TUGAS DMK

Rosyad aryo prabowo / 18710126

Pembimbing : dr. Sany Rahmawansa, M.biomed, Sp.JP, FIHA
Identitas Pasien
Nama : Ny. k
No RM : 2013086
Usia : 53tahun
Alamat :wates kedensen tg.angin
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Status : Menikah
Tanggal MRS : 01 september 2019
Tgl Pemeriksaan : 05 september 2019
Keluhan Utama
Sesak saat
beraktifitas
Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien seorang wanita berusia 53 tahun datang ke igd

rsud sidoarjo dengan keluhan sesak nafas sejak 1 hari yang
sebelum msuk rs.Sesak timbul saat pasien beraktifitas dan
menghilang ketika berisitrahat,pasien jadi gampang merasa
lelah sejak,pasien juga merasa gampang lelah dan mual,
Pasien juga tidak mengeluhkan sesak, nyeri dada (-),
berdebar-debar(-), pingsan (-) dan tidak ada bengkak pada
kaki.
BAK pasien lancar, tidak ada nyeri saat BAK dan BAK
warna kuning. BAB pasien normal kurang lebih 2x sehari dan
BAB tidak cair. Makan dan minum pasien masih baik.
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat penyakit jantung
• Riwayat HT (-)
• Riwayat DM (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

• Hipertensi (-)
• Penyakit jantung (-)
• DM (-)
Riwayat Penggunaan Obat
Tidak ada

Riwayat Kebiasaan
Sering makan makan makan berlemak (+),
merokok(-), jarang berolahraga (+)

Riwayat Alergi
Tidak ada riwayat alergi obat, makanan ataupun
cuaca dingin
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : 4-5-6
Tekanan Darah: 110/80mmHg
Frekuensi Nadi : 72x/menit, regular, amplitudo
kuat
Suhu Axiller : 34,6oC
Frekuensi Napas : 20x/menit
Berat badan : 57 kg
Tinggi badan : 155 cm
 Status Generalis
Kepala :
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera anikterik,
pupil isokor, reflek Cahaya (+/+)
Hidung : Pernafasan cuping hidung (-)
Mulut : Tidak ada sianosis, mukosa mulut pucat(-)

Leher
Tidak tampak massa
Trakea ditengah, tidak ada pembesaran KGB
Tidak ada peningkatan JVP
 Status Generalis
Thorax: Jantung

Inspeksi :
Iktus cordis : tak tampak
Pulsasi jantung : tak tampak
Jejas (-)

Palpasi :
Iktus cordis : tak teraba
Heave : tak teraba
Getaran (thrill) : tak teraba

Perkusi :
Dalam batas normal

Auskultasi : S1 S2 Tunggal Reguler

Suara jantung tambahan : Murmur (-) Gallop (-)
Status Generalis
Thorax: Pulmo

Inspeksi: Gerakan dada simetris kanan kiri, retraksi ICS (-).

Palpasi : Gerakan nafas simetris kanan kiri, fremitus raba tidak ada
lateralisasi

Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru

+ +

+ +

Auskultasi : Suara nafas Ves +/+, whe -/-, Rho -/-

 Status Generalis
Abdomen
Inspeksi :
Tidak tampak massa
Auskultasi :
bising usus normal
Palpasi : nyeri tekan tidak teraba massa, hepar tidak teraba, lien, ren : tak teraba
- - -
- - -
- - -
Perkusi: shifting dullness (-)

Ekstremitas
Superior : deformitas (-), hangat (+ +), edema (- -)
Inferior : deformitas (-), hangat (+ +), edema (+ +)
Pemeriksaan Penunjang : Laboratorium
LAB DL 23-08-2019
WBC 15.41 4,5-11,5
RBC 4,3 4,2-6,1
HGB 13.7 12,1-17,6
HCT 40.9 37,0-52,0
PLT 311 152-394
GDS 130 <=140
BUN 7.2 6,0 – 23,0
SK 0.8 0,5-0,9
Natrium 134 146-157
Kalium 4.7 3,5-5,1
Asam urat 5.4 2,4-5,7
SGOT 56 <=31
SGPT 61 <=33
 EKG IGD 2 / 9 / 19

13
 EKG
Atrial fibrilasi 150 kali per menit
Axis RAD
tidak ada hypertrophy
Diagnosis Kerja Sementara

AF+ CHF DCFC III

DAFTAR MASALAH SEMENTARA

 Anamnesa :
- Sesak nafas ketika beraktifitas
- Gampang merasa lelah
- Pasien sering keringat dingin

 Abnormalitas pemeriksaan fisik :

tidak ada

Abnormalitas pemeriksaan penunjang :

 WBC : 15.41
 Natrium : 134
 SGOT : 56
 SGPT : 61
 Problem List P. Dx P. Tx P. Mx

1. Sesak nafas AF+ CHF EKG p.o Digoxin 0,25 mg 1. Vital sign
ketika DCFC III Echocar 0-0-1 2. Keluhan
beraktifitas diografi P.o rivaroxaban 20 pasien
2. Gampang mg 0-0-1
merasa lelah
3. Pasien sering
keringat dingin
TERIMA KASIH