MORNING REPORT

Disusun oleh:
Mega Febriana 19710018

Pembimbing:
dr. Sany Rahmawansa S., M.Biomed, Sp.JP, FIHA
 Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Umur : 75 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Status : Menikah
Agama : Islam
Alamat : jln kanjeng jimat 68 gedangan
Suku No : Jawa
RM : 1346890
Tgl GCU : 22/04/2021
Tgl : 22/04/2021
Pemeriksa
Keluhan Utama

Kontrol rutin
 ANAMNESA

Pasien laki-laki 75 tahun datang ke GCU RSUD Sidoarjo untuk

melakukan ekokardiografi. Pasien mengatakan melakukan kontrol rutin karena
memiliki tekanan darah tinggi sejak 4 tahun yang lalu. Saat ini pasien tidak ada
keluhan, tidak ada sesak saat istirahat maupun melakukan aktifitas, mengi(-),
batuk (-), pilek (-), pusing(-), nyeri kepala (-), kepala terasa berat(-), rasa
berdebar-debar (-), nyeri dada yang menjalar (-), terbangun saat tertidur pada
malam hari karena sesak(-), tidak pernah ada perasaan kembung ataupun
begah, nafsu makan normal, BAB dan BAK normal, bengkak pada pergelangan
kaki (-)
Anamnesa
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat hipertensi sudah 4 tahun
Riwayat diabetes melitus disangkal
Riwayat asma disangkal
Riwayat Jantung disangkal
Riwayat penyakit ginjal disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien Riwayat hipertensi : Ayah dan Ibu pasien
Riwayat Pengobatan
Pengobatan penyakit Hipertensi ada (candesartan 8mg 0-0-1-0)
Riwayat Kebiasaan
Merokok, konsumsi alkohol, jamu-jamu, obat anti nyeri jangka
panjang disangkal
Olahraga rutin
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Kompos mentis

Tanda – Tanda
Vital
: 150/90 mmHg
Tekanan Darah : 75x/menit
Frekuensi Nadi : 36,6 oC
Suhu Axiller : 18x/menit
Frekuensi Napas
Berat badan : 57 kg
Tinggi badan : 160cm
IMT : 22,3 (normal)
Status Generalis
Kepala dan Leher
• Kulit : Sawo matang, suhu raba hangat, hiperpigmentasi (-), pucat (-),
ikterik (-), kering dan kasar
• Kepala : Normocephal, rambut berwarna hitam dan putih
• Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera anikterik, pupil bulat isokor (+/+) ,
reflek cahaya (+/+)
• Hidung : Septum deviasi (-), secret (-/-), epitaksis (-/-), edema mukosa
(-/-), pernafasan cuping hidung (-)
• Mulut : Tidak ada sianosis, mukosa mulut pucat (-)
• Leher : Trakea ditengah, JVP tidak ada peningkatan, tidak ada
pembesaran
kelenjar getah bening, nyeri menelan (-/-) atau kesulitan menelan
(-)
7
Thorax: Jantung

Inspeksi :
Iktus cordis : tak tampak
Jejas (-)
Palpasi :
Iktus cordis : teraba di ICS VI midclavicula S
Heave : tidak teraba, getaran (thrill) tidak teraba
Perkusi : : ICS III parasternal line Sinistra
Batas Jantung : ICS V Parasternal Dextra
Atas : ICS V midclavicula line Sinistra
Kanan
Auskultasi
kiri :
S1 S2 tunggal regular
Suara jantung tambahan : Murmur (-) Gallop (-)
Thorax: Pulmo

Inspeksi : Gerakan dada simetris, retraksi ICS (-).

Palpasi : Gerakan nafas simetris, fremitus raba simetris

Perkusi : Sonor + +

+ +

+ +

Auskultasi :

Suara nafas vesikuler, + + Suara napas tambahan - - wheezing - -

rhonki
- - - -
+ +
- - - -
+ +
 Status Generalis
Abdomen
Inspeksi : Soefel (+), distended (-)

Auskultasi : bising usus

(+) normal Palpasi :
nyeri tekan - - - tidak teraba massa
- - - hepar, lien, ren : tak
- - teraba
-
Perkusi: suara timpani diseluruh lapang abdomen, shifting dullness
(-)
Ektremitas
Superior : deformitas (-), hangat (+/+), edema (-/-)
Inferior : deformitas (-), hangat (+/+), edema (-/-)
Pemeriksaan Penunjang :
EKG

1. Irama : sinus
2. Rate :75x/menit
3. Axis : Normal
DAFTAR MASALAH
 Abnormalitas pemeriksaan fisik :
 Vital sign: tekanan darah 150/90 mmHg

 Abormalitas pemeriksaan penunjang :

 ST elevasi lead I, V4,V5,V6
Diagnosis Kerja
Sementara

Hipertensi Stage 1
 Problem List P. Dx P. Tx P. Mx
1. Tekanan Darah 150/90 Hipertensi Stage DL, Ekg, foto 1. Candesartan 8mg 0-0-1-0 1. Vital sign
mmHg 1 thorax, 2. Amlodipin 10mg 0-0-1-0 2. Keluhan pasien
ekokardiografi 3. Clopidogrel 75mg 0-0-1-0
 Planing Edukasi

Mengurangi asupan garam

Olahraga
Mengurangi asupan alkohol
TERIMAKASIH