MORNING REPORT

Oleh
Aprilia Tiyan Fatmawati (212011101043)
Nexia Nevarachell O. A. (222011101053)
Enggar Kharisma A. (20710162)

Pembimbing
dr. Ali Santosa, Sp.PD.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER

SMF/LAB ILMU PENYAKIT DALAM
RSD DR. SOEBANDI JEMBER
2022
Morning
Report
 List OB 24/8/22
Adenium: 2
1. Bed 14/Ny. Siti Sulami/ 59 tahun/H1MRS/DPJP Interna
Dx: abdominal pain + CKD stage V on HD reguler

2. Bed 6/Tn. Mokhtar Adi/59 tahun/H1MRS/DPJP

Dx: colic abdomen + obs. Vomiting + dehidrasi ringan + imbalance elektrolit + hepatitis B

Catleya atas: 1
1. Bed 19/Tn. Ahmad Taufik/52 tahun/H1MRS/DPJP Interna raber paru
Dx: DM hiperglikemi + s. TB

Gardena: 1
1. Tn. Lutfi/351909/39th/H1MRS/DPJP Paru
Dx: obs. Dyspnea + riw asma
Identitas Pasien
Nama : Ny. MA
Jenis kelamin  : Laki-laki
Umur  : 39 tahun
Alamat  : Perum Tegal Besar Permai 1 AV-
4 Kaliwates
Agama  : Islam
Status : Menikah
Tgl MRS  : 28 Agustus 2022
Tgl pemeriksaan: 28 Agustus 2022
No. RM : 351905
Anamnesis
Keluhan utama:
Nyeri ulu hati disertai mual dan muntah.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri ulu hati disertai mual dan muntah tiap makan dan minum sejak
3 hari yang lalu. Pasien juga mengeluhkan lemas badan. Penurunan nafsu makan disangkal. Muntah lebih
dari 7x sejak tadi pagi. Muntah berisi cairan dan sisa makanan warna kuning sebanyak kurang lebih 1 gelas
aqua. Demam (-), BAK dan BAB lancar. Kencing berwarna seperti teh sejak 3 hari yang lalu.
 Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat hipertensi : (-)

Riwayat DM : (-)
Riwayat penyakit jantung : (-)
Riwayat penyakit ginjal : (-)
Alergi : (-)
Gastritis : (+)
Anamnesis
Riwayat penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga pasien yang menderita kelainan yang sama

Riwayat Pengobatan
Pasien tidak mengkonsumsi obat sebelumnya

Riwayat Sosio-Ekonomi
Pasien seorang kepala keluarga. Saat ini tidak bekerja.
Anamnesis Sistem
Kepala:
Jejas(-), leher kaku(-), pusing (-)
Mata:
Anemis(-) ikterik (-)
Leher:
Benjolan di leher (-)

Mulut: Sistem Kardiovaskuler:

Perdarahan gusi (-) Jantung berdebar (-), nyeri dada menjalar (-), sesak
Ketika beraktivitas ringan (-)
Sistem Respirasi:
Batuk berdahak (-) Sistem Gastrointestinal:
muntah (+), melena (-), nyeri tekan (+), nafsu
makan menurun (+)

Sistem Muskuloskeletal:
Sistem Integumentum: nyeri otot (-), nyeri sendi (-), akral hangat (+),
Kemerahan (-), gatal (-)
Pemeriksaan Fisik

Status Generalis Tanda-Tanda Vital

KU : Lemah TD : 95/61 mmHg

Kes : CM HR : 60 x/menit
GCS : 4-5-6 RR : 24 x/menit
Tax : 36,9 oC
SpO2 : 97 % RA
 Pemeriksaan Fisik  Sistem Respirasi
 Inspeksi : Simetris +/+, Retraksi -/-
 Palpasi : Fremitus simetris kanan kiri
 Sistem Kardiovaskular  Perkusi : Sonor
 Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak  Auskultasi : Suara pernafasan :
 Palpasi : Ictus cordis tidak tampak Vesikuler - - Ronkhi --
 Perkusi : Batas kanan jantung -- --
• Atas : ICS II PSL -- --
Dextra
• Bawah : ICS IV PSL Wheezing --
Dextra --
Batas kiri jantung --
• Atas : ICS II PSL
Sinistra  Abdomen : BU (+), soefl, nyeri tekan
• Bawah : ICS V MCL (+)
Sinistra  Ekstremitas Atas : AH +/+, Edema -/-
 Auskultasi : S1 (N), S2 (N), S3 (-), S4 (-),  Ekstremitas Bawah : AH +/+, Edema -/-
 Leher : JVP (5+2)
Perbesaran KGB (-)
Pemeriksaan Penunjang Jenis Pemeriksaan

Hematologi Lengkap
Hasil Pemeriksaan Nilai Normal

Pemeriksaan hematologi (24 agustus 2022)

Hemoglobin 14,5 12.0-16.0

Laju Endap Darah - 0-25

Leukosit 4,4 L 4.4-11.0

Eosinofil 13 H 0-3

Basofil 0 0-1

Stab 0

Faal Ginjal Segmen 37

Limfosit 36 24-44
Kreatinin Serum 1,4 H 0.5-1.1
Monosit 14 H 3-4
BUN 22 H 6-20
Hematokrit 40.1 L 36.0-46.0

Trombosit 231 150-450

GDS Faal Hati

IGD 189 SGOT 94 H 10-31

SGPT 54 H 9-36

Albumin - 3.4-4.8

Elektrolit

Natrium 115,0 LL 135-155

Kalium 5,98 H 3.5-5.0

Klorida 90,3 90-110

Ro Thorax
1. Cor besar dan dan bentuk normal
2. Pulmo tak tampak infiltrate
3. Sinus costophrenicus kanan kiri tajam
4. Hemidiagphrama kanan kiri normal
5. Tulang dan soft tissue tampak baik

Kesan: cor dan pulmo tak tampak kelainan

EKG

1. Irama: sinus regular

2. Frekuensi: 72x/menit
3. Axis: Normoaxis
4. Kelainan ruang jantung: tidak ditemukan adanya kelainan ruang jantung
5. Koroner: tidak ditemukan kelainan koroner
6. Kesimpulan: sinus regular HR 110x/menit, normoaxis, tidak ditemukan kelainan ruang jantung dan
koroner
Diagnosis
1. Colic Abdomen
2. Dehidrasi ec vomitting
3. Imbalance Elektrolit
4. Hepatitis B
5. Hiponatremia
6. Hiperkalemia
Terapi:
 Farmokologi
1. Inf. NaCl 0,9 % 14 tpm
2. Inj Pantoprazole 2x1
3. Inj Ondansentron 3x8 mg
4. Drip Cernevit Cernevit 1x1
5. Drip Neurosanbe 2x1
6. p/o Curcuma 3x1
7. p/o Sucralfat 3xCI
Terapi:
 Planning Monitoring
1. Obs. vital sign
2. Obs. Keluhan

 Planning diagnostic
1. DL
2. LFT
3. Serologi (HbEAg, AntiHbE, HbVDNA)
4. Urinalisis (Bilirubin)
5. USG Abdomen
Terima Kasih
CREDITS: This presentation template was created by Slidesgo,
including icons by Flaticon, and infographics & images by Freepik
and illustrations