STATUS PASIEN (POMR) OLEH DOKTER MUDA

URJ/URNA KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

RSUD SIDOARJO

IDENTITAS PASIEN

No. Register :1342064 Pekerjaan : Swasta

Nama : Tn. M R Agama : Islam

Umur :20 Th SukuBangsa : Jawa

Alamat : Bumi cabean, Sidoarjo Pendidikan : SMA

Tgl. Pemeriksaan : 03 Desember

DATA DASAR

Anamnesa (autoanamnesa)

 Keluhan Utama
Bercak kehitaman di kedua telapak tangan dan kaki.
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poli kulit dan kelamin dengan keluhan timbul Bercak
kehitaman di kedua telapak tangan dan kaki sejak 3 bulan yang lalu, terasa
gatal, tidak nyeri, sebelumnya pasien mengeluhkan nyeri kepala, suhu badan
sedikit demam. Pasien mengatakan 4 bulan yang lalu terakhir berhubungan
badan dengan pasangan sesama jenis. Pasien melakukan hubungan badan
kurang lebih 10 kali dalam waktu 2 tahun.
 Riwayat Penyakit Dahulu

HIV AIDS (+) sejak 2015

 Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga pasien yang mengeluh seperti ini

DM I Gede Kisswa Gautama - 18710172

  Riwayat pengobatan
ARV dari tahun 2015
 Riwayat Alergi
Alergi obat clotrim dan clyndamicin

PemeriksaanFisik

 Status Generalis
KeadaanUmum : Cukup
Kesadaran : Composmentis
Tanda Vital
 Tensi : 128/80mmHg
 Nadi : 79 x/menit
 RR : 20 x/menit
 Suhu : 36,8°C

KepaladanLeher

 Rambut : Rambut rontok (-)

 Mata : Hiperemi (-) , Anemi (-) , Icterus (-)
 Hidung : Dyspneu (-)
 Mulut : Cyanosis (-), Lesi (-)
 Telinga : Tidak ada kelainan, lesi (-)
 Leher : Tidak ada kelainan, lesi (-), pembesaran KGB (-)

Thorax

 Cor : S1 S2 Tunggal Reguler

 Pulmo : Rh -/- , Wh -/-

Abdomen

 Inspeksi : Flat
 Auskultasi : BisingUsus (+) Normal
 Palpasi : Soepel (+) Hepardan Lien tidakteraba
 Perkusi : Timpani seluruh abdomen, Meteorismus (-)

Ekstremita Superior

DM I Gede Kisswa Gautama - 18710172

  Edema (-)
 AkralHangatKeringMerah (+)

Ekstremitas Inferior

 Edema (-)
 Akral Hangat Kering Merah (+)

Anogenital

 Edema (-)
 Eritema (-)
 Multiple vegetasi pada anus (+)
 Status Dermatologi
Regio : Metacarpal et plantar pedis D/S
Effloresensi :Tampak makula eritema berbatas tegas dengan skuama
halus

Pemeriksaan penunjang
DM I Gede Kisswa Gautama - 18710172
 - Tes asam asetat
- Pemeriksaan PCR
- Pemeriksaan histopatologi

RINGKASAN

Pasien datang ke poli kulit dan kelamin dengan keluhan timbul Bercak
kehitaman di kedua telapak tangan dan kaki sejak 3 bulan yang lalu, terasa gatal, tidak
nyeri, sebelumnya pasien mengeluhkan nyeri kepala, suhu badan sedikit demam.
Pasien mengatakan 4 bulan yang lalu terakhir berhubungan badan dengan pasangan
sesama jenis. Pasien melakukan hubungan badan kurang lebih 10 kali dalam waktu 2
tahun.

Status dermatologis tampak makula eritema berbatas tegas dengan skuama

halus di regio metacarpal et plantar pedis D/S.

DIAGNOSIS

Sifilis sekunder

DIAGNOSA BANDING

Pitriasis rosea

Dermatitis seboroik

Erupsi obat alergik

Morbili

DM I Gede Kisswa Gautama - 18710172

PENATALAKSANAAN

Medikamentosa

Terapi pilihan : injeksi IM Benzil benzatin penisilin G 2,4 juta unit dosis tunggal
Terapi alternatif : Dosisiklin 2 x 100mg selama 14 hari

Edukasi

- Sedapat mungkin pasangan seksual diobati

- Konseling dan edukasi :
- Mengenai penyakit sifilis, cara penularan, pencegahan, dan pengobatan
- Resiko mudah tertular HIV perlu dilakukan KTIP (Konseling dan Tes HIV
atas inisatif petugas kesehatan)

Sidoarjo, 06 Januari 2019

Mengetahui,

(dr.Ditha Karina, Sp.KK)

DM I Gede Kisswa Gautama - 18710172