntah (-). Pasien seringkali
mengeluh pegal-pegal di tengkuk leher. Tangan kesemutan (+) Pasien belum ada konsumsi obat
untuk meringankan keluhan. Riwayat kolesterol (+) sejak 5 tahun yang lalu, batuk pilek (-),
demam (-), nyeri tenggorokan (-).
- Keluarga tidak ada mengalami keluhan serupa
O: Pemeriksaan fisik umum
Keadaan umum : baik
Kesadaran : kompos mentis
TD : 120/70 mmHg
HR : 98 x/m
RR : 20 x/m
Suhu : 36.5℃
Status Generalis:
Kepala:
Pemeriksaan fisik khusus
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung : Deviasi septum (-), sekret jernih (-/-)
Telinga : Meatus akustikus eksternus lapang, sekret (-/-) cair, edema (-/-), hiperemis (-/-)
normal.
Ekstremitas :
Atas : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)
Bawah : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)
Pemeriksaan Laboratrium
- GDP : 86 mg/dL
- Kolesterol : 240 mg/dL
A: Diagnosis Kerja
Dispepsia + dislipidemia
P : Penatalaksanaan
Farmakologi :
- Simvastatin tab 10 mg No.X S1 dd tab I
Non Farmakologi
- Kurangi makanan tinggi lemak seperti gorengan, perbanyak makanan tinggi serat seperti
buah dan sayur.
- Lakukan olahraga secara rutin.
Medik: Ny. R 60 tahun ; 78 kg; 157 cm; Alamat : Sukapura; No. Medrec:
Keluhan Utama : Nyeri ulu hati dan pegal-pegal
S: Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 3 hari yang lalu. Nyeri dirasakan memberat
jika terlambat makan, perut terasa kembung (+), mual (+), muntah (-). Pasien juga mengeluhkan
rasa berat dan nyeri pada kepala bagian belakang disertai rasa pegal dan tidak nyaman di tengkuk
leher.
- Riwayat sakit lambung sejak lama
- Riwayat kolesterol (+) sejak 5 tahun yang lalu

Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Kompos mentis
TD : 110/70 mmHg
HR : 82 x/i
RR : 20 x/i
Suhu : 36.7℃
Keadaan Spesifik
Hidung : deviasi septum (-), sekret jernih (-/-)
bising usus normal
Ekstremitas :
- GDS : 156 mg/dL
- Kolesterol Total : 255 mg/dL
A: Diagnosis Kerja
Dispepsia + dislipidemia
P: Penatalaksanaan
Farmakologi :
- Omeprazole 20 mg No.X S2 dd tab I p.c
- Domperidone tab No.X S3 dd tab I a.c
- Simvastatin 10 mg No.X S 1 dd tab I
Non-Farmakologi:
- Menjelaskan kepada pasien agar minum obat secara teratur
- Kurangi makanan tinggi lemak seperti gorengan, perbanyak makanan tinggi serat seperti
buah dan sayur.
- Makan sedikit tapi sering
Medik : Ny. K (PR; 45 tahun; 60 kg; 159 cm; Sukapura; No. Medrec:
S: Pasien mengeluh nyeri ulu hati sejak 1 hari yang lalu. Nyeri tidak menjalar. Pasien juga
mengeluhkan mual tapi tidak sampai muntah. Pasien seringkali mengeluh pegal-pegal di
punggung dan kedua paha serta telapak tangan terasa kebas. Pasien mengaku bekerja sebagai
petani. Pasien belum ada mengonsumsi obat untuk meringankan keluhan.
- Riwayat kolesterol (+) sejak 2 tahun yang lalu.
- Keluarga tidak ada mengalami keluhan serupa

Keadaan umum : baik
Kesadaran : kompos mentis
TD : 130/70 mmHg
HR : 77 x/i
RR : 18 x/i
Suhu : 36.5’ C
Status Generalis:
Kepala:
Pemeriksaan fisik khusus
Hidung : Deviasi septum (-), sekret jernih (-/-)
Telinga : Meatus akustikus eksternus lapang, sekret (-/-), edema (-/-), hiperemis (-/-)
normal.
Ekstremitas :
Atas : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)
Bawah : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)
- Kolesterol Total: 224 mg/dL
A: Diagnosis Kerja
Dispepsia + dislipidemia + myalgia
P: Penatalaksanaan
Non Farmakologi :
- Menjelaskan kepada pasien agar minum obat secara teratur
- Kurangi makanan tinggi lemak seperti gorengan, perbanyak makanan tinggi serat seperti buah
dan sayur.
- Makan sedikit tapi sering
Farmakologi :
- Omeprazole tab 2x20 mg p.c
- Simvastatin tab 1x10 mg
- Na Diklofenak tab 2x25 mg p.c
- Vit B comp tab 3x1

Borang Internship - Dispepsia

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Borang Internship - Dispepsia

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Medik: Ny. T 49 tahun; 54 kg; 153 cm; Alamat: Cisurat; No.

O: Pemeriksaan fisik umum

O: Pemeriksaan fisik umum

Anda mungkin juga menyukai